Добавил:
Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
7_Осв_курс_лекций.doc
Скачиваний:
35
Добавлен:
14.02.2015
Размер:
3.03 Mб
Скачать

Ингибиторы ренин-ангиотензиновой системы и анестезия

П. Кори (Париж, Франция)

Все больше пациентов хирургического профиля получают терапию препаратами, действующими на ренин-ангиотензиновую систему (РАС). Эта система участвует в под­держании объема циркулирующей крови, особенно в условиях гиповолемии. Последние достижения в изучении физиологии и фармакологии РАС позволяют оценить риск ане­стезии у пациентов, получающих блокаторы данной системы и потенциальную пользу этих препаратов.

Регуляция системного кровообращения и физиология ренин-ангиотензиновой системы

Быстрая регуляция артериального давления осуществляется при взаимодействии трех управляющих компонентов: симпатической нервной системы, РАС и вазопрессина [1]. Активацию симпатической нервной системы вызывают ноцицептивные стимулы, воз­никающие, например, при интубации и хирургическом вмешательстве. Стимуляция РАС происходит в случае снижения венозного возврата, что может иметь место при гиповолемии или как результат действия общей или спинальной анестезии на емкостные сосу­ды (рис. 1) [2]. Активация РАС зависит от эффективного объема крови, подразумеваю­щего под собой объем, необходимый для поддержания адекватного сердечного выброса. У здоровых людей активность данной системы выражена умеренно и снижается при уве­личении объема жидкости экстрацеллюлярного пространства. При гиповолемии решаю­щий вклад в поддержание давления крови приобретает именно РАС.

Рисунок 1: Отношение между давлением и эффективным объемом крови. У пациентов, нахо­дящихся в состоянии нормоволемии (А), АД поддерживается без активации ренин-ангиотензиновой системы. В случае развития гиповолемии (В) АД регулируется ангиотензином II, двойное действие которого заключается в способности вызывать вазоконстрикцию как резистив-ных, так и емкостных сосудов и восстанавливать ОЦК. У больных с гипертонической болезнью, по­лучающих ингибиторы АПФ или антагонисты РАС (С), возникает зависимость давления крови от ее объема, в связи с чем противостоящие гиповолемии компенсаторные механизмы отсутствуют (D). В данной группе больных любое снижение венозного возврата оказывает значительное действие на ударный объем сердца, следствием чего является частое и выраженное снижение артериально­го давления на фоне гиповолемии. В противоположность этому, у пациентов со сниженной функ­цией левого желудочка, получающих ингибиторы АПФ, наклон кривой, отображающей отношение между давлением и объмом крови, выражен меньше (F), что связано с подавлением взаимозави­симости этих показателей.

Ангиотензин II отвечает за кратковременную регуляцию давления крови, поддержа­ние объема жидкости и региональное кровообращение. Возникающая во время гиповолемии активация РАС сопровождается опосредованной образованием ангиотензина вазоконстрикцией. Это приводит к увеличению объема жидкости организма, поскольку ангиотензин является не только первичным стимулятором секреции альдостерона, но и не­посредственно влияет на обмен натрия в организме.

Стрессовые влияния, связанные с хирургическим вмешательством, или развитие ги-потензии стимулируют образование ангиотензина II, вызывающего направленное на под­держание давления крови сужение сосудов. Вазоконстрикция снижает спланхнический, в частности, почечный кровоток, что может вести к ишемии, нарушению функции органа и сопровождаться ростом уровня послеоперационных осложнений. Блокада РАС с помо­щью ингибиторов АПФ позволяет уменьшить действие данных эффектов «стрессового ответа» на уровне регионального кровообращения.

Влияние РАС на региональное кровообращение было впервые изучено на почках. Их ткань была одним из первых объектов изучения, оказавшимся местом образования ан­гиотензина II. На ренальный кровоток и гломерулярную фильтрацию влияет вызываемое ангиотензином II сужение эфферентной артериолы клубочка. Следовательно, у пациен­тов, получающих ингибиторы АПФ, снижение давления крови может уменьшить клубоч-ковую фильтрацию. С другой стороны, на фоне гипертензии и сердечной недостаточно­сти подавление ангиотензин-превращающего фермента может повышать почечный кро­воток до тех пор, пока удается избегать эпизодов гипотензии.

Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (ИАПФ)

Ингибиторы АПФ (ИАПФ) и антагонисты рецепторов ангиотензина (АРА) могут изме­нять параметры нагрузки на сердце и деятельность автономной нервной системы [3]. Возникающая под влиянием данных препаратов вазодилятация охватывает как резистив-ные, так и емкостные участки сосудистого русла. Вызванная приемом ИАПФ или АРА ве-нодилятация должна расцениваться, как одна из причин потери контроля над системной гемодинамикой во время индукции в анестезию. Последний эффект может быть значи­тельно более выражен при наличии предшествующей оперативному вмешательству гиповолемии или исходном нарушении диастолической функции левого желудочка. Подоб­ные предпосылки часто имеют место у пожилых пациентов, страдающих артериальной гипертензией или имеющих сосудистые заболевания [3].

ИАПФ в периоперационном периоде: прекратить или продолжить лечение?

Как и в отношении большинства современных гипотензивных средств общепринятой тактикой является продолжение терапии. Но следует ли продолжать лечение ИАПФ вплоть до дня вмешательства? Вызывает ли прекращение приема данных препаратов гипертензию перед оперативным вмешательством или во время выполнения интубации и не приводит ли продолжение их приема к опасному падению давления крови во время индукции?

Применительно к пациентам, длительно получающим ИАПФ для лечения гипертен­зии или дисфункции левого желудочка, можно отметить следующее:

Прекращение приёма ИАПФ перед вмешательством не ведет к повышению частоты возникновения гипертензивных реакций или застойной сердечной недостаточности в предоперационном периоде, во время интубации и в периоперационном периоде в це­лом [4, 5]. У больных с артериальной гипертензией или резко ограниченной функцией левого желудочка не отмечается феномена «отмены» («rebound») ИАПФ [3]. Достоверно установлен устойчивый положительный эффект длительной терапии данными препара­тами [3]. В большинстве случаев возвращение показателей артериального давления и функции миокарда к прежним значениям происходит в течение нескольких дней или недель. Следовательно, в случае прекращения терапии за 1-2 дня до оперативного вмеша­тельства риск осложнений со стороны системы кровообращения отсутствует.

Временная отмена ИАПФ не сопровождается непрогнозируемыми изменениями ар­териального давления во время интубации или болевой стимуляции. Прием этих препа­ратов перед вмешательством не способен снизить выраженность или предупредить ги-пертензивные реакции в ответ на ноцицептивные стимулы (интубация или послеопера­ционное стрессовое состояние) [1]. Только внутривенное введение ИАПФ позволяет кон­тролировать рост систолического артериального давления, возникающий после кардиохирургических вмешательств [7].

У больных с артериальной гипертензией и/или нарушением функции сердца, полу­чающих ИАПФ в составе медикаментозной премедикации, отмечается выраженное уси­ление гипотензивного эффекта анестезии. Это сопровождается увеличением необходи­мой потребности в вазопрессорных препаратах [4], что указывает на важную роль РАС в поддержании артериального давления в интраоперационном периоде.

Снижение давления крови у больных, получающих препараты из групп ИАПФ или АРА, может привести к ухудшению функции почек, связанному с подавлением вазоконст-рикции эфферентной артериолы, которая, как известно, является главным механизмом поддержания клубочковой фильтрации.

Следовательно, не следует продолжать терапию ИАПФ вплоть до дня оперативного вмешательства. Если же прием препаратов продолжен, особое внимание должно быть уделено поддержанию адекватной объемной нагрузки на протяжении всего периопера-ционного периода и использованию вазопрессорной терапии для контроля артериально­го давления. Вышеприведенное замечание в особенности касается пациентов с нару­шенной функцией почек. Хроническая почечная недостаточность может сопровождаться кумуляцией эналаприла и лизиноприла, что ведет к продленной блокаде РАС после окон­чания лечения. В случае применения препаратов, элиминация которых происходит при участии как почек, так и печени, например, таких, как фозиноприлат, данный эффект вы­ражен меньше [8].

У больных со сниженной функцией левого желудочка отмена ИАПФ в предопераци­онном периоде если и сопровождается восстановлением контролирующего влияния РАС на артериальное давление, то за счет отдельных областей регионального кровотока. Первые результаты исследований, проведенных во время анестезии и оперативных вме­шательств, указывают на способность ингибиторов АПФ вызывать перераспределение регионального кровотока. Чтобы выяснить, ведет ли это к улучшению исхода в послеопе­рационном периоде, необходимо дальнейшее изучение проблемы. В любом случае, при­ем ИАПФ ведет к утрате у пациентов толерантности к гиповолемии.

Большинство положительных эффектов от применения ИАПФ наблюдалось в контро­лируемых проспективных исследованиях, на протяжении которых стабильность кровооб­ращения строго поддерживалась посредством адекватной объемной нагрузки и вазо­прессорной терапии. В связи со снижением вазопрессорного эффекта симпатомимети-ков, устранение артериальной гипотензии, возникающей в периоперационном периоде у больных, получающих ИАПФ, представляет трудности [1]. На фоне длительной терапии этими препаратами было обнаружено обусловленное блокадой РАС снижение адренергического ответа [9]. При проведении анестезии у этой группы пациентов дозировка но-радреналина, необходимая для повышения артериального давления на 20%, в два раза превышает обычную. Хроническое подавление РАС и нарушение процесса активации симпатической нервной системы может объяснять возникновение рефракторной гипо­тензии.

Устранение гипотензии может быть достигнуто путем активации одной или обеих неблокированных систем или же посредством избыточной стимуляции системы блокиро­ванной, которой в данном случае является РАС [10]. На давление крови во время анесте­зии могут в равной мере влиять РАС, симпатическая нервная система и эндогенный вазопрессин. Плазменная концентрация последнего значительно нарастает во время эпидуральной анестезии и вызванном эналаприлом подавлении РАС [11]. Являющийся син­тетическим аналогом естественного вазопрессина терлипрессин, или триглицилвазо-прессин, медленно превращаясь в лизин-вазопрессин, вызывает длительную артериаль­ную и венозную вазоконстрикцию, не влияя при этом на функцию левого желудочка. Этот препарат может помочь при неустраняемой общепринятыми способами лечения гипотен-зии у пациентов, получающих ИАПФ или АРА [11]. Терлипрессин имеет большую дли­тельность действия (> 45 минут) и способен потенцировать опосредованный эндогенны­ми катехоламинами рост артериального давления.

Антагонисты рецепторов ангиотензина II (АРА)

Активные при приеме внутрь АРА имеют более высокую селективность блокады ренин-ангиотензиновой системы. В настоящее время на рынке представлены 6 препаратов этой группы, а еще несколько проходят изучение. АРА подавляют связывание ангиотен­зина II с соответствующим рецептором и вызывают повышение его уровня в плазме на фоне нормального уровня брадикинина [12]. Таким образом, эти препараты потенциаль­но обладают двойным преимуществом. Во-первых, они не должны вызывать опосредо­ванных брадикинином побочных реакций, таких, например, как кашель, который встреча­ется у 10-20 % пациентов, получающих ИАПФ. Во-вторых, в связи с конкурентной блока­дой рецепторов ангиотензина II (АТ1), они должны эффективнее, чем ингибиторы АПФ, подавлять эффект ангиотензина [12].

У больных, постоянно получающих АРА, при индукции в анестезию отмечаются тяже­лые, требующие применения вазоконстрикторов, эпизоды гипотензии Подобные наруше­ния гемодинамики встречаются гораздо чаще, чем при лечении другими антигипертен-зивными препаратами, в том числе и ИАПФ. Возникающая гипотензия часто отличается снижением ответа или даже рефракторностью к терапии общепринятыми вазопрессора-ми, например, такими, как эфедрин [11].

Заключение

РАС играет важную физиологическую роль в интраоперационном поддержании арте­риального давления. Антагонисты системы потенцируют гипотензивный эффект анесте­зии, в связи с чем их применение может привести к возникновению рефракторной гипо­тензии и снижению органного кровотока. Лечение ИАПФ или АРА не следует продолжать вплоть до дня хирургического вмешательства. Временная отмена препаратов позволяет достигнуть частичного восстановления реактивности РАС, хотя в ряде случаев это может происходить в ущерб региональному кровообращению. Если положительные эффекты, оказываемые ИАПФ или АРА на состояние региональной циркуляции важны, терапия мо­жет быть продолжена, но в этом случае особое внимание на протяжении всего периоперационного периода должно быть уделено поддержанию адекватной гидратации и мони­торингу артериального давления.

Литература

1. Colson P., Ryckwaert F., Corlat P.: Renin angiotensin system antagonists and anesthesia. Anesth Analg 1999; 89: 5:1143-1155.

2. Carp H., Vadhera R., Jayaram A., Garvey D.: Endogenous vasopressin and renin-angiotensin systems support blood pressure after epidural block at humans. Anesthesiology 1994; 80:1000-7.

3. Moser M.: Angiotensin-converting enzyme inhibitors, angiotensin II receptor antagonists and calcium channel blocking agents: a review of potential benefits and possible adverse reactions. JACC1997; 29:1414-7.

4. Coriat P., Richer C, Douraki T, et al: Influence of chronic angiotensin-converting enzyme inhibition on anesthetic induction. Anesthesiology 1994; 81: 299-307.

5. Ryckwaert F., Co/son P.: Hemodynamic effects of anesthesia in patients with ischemic heart failure chronically treated with angiotensin-converting inhibitors. Anest Analg 1997; 84: 945-9.

Driss AB., Himbert C, Poitevin P, et al: Enalapril improves arterial elastic properties in rats with myocardial infarction. J. Cardiovasc Pharmacol. 1999; 34:102-107.

Тут вы можете оставить комментарий к выбранному абзацу или сообщить об ошибке.

Оставленные комментарии видны всем.

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]