2.2 Плацентарные факторы

Основным механизмом плацентарного транспорта является пассивная диффузия. Транспорт пропорционален градиенту концентраций препарата по обе стороны плаценты (плазменная концентрация мать/плод), а также площади поверхности маточного сосуди­стого русла. Площадь обмена в человеческой плаценте 1,8 м², при гипертензии или от­слойке плаценты может уменьшаться. Толщина плаценты (в норме 3,5 см) имеет обрат­ную связь с плацентарной диффузией (т.е., увеличение толщины уменьшает диффузию). Толщина может изменяться при различных состояниях матери, например, при гипертен­зии, при сахарном диабете.

Наконец, лекарства сами по себе обладают физико-химическими свойствами, влияю­щими на плацентарный транспорт. Короче говоря, трансплацентарный транспорт увели­чивается, когда используются несвязанные с белками, липофильные и неионизирован­ные лекарства с низким молекулярным весом.

2.3 Факторы плода

Потребление препаратов плодом зависит от их растворимости и концентрации в кро­ви плода. Ацидоз плода увеличивает фракцию ионизированных, гидрофильных препара­тов, что приводит к накоплению лекарств в крови. Регионарное распределение препара­тов зависит от особенностей кровотока в каждом отделе сосудистого русла плода. В норме наибольшая часть циркулирующих лекарств попадает в наиболее кровоснабжае-мые органы (мозг, печень, сердце). При ацидозе и гипоксии перераспределение крово­снабжения увеличивает потребление препаратов в тканях мозга и сердца и может привести к их накоплению. У плода и новорожденного работа печени и почек еще не полно­стью эффективна, что объясняет увеличение при рождении времени полувыведения не­которых препаратов (например, петидина). Препараты, введенные матери во время ро­дов, могут обладать продолжительным периодом действия у новорожденного. Катаболизм у недоношенного новорожденного или у плода во время гипоксии развит слабо.

3. Анестезиологические препараты и трансплацентарный транспорт

3.1 Внутривенные препараты

Тиопентал натрия легко проходит через плацентарный барьер и быстро попадает в систему кровообращения плода. После внутривенного введения матери пиковая плаз­менная концентрация в пупочной вене достигается через 1 минуту, а в пупочной артерии - через 3 минуты. Благодаря такому быстрому переходу через плацентарный барьер от­ношение пупочная вена/материнская вена близко к единице. Доза тиопентала натрия бо­лее 4 мг/кг может вызвать угнетение плода и снизить оценку по шкале Апгар. Pickering et al. в опытах на овцах показали, что большие дозы тиопентала натрия (6 мг/кг и 10 мг/кг) уменьшают мозговой кровоток плода на 20-40%, снижают сердечный выброс и вызывают гипоксию. Во время интубации беременных (обычно при легкой анестезии и без опиоидов) повышенное артериальное давление, выброс катехоламинов, повышенное сосуди­стое сопротивление уменьшают маточно-плацентарный кровоток.

Большинство исследований здоровых новорожденных не нашли значительных разли­чий в оценке по Апгар между родившимися на фоне общей и регионарной анестезии, особенно если период от индукции до родов был коротким. Однако, в более тонких тес­тах в первые 24-48 часов могут обнаруживаться нарушения.

Пропофол также легко проходит через плацентарный барьер с отношением пупочная вена/материнская вена от 0,7 (однократное введение) до 0,75 (постоянная инфузия). По­сле введения индукционной дозы 2 мг/кг беременной овце маточно-плацентарный кро­воток не изменяется. При использовании у беременных доз больше 2-2,5 мг/кг транс­плацентарный транспорт увеличивается, снижая оценку по Апгар и нарушая выполнение поведенческих тестов. Однако подобные изменения функций мозга новорожденного воз­вращаются к норме в течение одного часа. Во время исследования внутривенной ане­стезии пропофолом при использовании относительно низких доз (индукции 2,5 мг/кг, поддержание 5 мг/кг) оценка новорожденного была нормальной. Большие же дозы (9 мг/кг/час) вызывали ограниченные, но выраженные изменения.

У беременных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы более благоприятным является этомидат. Он обладает низким молекулярным весом, имеет невысокую связь с белками (70%), достаточно свободно пересекает плаценту (пупочная вена/материнская вена =0,5). Мы не нашли ни одного исследования влияния этомидата на маточный крово­ток. По данным нескольких исследований оценка по шкале Апгар не изменялась.