II. Тяжелые ожоги: что должно быть сделано до перевода в ожоговый центр?

1) Как поступить: охлаждать ожоги или согревать пациента?

Охлаждение ожоговой поверхности уменьшает глубину поражения, снижает отек тка­ней, уровень болевых ощущений и смертность [5]. При удовлетворительном состоянии ребенка охлаждение может быть проведено уже в палате интенсивной помощи на при­емном покое. Температура охлаждающей воды должна быть между 8° С и 25° С (темпера­тура холодной воды из-под крана обычно 8-15° С). Чем раньше начата процедура (осо­бенно в течение первого часа после несчастного случая) и чем больше ее продолжи­тельность (по меньшей мере, 15 минут при 15° С), тем более она эффективна. В то же время нельзя забывать о риске тяжелой гипотермии, что в особенности касается малень­ких детей с распространенными ожогами. Охлаждение производится при помощи на­правленной на ожоговую поверхность струи душа. Подбор температуры воды произво­дится по ощущениям пациента: он должен чувствовать как локальное уменьшение боли, так и общее улучшение своего состояния. Заметьте, что весьма эффективным является

даже охлаждение водой с температурой 22° С. Цель данного метода - снизить темпера­туру ожоговой поверхности, но не пациента.

Необходимо согреть ребенка путем оборачивания его в подогретое до температуры тела (изотермическое) покрывало или одежду.

Необходимо охладить области термической травмы и одновременно согреть пациента.

2) Подготовка к дальнейшему лечению

a) Сосудистый доступ

Необходимо использовать внутривенный путь введения. При решении вопроса о ме­тоде доступа необходимо следовать правилу Демлинга (Demling R.H. [6]: перифериче­ский венозный доступ вне области ожогов > периферический доступ в области ожогов > центральный венозный доступ вне области ожогов > центральный венозный доступ в об­ласти ожогов), что снижает риск инфицирования. При необходимости выполнения цен­трального сосудистого доступа, наиболее простым у детей представляется катетериза­ция бедренной вены. Не забудьте проверить проходимость катетера и надежно закрыть его перед транспортировкой.

b) Прочие моменты

Необходимо введение зонда и удаление желудочного содержимого. Ребенка нельзя кормить. Для определения состояния водного баланса решающее значение имеет введе­ние мочевого катетера и применение мочеприемника с возможностью точного измере­ния темпа диуреза. Кроме того, установка мочевого катетера необходима в случае лока­лизации ожогов в области промежности.

3) Количество и состав сред инфузионной терапии

a) Необходимое количество инфузионных сред

Отношение площади поверхности тела к массе тела у детей намного выше, чем тако­вое у взрослых. В связи с этим, формулы для расчета объема вводимых жидкостей у де­тей основаны на точной оценке площади ожоговой поверхности.

По правилу Карваджала (Carvajal [7]) вводится 2000 мл раствора Рингер-лактат на м² площади поверхности тела + 5000 мл раствора Рингер-лактат на м² площади обожжен­ной поверхности.

Правило Карваджала наилучшим образом подходит для детей с ожогами. При исполь­зовании прочих расчетных формул (например, формула Parkland), основанных на массе тела и выраженной в процентном отношении площади ожога, возможна недооценка по­требности в инфузионных средах у детей и избыточное введение жидкостей взрослым.

b) Используемые растворы

Изотонические растворы кристаллоидов восстанавливают содержание натрия в орга­низме. Раствор Рингер-лактат (содержит 130 мэкв Ма⁺/л) близок по своему составу к оптимальной, стандартной инфузионной среде [8]. В то же время использование кри­сталлоидов не лишено и недостатков, так как вливание в большом объеме данных сред вызывает увеличение отека в области ожогового повреждения и усугубление гипопро-теинемии.

Если несмотря на восполнение объема сосудистого русла добиться стабилизации со­стояния гемодинамики не удается, рекомендуется использовать 4% раствор альбумина из расчета 1 г/кг массы тела.

Применение гипертонических растворов кристаллоидов (содержащие 300 мэкв Ма⁺/л) могут ограничить объем инфузии, но использование последних в педиатрической прак­тике является предметом споров. Интенсивное введение данных растворов может при­вести к гипернатриемии, гиперосмолярности и усилению отека в области ожоговой по­верхности [9].

В течение первых часов после ожоговой травмы пациенты утрачивают толерантность к введению углеводов (развивается реактивная гипергликемия). Таким образом, использо­вание растворов, содержащих глюкозу, не представляется целесообразным.

с) Мониторинг

Объем сосудистого русла отслеживается по гемодинамическим показателям (ЧСС, ар­териальное давление, время капиллярного заполнения - «симптом пятна») и темпу диу­реза (необходимо стремиться к оптимальной скорости мочеотделения, составляющей при отсутствии осмотической стимуляции диуреза 30 мл/м²/час). ^s