- •Под редакцией профессора э. В. Недашковского
- •Отв. Редактор - проф. Э.Недашковский
- •Оглавление
- •Раздел 1. Вопросы общей анестезиологии
- •Раздел 2. Вопросы частной анестезиологии
- •Раздел 3. Регионарная анестезия, лечение боли
- •Раздел 4. Вопросы интенсивной терапии
- •Раздел 5. Общая информация
- •Раздел 6. Актуальные аспекты респираторной терапии
- •Раздел 1. Вопросы общей анестезиологии
- •Медикаментозное лечение интраоперационной ишемии миокарда
- •Принципы риска и безопасность
- •Раздел 1. Смерть младенца вследствие трудных родов
- •Раздел 2. Проблема оказания помощи
- •Участие ррак в переносе сигнальной информации и апоптозе
- •Ингибиторы ренин-ангиотензиновой системы и анестезия
- •Методы определения глубины анестезии
- •Анализ электроэнцефалограммы
- •Гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия
- •Гемодинамические цели при митральной регургитации
- •163061, Архангельск, пр. Троицкий, 51, каб.330.
- •Одиночные или множественные подергивания?
- •Роль послеоперационной анальгезии при амбулаторных хирургических вмешательствах
- •Литература
- •Лечение хронических болевых синдромов детского возраста
- •Лекарства и плацента
- •Физиологические изменения фармакологии при беременности Сердечно-сосудистая система
- •2. Факторы, влияющие на плацентарный транспорт
- •2.1 Маточные факторы
- •2.2 Плацентарные факторы
- •2.3 Факторы плода
- •3. Анестезиологические препараты и трансплацентарный транспорт
- •3.1 Внутривенные препараты
- •3.2 Закись азота и галогенные анестетики
- •3.3 Миорелаксанты
- •3.4 Опиоиды ,
- •3.5 Местные анестетики и регионарная анестезия
- •Применение ларингеальной маски в акушерстве
- •Анестезиологический осмотр в акушерстве
- •24 Часов
- •I. Нужна ли госпитализация?
- •II. Тяжелые ожоги: что должно быть сделано до перевода в ожоговый центр?
- •1) Как поступить: охлаждать ожоги или согревать пациента?
- •2) Подготовка к дальнейшему лечению
- •3) Количество и состав сред инфузионной терапии
- •4) Анальгезия и седация '
- •5) Респираторная поддержка
- •6) Особые случаи
- •1. Мониторный контроль состояния кардио-респираторной системы и жидкостных секторов организма
- •1. Патогенез
- •1.1. Методика дилюционной тромбоцитопении и коагулопатии
- •1.2. Диссеминированное внутрисосудистое свертывание (двс)
- •1.3. Гипотермия
- •2.1. Профилактические компоненты терапии
- •2.2. Можем ли мы полагаться на клинические данные?
- •2.3. Можем ли мы полагаться на данные исследований гемостаза?
- •2.4. Дополнительные подходы
- •Вопрос 1: как пользоваться компасом в лесу информации?
- •Вопрос 3: насколько интересно название статьи? кто авторы? насколько различается профиль ваших лечебных учреждений?
- •Вопрос 4: четко ли изложены выводы работы в тезисах статьи?
- •Вопрос 5: надежда и вера: где гипотеза?
- •Вопрос 6: какие методы используются для сбора данных? насколько подробно они описаны?
- •Вопрос 7: как представлены средние величины?
- •Вопрос 8: были ли представлены наиболее важные клинические параметры и исходы?
- •Вопрос 9: достоверны ли результаты статистически? насколько они важны с клинической точки зрения?
- •Вопрос 10: верю ли я результатам прочитанной работы?
1.1. Методика дилюционной тромбоцитопении и коагулопатии
Сегодня (за исключением военных ситуаций) редко используются растворы, содержащие функциональные тромбоциты и адекватное количество факторов свертывания. В связи с тем, что спустя несколько дней хранения цельной донорской крови в ней практически не остается функциональных тромбоцитов и мало факторов свертывания, то при массивной кровопотере и трансфузии происходит значительное разведение оставшихся форменных элементов и факторов свертывания. Раньше дилюционную тромбоцитопению определяли как потерю тромбоцитов вследствие диффузной кровопотери во время массивной трансфузии (3). Сейчас достаточно часто вместо цельной крови применяется плазма, почти не содержащая красных кровяных телец. Разведение элементов гемостаза в первую очередь обусловлено современными реанимационными методиками введения кристаллоидов/коллоидов или плазмы, не содержащей красных кровяных клеток.
Как просто объяснить, так и трудно представить всю ситуацию в приемлемой математической модели. В четко сбалансированной модели нарушения свертывания должны предотвращаться путем трансфузии тромбоцитарной массы и свежезамороженной плазмы (СЗП). Однако, в действительности все гораздо сложнее. Во-первых, прогнозируемые концентрации их выше (4). Во-вторых, они значительно варьируют среди пациентов (5,6). В одном из них дилюция в отношении тромбоцитов достигает 85%, а в другом -65%. В-третьих, предотвращение микрососудистого кровотечения во время МГТ путем назначения СЗП, не подсчитано и не доказано (1,8). Эти исследования ограниченны и имеют недостатки, но все-таки их результаты подчеркивают, что дилюция не является основной причиной продолжающегося кровотечения. Однозначно, то есть только за счет разведения крови, нельзя объяснить весь механизм нарушений свертывания во время МГТ, тем не менее, отчасти его влияние в различных ситуациях неоспоримо. При плановых хирургических вмешательствах дилюционные нарушения свертывания крови достаточно часты (2,5). Дефицит факторов свертывания, особенно фибриногена, развивается раньше, чем другие нарушения гемостаза, которые пытаются компенсировать назначением трансфузии СЗП (6).
1.2. Диссеминированное внутрисосудистое свертывание (двс)
В экстренных ситуациях, сопряженных с МП", система свертывания крови находится в состоянии ДВС. Наиболее склонны к возникновению ДВС пациенты с акушерскими кровотечениями, тяжелыми заболеваниями печени, с разрывами аневризм аорты, сочетан-ными травмами и черепно-мозговой травмой. Действительно, в этих ситуациях явными причинами ДВС являются повреждение тканей и циркуляторная недостаточность. Из поврежденных тканей выбрасывается тромбопластин, стимулирующий образование тромбина. Значительная активация этого процесса приводит к потреблению и критическому уменьшению тромбоцитов, фибриногена, факторов свертывания и их ингибиторов, что активирует фибринолиз. Далее ДВС обостряется циркуляторной недостаточностью на фоне тканевой гипоксии, дисфункции эндотелиальных клеток и печеночного клиренса активированных факторов свертывания.