163061, Архангельск, пр. Троицкий, 51, каб.330.

Телефоны для справок (8182) 20-61 -90, 64-03-42

E-mail: pub@asma.ru

Одиночные или множественные подергивания?

Г. Фанелли, А. Альбертин (Милан, Италия)

Для операций, ограниченных конечностями, для анестезии часто выбирается блока­да периферических нервов. При правильном выполнении осложнения и противопоказа­ния крайне редки, а послеоперационная анальгезия великолепна. Такие блокады могут выполняться у больных в любом возрасте, особенно полезны у больных с системными заболеваниями, когда общая анестезия представляет больший риск.

Для сравнения препаратов, применяемых для периферических блокад, используют показатели начала действия, эффективности и продолжительности блокады. Эти факто­ры находятся в значительной зависимости от концентрации и объема вводимого анесте­тика (1, 2), дополняемых препаратов (3, 4), метода локализации нерва и введения ане­стетика. Объем местного анестетика, введенного около периферического нерва, являет­ся решающим фактором успешности и предсказуемости блокады. Если нерв удается на­дежно заблокировать меньшим количеством местного анестетика, это увеличивает безо­пасность анестезии (3). Блокада периферических нервов обычно выполняется с помо­щью электронейростимулятора для получения подергивания мышц. Частота импульсов устанавливается на уровне 2 Гц, а сила тока - 1 мА, которую постепенно уменьшают до 0,5 мА при возникновении мышечных подергиваний. Если при введении местного ане­стетика мышечные подергивания на фоне тока 0,5 мА прекращаются (тест Раджа), поло­жение иглы считается адекватным и вводится оставшаяся часть анестетика.

Таблица 1. Периферическая блокада верхней конечности с использованием методики мно­жественных введений

Вмешательство	Доступ	Подергивания мА		Местный анестетик
Плечо Рука Локоть	Межлестничный Надключичный Надключичный	Отведение плеча Сгибание-разгибание руки	0,5-1	Мепивакаин 1-2% 15-20 мл Ропивакаин 0,75% 15-20 мл
Рука Локоть Запястье Кисть	Подключичный	Сгибание-разгибание руки Сгибание-разгибание запя­стья Сгибание-разгибание паль­цев	0,5-1	Мепивакаин 1-2% 15-20 мл Ропивакаин 0,75% 15-20 мл
Локоть Предплечье Запястье Кисть	Подмышечный	Сгибание-разгибание руки Сгибание-разгибание запя­стья Сгибание-разгибание паль­цев	0,5-1	Мепивакаин 1-2% 15-20 мл Ропивакаин 0,75% 15-20 мл
Вывих плеча Перелом плече­вой кости	Межлестничный	Отведение плеча Сгибание-разгибание руки	0,5-1	Лидокаин 1-2% 10 мл
Перелом костей предплечья, за­пястья, кисти	Подключичный	Подмышечные Сгибание-разгибание руки Сгибание-разгибание запя­стья Сгибание-разгибание паль­цев	0,5-1	Лидокаин 1-2% 10-15 мл

Какой метод лучший для блокады нервов?

Блокада может быть выполнена однократной инъекцией или многократным введе­нием (5). В последнем случае при каждом введении и изменении направления стимуля-ционной иглы должно быть получено подергивание. При этой методике адекватный блок нерва можно получить меньшим объемом местного анестетика без системного токсиче­ского эффекта с минимальной вероятностью повреждения нерва (6). Обычно от момента инъекции требуется 20-40 минут до развития необходимого уровня аналгезии (7), однако эта задержка сравнима при различных вариантах местной анестезии. При использова­нии метода однократного введения чаще наблюдается неполный блок (8,9), медленнее развивается аналгезия, и в этом случае чаще возникает необходимость в дополнитель­ных поддерживающих блокадах. Время выполнения и ожидания развития блока задержи­вает начало операции. Более того, при использовании методики однократного введения значительно увеличивается общая доза местного анестетика, а также риск повреждения нерва и сосудов.

Рука

Для успешного выполнения блокады нервов руки необходимо точное знание анато­мии ее иннервации от начала до окончаний. Детальное знание анатомии позволяет ане­стезиологу выбрать наиболее подходящую методику, локализуя нервы по специфическим подергиваниям во время их стимуляции: мышечно-кожный - сгибание руки; лучевой -разгибание и супинация руки и пальцев; срединный - сгибание, пронация запястья, 2 и 3 пальцев; локтевой - сгибание 4 и 5 пальцев, приведение большого пальца.

**• Таблица 2. Периферическая блокада методом множественных сокращений при операци­ях на нижней конечности.

Вмешательство	Доступ	Подергивания мА		Местный анестетик
Колено/нога Лодыжка/стопа	1+2 1 бедренный 2 седалищный	1 медиальная головка промежуточная головка латеральная головка четырех­главой мышцы бедра 2 сгибание-разгибание стопы Сокращение задней группы мышц бедра	0,5-1	Мепивакаин 1,5-2% 25 мл Ропивакаин 0,75% 25 мл
Перелом диафиза бедра	Бедренный	медиальная головка, промежу- точная головка, латеральная го­ловка четырехглавой мышцы бедра	0,5-1	Лидокаин 1-2% 15-20 мл Мепивакаин 15-20 мл
Перелом боль-шеберцовой и малоберцовой костей	Седалищный переднебоковой доступ	Сгибание-разгибание стопы Сокращение задней группы мышц бедра	0,5-1	Лидокаин 1-2% 15-20 мл Мепивакаин 1-2% 15-20 мл
Перелом лодыж­ки/стопы	Седалищный передний дос­туп	Сгибание-разгибание стопы Сокращение задней группы мышц бедра	0,5-1	Лидокаин 1-2%15-20 мл Мепивакаин 15-20 мл

Важно знать побочные эффекты и осложнения этих блоков, клиническое использо­вание местных анестетиков. При проведении методики множественных введений необ­ходимо седатировать больного.

Нижние конечности

Проводниковая блокада нижних конечностей не стала столь популярной, как на верхних, где центральная нейроаксилярная блокада является наиболее безопасной и эффективной. В противоположность плечевому сплетению иннервация нижних конечно­стей не имеет подобной скученности. Здесь блоки труднее для выполнения, требуют больше опыта. Однако, эти блокады дают важные преимущества: селективная анестезия, неполная симпатэктомия конечности, продленная анестезия (особенно с длительно дей­ствующими препаратами), обеспечивающая прекрасное послеоперационное обезболи­вание. Комбинация нервных блоков на ногах может привести к введению дозы местного анестетика, .близкой к токсической. С помощью локализации нерва по специфическим подергиваниям количество анестетика можно значительно уменьшить. Это сокращения следующих мышц: при стимуляции бедренного нерва - сокращение медиальной, лате­ральной и промежуточной головок четырехглавой мышцы бедра, при стимуляции седа­лищного нерва - сгибание-разгибание стопы, сокращение задней группы мышц бедра (табл. 2).

Мы сравнивали начало возникновения и эффективность блока бедренного нерва и межлестничной блокады плечевого сплетения, выполненные с помощью одной или мно­жества инъекций 0,75% ропивакаина. Мы обнаружили, что этот анестетик обладает таким же быстрым началом действия, как и короткодействующие, и в то же время успешная анестезия достигалась при меньшем объеме (10). Периферическая блокада множествен­ными инъекциями требовала меньше времени для достижения хирургической стадии по _Vt₄ сравнению с однократным введением, и качество ее было выше. Мы также выяснили, что блокада зависит от градиента между местом введения и нервом и скоростью всасывания из места введения.

Несмотря на описанные преимущества метода множественных инъекций сохраняет­ся высокий риск повреждения нерва или интраневрального введения. Впрочем, нет со­общений о большом количестве подобных осложнений при использовании такой техники (11). Встречаемость неврологических осложнений после периферических блокад состав­ляет от 0,5 до 4,8 на 10000.

Литература

1. Vester-Andresen T, Christiansen С, Sorensen M, Eriksen С. Perivascular axillary block I: blockade after 40 ml of 1% mepivacaine with adrenaline. Acta Anaesthesiol Scand 1982; 26:519-23.

2. Vester-Andresen T, Husum B, Lindeburg T, et al. Perivascular axillary block IV: blockade after 40, 50, 60 ml of mepivacaine 1 % with adrenaline. Ada Anaesthesiol Scand 1984; 28: 99-105.

3. Capogna G, Celleno D, Laudano D, Giunta F. Alkalinization of local anesthetics: which block, which local anesthetic?. Reg Anesth 1995; 20:369-77

4. Koscielniak-Nielsen ZJ, Stens-Pedersen HL, Lippert FK. Readiness for surgery after axillary block: single or multiple injection techniques. EurJAnaesth 1997; 14:164-71

5. Fanel/i G. Peripheral nerve block with electric neurostimu/ation. Minerva Anesthesiol 1992; 58:1025-6

6. Scott DB. Axillary brachial plexus block. In: Techniques of Regional Anaesthesia. Ed, Scott DB. Switzerland: Mediglobe SA, 1989:102-104

7. Baranowski AP, Pither CE. A comparison of three methods of axillary brachial plexus anaesthesia. Anaesthesia 1990; 45: 362-365

8. Bussac JJ, Akaga R, Lena P, Legre R, Francois G. Block du plexus brachial par voie axil/aire: injections unique ou multiple? Ann Fr Anesth Reanim 1991; 10(Suppl):R53

9. Casati A, Borghi B, Fane/// G, et al. Ropivacaine or 2% mepivacaine for lower limb peripheral nerve blocks. Anesthesiology 1990; 90:1047-53

10. Fanelli G, Casati A, Garancini P, Torri G. Nerve stimulator and multiple injections technique for upper and lower limb blockade: failure rate, patient acceptance, and neurologic complications. Anesth Analg 1999; 88:847-52

АМБУЛАТОРНАЯ АНЕСТЕЗИЯ: НОВЫЕ ПРЕПАРАТЫ И МЕТОДЫ

Пол Ф. Уайт (Даллас, Техас, США)

Среди производимых в Европе оперативных вмешательств все большее число выпол­няется в амбулаторных условиях. К началу нового тысячелетия число подобных операций может достигнуть 70%. Амбулаторная хирургия создает преимущества для пациентов, организаторов здравоохранения, налогоплательщиков и даже стационаров [1]. Выгодной стороной для пациентов является возможность раннего возвращения домой в семейное окружение, снижение риска госпитальной инфекции и послеоперационных осложнений. В сравнении с традиционным стационарным лечением амбулаторная хирургия сопряжена с меньшим объемом лабораторных исследований перед операцией и снижением по­требности в назначении лекарственных средств после вмешательства. Амбулаторное ле­чение не зависит от наличия в стационаре свободных мест, что позволяет больному быть более свободным в выборе времени операции. Операционные и палаты пробуждения используются с большей эффективностью, что по сравнению с подобными условиями в стационаре снижает затраты пациентов на лечение. Таким образом, в настоящее время выполнение многих диагностических и лечебных процедур не требует госпитализации, поэтому убедить страховые компании и учреждения здравоохранения в том, что некото­рым пациентам с целью подготовки к операции уже накануне операции нужно быть в стационаре, бывает не просто.

Подготовка пациента

Вплоть до двух часов до операции можно без опасений принимать самые разные чис­тые жидкости, что не сопровождается ростом объема остаточного желудочного содер­жимого. Пероральный прием жидкости может разбавлять секрет желудка, способство­вать его опорожнению, уменьшая, таким образом, количество содержимого. Ограничение возможности пить перед операцией является неприятным для пациентов, в свою оче­редь, разрешение перорального приема жидкости снижает тревожность, уменьшает чув­ство голода и жажды [2]. Пациентам с запланированным на следующий день амбулатор­ным вмешательством можно разрешить пить утром кофе, чай или сок. Подобная тактика позволяет избежать излишнего беспокойства и ухудшения самочувствия больного, обу­словленных привыканием к кофеину или развитием гипогликемии голодания. Активная гидратация пациента позволяет избежать сонливости, головокружения и жажды перед операцией, а после амбулаторного вмешательства снижает частоту развития общей сла­бости и тошноты [3].

Все проходящие амбулаторное лечение пациенты должны быть предупреждены о не­обходимости приема с небольшим количеством воды прописанных им пероральных ле­карственных препаратов за час до назначенной процедуры. Назначение у пациентов группы повышенного риска легочной аспирации (например, патологическое ожирение, сахарный диабет) перед операцией Н2-антагонистов и метоклопрамида может снизить объем остаточного желудочного содержимого и его кислотность. В преддверии пред­стоящей операции большинство больных будут испытывать определенную тревогу. Кро­ме того, среди пациентов, которым выполняются элективные хирургические вмешатель­ства, весьма распространено сохранение сознания во время общей анестезии. Несмотря на широкое применение премедикации в стационарах, пациентам амбулаторных учреж­дений часто отказывают в назначении анксиолитиков, что обусловлено ошибочным мне­нием о способности седативных средств задерживать выписку пациента. При использо­вании короткодействующих бензодиазепинов и симпатолитических препаратов (например Р-блокаторов или (Х2-агонистов) даже при кратковременных процедурах мож­но обеспечить надежную предоперационную седацию, амнезию и анксиолизис без кли­нически значимого увеличения времени полного пробуждения. В клинической практике исход малых амбулаторных вмешательств может быть улучшен использованием мидазо-лама (1-3 мг в/в) или диазепама (в виде эмульсии - 2,5-7,5 мг в/в) [4].

Применение методов местной, региональной и общей анестезии

В амбулаторной практике могут использоваться самые различные методы местной, региональной и общей анестезии. Выбор'техники анестезии зависит от предпочтений хирурга и пациента. В качестве дополнения к методам, основанным на использовании местных анестетиков, все шире применяется внутривенная седация. Данная комбинация лежит в основе так называемой мониторной контролированной анестезии (МКА) [5]. В то же время при многих вмешательствах методом выбора как для медицинского персонала, так и для пациента остается общая анестезия. Хотя проведение центральных нейроакси-альных блокад (спинальная и эпидуральная анестезия) в связи с остаточным симпатиче­ским блоком может задерживать выписку пациента, блокада периферических нервов ус­коряет восстановление после вмешательства. В связи с этим все большее число процедур выполняются в условиях блокады периферических нервных стволов на фоне внутривенной седации. Современные анестетики, анальгетики, седативные препараты и мышечные релаксанты отличаются быстрым началом действия, коротким и предсказуе­мым по длительности эффектом, отсутствием аккумуляции и минимальным числом по­бочных эффектов. Их введение в амбулаторную практику сделало короткие хирургиче­ские вмешательства более приятными и безопасными для пациентов, а в будущем, по-видимому, позволит выполнять более сложные и длительные вмешательства. Использо­вание новейших препаратов (например, десфлюран, ремифентанил, рапакурониум) и ме­тодов мониторинга (ЭЭГ-биспектральный анализ) облегчает «быстрое ведение» («fast-tracking») пациентов после амбулаторных вмешательств, то есть позволяет выписывать больных, минуя блок посленаркозного наблюдения [6, 7].

У взрослых и детей старшего возраста для индукции в анестезию используются внут­ривенные гипнотики. Пропофол является препаратом выбора амбулаторной анестезии. Применение препарата обеспечивает быстрое пробуждение (вследствие быстрого пере­распределения и короткого времени полувыведения) и минимальную частоту развития послеоперационных побочных эффектов. Пробуждение после анестезии пропофолом не­редко сопровождается некоторой эйфорией и редко сопровождается развитием после­операционной тошноты и рвоты, в частности, при использовании гипнотика в комбина­ции с ремифентанилом - опиоидным анальгетиком ультракороткого действия [8, 9]. Комбинированное использование пропофола и низких доз кетамина становится все бо­лее популярным методом анестезии в амбулаторной пластической хирургии.

Несмотря на огромный интерес к внутривенной анестезии, ингаляционные анестетики продолжают оставаться наиболее популярными препаратами для поддержания общей анестезии. Современные галогенизированные углеводородные производные (например, севофлюран, десфлюран) имеют значительно более низкий коэффициент кровь: газ и обеспечивают быстрое наступление и окончание клинического наркотического эффекта. Возможность точного титрования анестетика обуславливает более высокую гемодинамическую стабильность. Среди прочих ингаляционных агентов десфлюран обладает самым низким коэффициентом растворимости кровь: газ и обеспечивает наиболее быстрое пробуждение, что делает его популярным анестетиком для поддержания анестезии. По сравнению с галотаном и изофлюраном, поддержание анестезии севофлюраном харак­теризуется более коротким временем пробуждения и реже приводит к послеоперацион­ным побочным эффектам. Кроме того, в связи с отсутствием раздражающего действия на дыхательные пути севофлюран может использоваться для вводной анестезии как во взрослой, так и в педиатрической практике, т.е является альтернативой пропофолу. Хотя поддержание анестезии путем длительной внутривенной инфузии пропофола остается эталонным методом улучшения «качества пробуждения» после общей анестезии (напри­мер, снижение частоты послеоперационной тошноты и рвоты), было подтверждено, что применение и севофлюрана и десфлюрана также способно обеспечить быстрое пробуж­дение и возможность ранней выписки пациента. Комбинация современных летучих ане­стетиков и постоянной инфузии низких доз ремифентанила (0,04-0,08 мкг/кг/мин) обес­печивает чрезвычайно быстрое посленаркозное пробуждение и облегчает «быстрое ведение» пациента [9, 10]. Среди прочих доступных опиоидных анальгетиков, новые пре­параты данной группы отличаются более мощным, быстрым и коротким действием, и благодаря этому обладают рядом преимуществ для амбулаторной анестезии.

Мышечные релаксанты являются неотъемлемой частью «сбалансированной» анесте­зии. Их применение облегчает выполнение лапароскопических вмешательств. Использо­вание короткодействующих недеполяризующих миорелаксантов мивакуриума и рапаку-рониума снижает потребность в препаратах для декураризации даже при коротких амбулаторных вмешательствах. Отказ от применения после операции неостигмина и гли-копирролата уменьшает риск возникновения нежелательных побочных эффектов. Введе­ние быстродействующих недеполяризующих релаксантов обеспечивает условия для вы­полнения интубации трахеи, позволяет сделать спонтанное пробуждение более управляемым и не сопровождается миалгией, возникающей после использования сукци-нилхолина. Несмотря на частое применение при коротких поверхностных вмешательствах лицевых масок и воздуховодов, интубация трахеи обеспечивает снижение риска ослож­нений со стороны дыхательных путей и остается популярным методом в хирургии «одно­го дня». При вмешательствах, где ранее применили бы ротоглоточный воздуховод или интубацию, в наше время все шире используют такие новые приспособления, как ларингеальная маска (LMA) и ротоглоточный воздуховод с манжетой (COPD) [11]. Данные ме­тоды обеспечивают сравнимое по неинвазивности с лицевой маской и обычным воздухо­водом поддержание проходимости дыхательных путей. По сравнению с интубацией трахеи значительно ниже потребность в анестетиках, реже неприятные ощущения в гор­ле, менее выражена гемодинамическая реакция при индукции и пробуждении. Для вве­дения ларингеальной маски или ротоглоточного воздуховода не требуется применение миорелаксантов и, соответственно, препаратов для декураризации. Благодаря вышепе­речисленным преимуществам «минимально-инвазивные» методы защиты дыхательных путей облегчают тактику «быстрого ведения» и ускоряют выписку пациента.

Возможности амбулаторной анестезии могут еще более возрастать при использова­нии методов мониторной контролированной анестезии (МКА), представленных комбина­цией инфильтрационной техники или периферической блокады нерва и общей анестезии или внутривенной анальгезии-седации. Применение МКА позволяет избежать распро­страненных побочных эффектов общей анестезии, снижает потребность в уходе за паци­ентом после операции и обеспечивает в раннем послеоперационном периоде остаточ­ную анальгезию. Методики периферической блокады нервов оказываются чрезвычайно полезными при выполнении вмешательств в области верхних или нижних конечностей, а также локальных (поверхностных) процедурах. Условия выполнения вмешательства близ­ки к таковым при общей анестезии, проводимой на фоне центральной нейроаксиальной блокады. В то же время использование комбинации проводниковой анестезии и внутри­венной седации обеспечивает более быстрое восстановление пациента после операции [12, 13]. В целом, спинальная анестезия в связи с простотой метода, более низкой стои­мостью и меньшей потребностью в использовании дополнительных препаратов предпоч­тительнее эпидуральной. Несмотря на связанную большей частью с проведением ане­стезии у молодых пациентов, где чаще встречается развитие постпункционных головных болей, использование тонких игл типа pencil-point («карандашная» заточка) снижает риск данного осложнения метода. К факторам, ограничивающим более широкое распростра­нение центральных нейроаксиальных блокад, относятся вторичные эффекты, включаю­щие задержку восстановления способности к ходьбе, постуральную гипотензию и вре­менное нарушение физиологических отправлений. Комбинация при субарахноидальном введении низких доз местных анестетиков и опиоидов (например, лидокаин - 25 мг и фентанил - 25 мкг или суфентанил - 5 мкг) способствует более быстрому восстановле­нию [14].

При условии обеспечения путем ведения дополнительных препаратов адекватной се­дации, амнезии и анксиолизиса многие из амбулаторных хирургических пациентов нахо­дят местное обезболивание весьма приемлемой альтернативой как общей, так и регио­нальной анестезии [4, 5]. Используя быстро- и короткодействующие седативно-анксиолитические препараты, можно добиться комфортного состояния пациента во вре­мя вмешательства. Использование комбинации мидазолама (2 мг в/в) и пропофола (25-75 мкг/кг/мин) вызывает улучшение качества седации, амнезии и анксиолизиса во время вмешательств, выполняемых в условиях местной анестезии, а кроме того не приводит к увеличению времени восстановления после операции [15]. Применение постоянной ин-фузии малых доз пропофола позволяет легко и быстро титровать эффект препарата как у взрослых, так и у детей, обеспечивает удовлетворительную седацию, быстрое восста­новление и раннюю выписку домой. Ценным дополнением к мониторной седации мида-золамом и пропофолом является ремифентанил - быстро и короткодействующий, мета-болизируемый при участии эстераз опиоидный анальгетик. Препарат может использоваться в болюсной дозе 0,25 мкг/кг и/или постоянной инфузии со скоростью 0,05-0,1 мкг/кг/мин. Некоторые пациенты нуждаются в применении высоких доз мидазо­лама (6-12 мг), что может привести к развитию вторичной депрессии ЦНС. В подобных случаях возможно внутривенное введение флумазенила (антагонист бензодиазепиновых рецепторов) в дозе 0,25-1,0 мг с целью реверсии остаточной седации, амнезии и уско­рения восстановления после окончания седации.

Концепция «быстрого ведения» пациента

Амбулаторная анестезия должна быстро и безопасно создавать удовлетворяющие вы­полнению запланированного вмешательства условия, обеспечивать быстрое и предска­зуемое восстановление пациента на фоне минимальных побочных эффектов. Точное до­зирование короткодействующих препаратов позволяет по окончанию операции осуществить перевод пациента за пределы операционной - в менее занятую палату вос­становления (палата II уровня), что для лечебного учреждения носит потенциальный эко­номический эффект. В основе принципа «быстрого ведения» пациента в амбулаторной хирургии как раз и лежит отказ от перевода в палату пробуждения I уровня (т. е. блок посленаркозного наблюдения) [17]. В связи с более быстрым восстановлением меньшее число пациентов в раннем послеоперационном периоде находятся в состоянии глубокой седации. Длительность периода риска обструкции дыхательных путей и гемодинамических нарушений уменьшается, что соответственно снижает потребность в интенсивном наблюдении и уходе за больным. Соблюдение критериев «быстрого ведения» больных может позволить учреждению сократить штат среднего и младшего медицинского пер­сонала в палатах пробуждения [17]. В то время как применение быстро- и короткодейст­вующих анестетиков облегчило процесс раннего восстановления, профилактическое ис­пользование неопиоидных анальгетиков (например, местные анестетики, НСПВП, ацетаминофен) и противорвотных средств (например, дроперидол, метоклопрамид, анта­гонисты 5НТз-рецепторов, дексаметазон) снижает частоту нежелательных послеопераци­онных эффектов и способствуют гладкому течению раннего и позднего восстановитель­ного периода. Использование вышеприведенных более дорогостоящих средств является экономически оправданным только при подтверждении их способности улучшать течение восстановительного периода и облегчать уход за больным [18]. Экономическая целесо­образность использования какого-либо из разнообразных лекарственных препаратов становится очевидной только при выгодности для системы амбулаторной помощи в це­лом, что выражается в использовании ресурсов (включая персонал, рабочие площади и время, расходные материалы и капиталовложения) [19].

Устранение послеоперационной боли и рвоты

Эффективное устранение послеоперационного болевого синдрома, тошноты и рвоты может иметь определенные различия у пациентов стационаров и в амбулаторных усло­виях. Наиболее экономически выгодной для рутинной профилактики схемой является комбинация низкой дозы дроперидола (0,625 мг) и дексаметазона (4 мг) [20]. У пациен­тов высокой группы риска положительный эффект может иметь дополнительное назначе­ние 5НТ₃-антагонистов. Наилучшим образом в амбулаторной практике себя зарекомендовал мультимодальный (или «сбалансированный») подход к послеоперационной анесте­зии [21, 23]. Необходимо еще до выписки пациента купировать боль, применяя перо-ральные анальгетики (например, ибупрофен, ацетаминофен с кодеином и т.д.). Хотя для купирования умеренной и тяжелой боли находят широкое применение мощные и быст­родействующие опиоидные анальгетики, препараты данной группы способны усиливать явления послеоперационной тошноты и рвоты и тем самым задерживать выписку паци­ента [24, 25]. Применение сильнодействующих НСПВП (диклофенак, кеторолак) снижает потребность в опиоидных анальгетиках и способствует более ранней выписке больных [26]. Более дешевые НСПВП (ибупрофен, напроксен) близки по силе эффекта с выше­приведенными препаратами данной группы. В случае, если выполненное оперативное вмешательство сопряжено с высоким риском кровотечения (тонзиллэктомия, пластиче­ская хирургия), определенные преимущества получают недавно предложенные селектив­ные антагонисты циклооксигеназы II типа (ЦОГ II) (например, парекоксиб). Тем не менее, наиболее экономически целесообразным на данный момент остается применение соот­ветствующих доз (40-60 мг/кг) ацетаминофена [28].

Методика местной анестезии, применяемая в чистом виде во время операции или в качестве дополнения к общей анестезии, может обеспечить дополнительную анальгезию во время раннего послеоперационного периода. Простая инфильтрация или нанесение препарата в рану повышает уровень анальгезии после операций в области нижнего эта­жа брюшной полости, конечностей и даже лапароскопических вмешательств. Возникаю­щая после лапароскопических процедур боль может быть ослаблена проведением мест­ной анестезии в области введения инструментария и проведения вмешательства. Распространенная после лапароскопических операций боль в плече может быть эффек­тивно купирована поддиафрагмальной инстилляцией раствора местного анестетика. Внутрисуставное введение 30 мл 0,5% раствора бупивакаина после артроскопических вмешательств на коленном суставе снижает потребность в опиоидах, а также ускоряет перевод на амбулаторное лечение и выписку. Добавляя к вводимому интраартикулярно анестетику морфин (1-2 мг), кеторолак (15-30 мг) или даже клофелин (0,1-0,2 мг) можно достичь еще более качественного устранения болевого синдрома. Для дальнейшего уве­личения числа выполнимых в амбулаторных условиях хирургических вмешательств по­требуется обеспечить эффективное послеоперационное обезболивание после выписки пациентов (например, применение подкожной анальгезии, контролируемой пациентом, или чрескожного электрофореза).

Заключение

С ростом популярности малоинвазивных методов вмешательств амбулаторная хирур­гия занимает все более прочные позиции. Широкое распространение амбулаторной хи­рургической службы в Европе будет зависеть от политики местных органов здравоохра­нения, уровня развития вспомогательных служб медицинской помощи на дому и экономических соображений. Большая часть введенных за последнее время в клиниче­скую практику лекарств по своим качествам идеально соответствуют требованиям амбу­латорной практики. Новые средства для анестезии (например, десфлюран, севофлюран, ремифентанил, рапакуроний, антагонисты ЦОГ-2) и средства мониторинга (биспектраль-ный анализ ЭЭГ) облегчают проведение в жизнь концепции «быстрого ведения» пациен­тов [30, 31]. Нефармакологические методы (чрескожная электростимуляция нерва, аку­пунктура) также могут оказать определенную помощь в предупреждении послеоперационной боли и тошноты [32, 33]. При изучении препаратов и методов амбу­латорной анестезии нужно учитывать не только их субъективные преимущества для па­циентов, но и экономическую целесообразность нововведений [34]. Более высокая стоимость новых методов лечения должна быть сопоставлена с экономическими пре­имуществами ранней выписки, уменьшением потребности в дополнительном назначении лекарственных препаратов, более комфортными условиями для пациентов и возможно­стью раннего восстановления трудоспособности. В то же время все практикующие спе­циалисты должны обеспечивать проведение высококачественного анестезиологического пособия в условиях широкого спектра амбулаторной хирургической помощи [35].

Литература

1. White PF: Ambulatory Anaesthesia and Surgery - Past, present and future. In: Ambulatory Anesthesia and Surgery (PF White, Editor), W.B. Sounders Co., London, 1997, pp 1-34.

2. Hutchinson A, Maltby JR, Reid CRG: Gastric fluid volume and pH in elective inpatients. Part I: Coffee or orange juice versus overnight fast. CanJAnaesth 1988; 35:12-15.

3. Yogendran S, Asokumar B, Chung F: A prospective randomized double-blind study of the effect of intravenous fluid therapy on adverse outcomes after outpatient surgery. Anesth Analg 1995; 80:682-6.

4. Van Vlymen JM, Sa Rego MM, White PF: Benzodiazepine premedication: Can it improve the outcome in patients undergoing minor ambulatory procedures? Anesthesiology 1999; 90:740-7.

5. Sa Rego MM, Watcha MF, White PF: The changing role of monitored anesthesia care in the ambulatory settings. Anesth Analg 1997; 85:1020-36.

6. Song D, Josh/ GP, White PF: Titration of volatile anesthetics using bispectral index facilitates recovery after ambulatory anesthesia. Anesthesiology 1997; 87:842-8.

7. Song D, Josh/ GP, White PF: Fast track eligibility after ambulatory anesthesia: a comparison of desflurane, sevoflurane, and propofol. Anesth Analg 1998; 86:267-73.

8. Philip BK, Scuderi PE, Chung F, et al: Remifentanil compared with alfentanil for ambulatory surgery using total intravenous anesthesia. Anesth Analg 1997; 84:515-20.

9. Song D, White PF: Remifentanil as an adjuvant during desflurane anaesthesia facilitates early recovery after ambulatory surgery. J Clin Anesth 1999; 11:364-7.

10. Song D, Whitten CW, White PF: Remifentanil infusion facilitates early recovery for obese outpatients undergoing laparoscopic cholecystectomy. Anesth Analg 2000; 90:1111-3.

11. Van Vlymen JM, Fu W, White PF: Use of cuffed oropharyngeal airway as an alternative to the laryngeal mask airway with positive pressure ventilation. Anesthesiology 1999; 90:1306-10.

12. Song D, Greilich N, Tongier K, Dullye Ю, Forestner JE, White PF: Recovery profiles of outpatients undergoing unilateral inguinal herniorrhaphy: A comparison of three anesthetic techniques. Anesth Analg 1999; 88:530.

13. Li S, Coloma M, White PF, Watcha MF, Chiu JW, Li H, Huber P: A comparison of the costs and recovery profiles of three anesthetic techniques for ambulatory anorectal surgery. Anesthesiology 2000 (in press)

14. Vaghadia H, McLeod DH, Mitchell GW, Merrick PM, Chilvers CR: Small-dose hypobaric lidocaine-fentanyl spinal anesthesia for short duration outpatient laparoscopy. A randomized comparison with conventional dose hyperbaric lidocaine. Anesth Analg 1997; 84: 59-64.

15. Taylor E, Ghouri AF, White PF: Midazolam in combination with propofol for sedation during local anesthesia. J Clin Anesth 1992; 4:213-6.

16. Ghouri AF, Ramirez Ruiz MA, White PF: Effect of flumazenil on recovery after midazolam and propofol sedation. Anesthesiology 1994; 81:333-9.

17. White PF, Song D: New criteria for fast-tracking after outpatient anesthesia: A comparison with the modified Aldrete's scoring system. Anesth Analg 1999; 88:1069-72.

18. Kain ZN, Gaal DJ, Kain TS, et al. A first-pass cost analysis of propofol versus barbiturates for children undergoing magnetic resonance imaging. Anesth Analg 1994; 79:1102-6.

19. White PF, White LD: Cost containment in the operating room. J Clin Anesth 1994; 6:351-6.

20. White PF, Watcha MF: Postoperative nausea and vomiting: Prophylaxis versus treatment. Anesth Analg 1999; 89:1337-9.

21. Kehlet H: Postoperative pain relief- What is the issue? [Editorial] BrJAnaesth 1994; 72:387-40.

22. Eriksson H, Tenhumen A, Korttila K: Balanced analgesia improves recovery and outcome after outpatient tuba/ //gat/on. Acta Anaesth Scand 1996; 40:151-5.

23. Michaloliakou C, Chung F, Sharma S: Preoperative multimodal analgesia facilitates recovery after ambulatory laparoscopic cholecystectomy. Anesth Analg 1996; 82: 44-51.

24. Tang J, Watcha MF, White PF: A comparison of costs and efficacy of ondansetron and droperidol as prophylactic antiemetic therapy for outpatient procedures. Anesth Analg 1996; 83:304-13.

25. Tang J, Wang B, White PF, et al: Effect of timing of ondansetron administration on its efficacy, cost-effectiveness, and cost-benefit as a prophylactic antiemetic in the ambulatory setting. Anesth Analg 1998; 86:274-82.

26. Coloma M, White PF, Huber PG, Tongier K, Dullye KK, Daffy LL: Effect of keterolac on recovery after anorectal surgery: Intravenous vs local administration. Anesth Analg 2000; 90:1107-10.

27. Souter AJ, Fredman B, White PF: Controversies in the perioperative use of non-steroidal anti-inflammatory drugs. Anesth Analg 1994; 79:1187-90.

28. Korpela R, Konvenoja P, Meretoja OA: Morphine-sparing effect of acetaminophen in pediatric day-care surgery. Anesthesiology 1999; 91: 442-7.

29. White PH, Smith I: Impact of newer drugs and techniques on the quality of ambulatory anesthesia. J Clin Anesth 1993; 5: 3S-13S.

30. White PF, Song D: Criteria for fast-tracking outpatients after ambulatory surgery. J Clin Anesth 1999; 11: 78-9.

31. Song D, Whitten CW, White PF: Remifentanil infusion facilitates early recovery for obese outpatients undergoing laparoscopic cholecystectomy. Anesth Analg 2000; 90:1111-3.

32. Chen L, Tang J, White PF, et al: The effect of location of transcutaneous electrical nerve stimulation on postoperative opioid analgesic requirement: acupoint versus nonacupoint stimulation. Anesth Analg 1998; 87:1129-34.

33. White PF: A nonpharmacologic techniques useful alternatives to antiemetic drugs for the prevention of nausea and vomiting? Anesth Analg 1997; 84: 712-714.

34. Watcha MF, White PF: Economics of anesthetic practice. Anesthesiology 86:1170-1196,1997.

35. White PF: Ambulatory anesthesia advances into the new millennium. Anesth Analg 2000; 90:1234-5.