Принципы риска и безопасность

Ч. Винсент (Лондон, Великобритания)

Благодаря изучению ошибок и побочных эффектов в медицинской практике мы от­даем себе отчет о степени вреда, причиняемого больным. Психология человеческих ошибок предполагает, что персональная ответственность за ошибку находится в сильной зависимости от условий и организации работы, вида выполняемой задачи. Исследование происшествий в медицине и других областях высокого риска привело к более широкой концепции причинности, которая меньше фокусируется на индивидуальности, а больше - на предшествующих организационных факторах. Эти идеи были адаптированы к прак­тическому использованию в системе здравоохранения для анализа неблагоприятных яв­лений и работы по обеспечению большей безопасности. В последнем разделе лекции обобщаются влияния этого подхода на здравоохранение, необходимость основной ин­формации о происшествиях в медицинской практике, выгодность систематических ис­следований и анализа, сути безопасного вмешательства, необходимости изучения, как неудачи, так и успеха, и необходимости развития культуры открытости и безопасности в здравоохранении.

Инициативы последних пяти лет показывают усиление внимания к безопасности больного. В США Национальной фонд безопасности больных является пионером привле­чения исследований и практики из множества различных производств. В последнем со­общении Института медицины «Строительство безопасной системы здравоохранения» (1) приводится шкала вреда больному и радикальные меры по изменению ситуации, при­влекшие внимание Президента США. В Австралии результаты «Австралийского исследо­вания качества в здравоохранении» (2) вначале были испорчены политическим влиянием, воспрепятствовавшему исполнению следующей программы. В Великобритании Мини­стерство здравоохранения заказало большой доклад «Обучение опытом» (3), затраги­вающий ту же сферу, что и Институт медицины, только в британском контексте. И снова предлагаются честолюбивые и радикальные меры по решению основных проблем безо­пасности больного. В центре реформ Британской системы здравоохранения стоит ме­неджмент риска, определение ответственности различных организаций за качество осу­ществляемой помощи, а также ее стоимости. Инициативы Канады, ряда стран Европы и Азии демонстрируют растущий интерес к исследованиям безопасности больных и управ­лению риском. Наконец, «Британский медицинский журнал» целиком посвятил один вы­пуск теме медицинских ошибок (4), пытаясь переместить ее сферу академических и кли­нических расследований.

Достижение безопасности и качества

Каждый, кто принадлежит системе здравоохранения, сталкивается с вопросом как достичь высшего уровня качества и безопасности, и здесь перед нами возникает бес­спорный парадокс. Клинический персонал - это хорошо обученные, альтруистичные лю­ди с сильной мотивацией, принимающие на себя основную цель улучшения здравоохра­нения, используя для этого самые изощренные методы. По идее, это должно гарантиро­вать качество, безопасность и современный уровень медицинского обслуживания. Но в то же время появляется множество проблем, связанных с качеством и безопасностью. Это не удивительно, т.к. больший успех и увеличивающийся риск идут рука об руку. «Раньше медицина была простой, неэффективной и относительно безопасной. Сейчас она сложна, эффективна и потенциально опасна» (5).

В данной лекции представлены основные принципы риска и безопасности примени­тельно к здравоохранению. Они включают основные идеи по психологии человеческих ошибок, по условиям, вызывающим ошибки, а также модель происшествия по работам James Reason (6). Здесь также адаптируются все эти идеи для практического использо­вания в здравоохранении на примере серьезного осложнения в акушерской практике.

Наконец, рассматривается способ, как эти идеи могут улучшить качество и безопасность медицинской помощи.

Психология человеческих ошибок

Погрешность - это несостоятельность запланированного действия в достижении же­лаемой цели. Reason (6) различает два основных пути возникновения неудач:

• план действий адекватен, но сопровождающие его действия выполняются не так, как предполагалось. Это несостоятельность исполнения, называемая «работой спустя ру­кава»;

• действия могут выполняться, как планировалось, однако план не может довести до предполагаемого исхода. Это несостоятельность намерения, называемое ошибкой. Ошибки можно разделить на основанные на правилах и основанные на знаниях.

Reason также предлагает термин «грубое нарушение» - отклонение от безопасного выполнения процедур, стандартов или правил. По сравнению с погрешностями, которые являются проблемами информированности (забывчивость, невнимание и т.д.), грубые нарушения часто связаны с такими мотивационными проблемами, как низкая мораль, плохой пример старшего персонала, плохое руководство.

Работа «спустя рукава» часто возникает при автоматическом выполнении рутинных задач в привычных условиях. Такое отношение может также провоцироваться изменени­ем условий, например, изменением текущего плана действий. В медицине это может быть взятие неправильного шприца, основы множества трагических ситуаций, или техни­ческая ошибка во время операции.

Ошибки можно разделить на две группы:

• ошибки, основанные на правилах, которые связаны с проблемами, для которых чело­век обладает исходным решением, приобретенным в результате обучения, опыта или доступным в виде протокола;

• ошибки, основанные на знаниях, возникающие в новой ситуации, где решение про­блемы вырабатывается со временем. Используется медленная, ограниченная в ре­сурсах, но мощная просчитанная осознанная аргументация, использующая неточную и неполную «ментальную модель» проблемы и возможные причины.

По сравнению со стандартными процессами в медицине ошибки, основанные на знании, имеют особое значение. Термин «ошибка» подразумевает ясно осознаваемую погрешность, и в таких условиях труден для использования. Многие решения и в диагно­стике, и в терапии принимаются при неполной информации, которая может быть верной лишь частично и быстро меняться в зависимости от клинической ситуации. Например, оценка суицидального риска влечет за собой оценку множества факторов (таких, как ди­агноз, анамнез, текущие стрессоры), которые для общей оценки риска должны взвеши­ваться индивидуально. Посмотрите на оценку риска летальности в детской кардиохирур­гии, где, чтобы решить выполнять или нет операцию, рассматриваются возраст, анато­мия сердца, давление в легочной артерии, эхокардиографические данные и многое дру­гое. Клинически кажется, что эти два примера имеют мало общего, но познавательно они очень похожи. Психологи описывают их как «принятие решения в неуверенности». Позд­нее может выясниться, что принятое решение было неправильным. Но термин «ошибка» не достаточно соответствует сложному процессу рассуждений и принятия решения.

Условия, вызывающие погрешности

Следующей важной идеей принципов безопасности являются влияния на память, мышление и деятельность, делающие погрешности более или менее вероятными. Зна­комые рутинные задачи выполняются с очень низким количеством погрешностей, в то время как сложные рассуждения в новых условиях (например, хирург внезапно столкнул­ся с неожиданным осложнением) создают высокий риск. В таблице 1 приведены основ­ные условия, способствующие возникновению погрешностей, в порядке убывания факто­ра риска (коэффициент, на который необходимо умножить вероятность возникновения погрешности). Персонал, допускающий погрешности «в гуще событий», обычно не имеет возможности напрямую контролировать условия своей работы.

Таблица 1.

Некомпетентность в выполняемой задаче (х17)

Нехватка времени (хЮ)

Плохое взаимодействие с оснащением и оборудованием (х8)

Неопытность(х4)

Плохая методика (х3)

Неадекватная проверка (х3)

Условия, вызывающие погрешности, можно свести к семи широким категориям:

• высокая рабочая нагрузка;

• недостаточные знания, способности или опытность,

• плохая организация взаимодействия;

• слабое наставничество, надзор;

• стрессовые условия;

• психическое состояние (слабость, тоска и т.д.);

• изменения.

Отступление от рутинной деятельности и изменение условий нормальной работы яв­ляются основными факторами рассеянности.

Анализ происшествий

Анализ происшествий в медицине и других областях высокого риска помог понять причинность происходящего, меньше фокусируясь на том, кто совершил погрешность, а больше - на предсуществующих организационных факторах, обеспечивающих условия для возникновения ошибок (7, 8). Подход через «человеческий фактор» фокусируется на месте человека в этой сложной системе. После таких катастроф, как пожар на станции метро Кинге Кросс, Чернобыль, нефтепровод Альфа оценка происшествий большого масштаба приобрела высокий статус в промышленности. Для таких сложных промыш­ленных систем исходно была создана модель Reason'a (6), а в настоящее время она адаптирована для медицины (9, 10,11). С помощью этого метода исследуется цепь собы­тий, приведших к инциденту или нежелательному исходу, рассматриваются действия участников, а затем ретроспективно исследуются условия, в которых работал персонал, и организация труда, при которой возникло происшествие.

Человеческие решения и действия играют ведущую роль практически во всех про­исшествиях двумя путями: активная неудача и скрытая неудача (6). Термин «неудача, связанная с активностью» включает действия по рассеянности (например, взятие непра­вильного шприца) и ошибки понимания (неточное запоминание, игнорирование или не­правильное понимание ситуации), грубое нарушение безопасной практики и стандартов работы. Подобная халатность является небезопасным актом или оплошностью, совер-

шейными людьми, находящимися на переднем крае событий (пилоты, диспетчеры, ане­стезиологи, хирурги, медсестры и т.д.), действия которых может иметь немедленные от­рицательные последствия. В промышленности (в медицине в меньшей степени) сущест­вует защита,от человеческих ошибок, помогающая устранить потенциальные проблемы. Это, например, система экстренной остановки реактора, а в медицине - сигнал тревоги анестезиологического монитора в случае падения артериального давления больного. «Скрытая неудача» берет начало от ошибочного решения, принимаемого людьми, не уча­ствующими напрямую в работе. В медицине первичную ответственность за скрытые не­удачи должны нести руководство и старший персонал в тот момент, когда они принима­ют организационные решения. Скрытые неудачи создают условия, способствующие вы­полнению небезопасных действий (например, высокая рабочая нагрузка, неадекватные знания и опыт, неадекватное наставничество, неадекватное оснащение). Все эти факто­ры влияют на работоспособность персонала и могут вылиться в погрешности.

На рисунке 1 анализируется схема организационного происшествия. Цепь событий начинается с отрицательных последствий организационного процесса. Скрытые погреш­ности передаются по различным организационным и отделенческим путям на рабочее место (палата, операционная), где создаются локальные условия, вызывающие погреш­ности и грубые нарушения. Модель представляет людей переднего края работы скорее как исполнителей, а не как инициаторов происшествия, хотя это необязательно означает смещение вины «вверх».

Рис. 1. Организационная модель причинности Reason 'a.

Рамки анализа риска и безопасности в медицине: факторы, влияющие на клиническую практику

Мы расширили и адаптировали модель Reason'a для использования в здравоохране­нии, классифицировав условия, вызывающие погрешности, и организационные факторы в рамках, влияющих на клиническую практику (8). На дне рамок находятся «факторы больного». Во многих клинических ситуациях состояние больного будет иметь самое прямое влияние на практику и исход. Другие факторы больного (личность, язык, способ­ность передвигаться) важны так же, так как влияют на общение с персоналом и, таким образом, на вероятность инцидента.

Выше в рамках находятся индивидуальные (персонал) и командные факторы. Инди­видуальные факторы включают знания, способности и опыт каждого члена команды, ко­торые явно повлияют на их клиническую практику. Каждый член команды является частью коллектива отделения и частью всей организации больницы. Вид индивидуальной прак­тики и его влияние на больного находятся в зависимости от других членов команды, их способа общения, поддержке наставничества. С другой стороны, команда находится под влиянием действий руководства и решений, принимаемых на более высоком уровне. Они включают политику использования совместителей, постоянного обучения, тренинга, обеспечения оборудованием и расходными материалами. Организация сама по себе воздействует путем финансовых влияний, внешних регуляторных систем и общего эко­номического и политического климата.

Каждый уровень анализа может быть расширен для обеспечения более детальной спецификации компонентов основных факторов. Например, «факторы команды» включа­ют темы вербального контакта между младшим и старшим персоналом и между специа­листами, качество письменного общения (полнота и разборчивость записей) и доступ­ность наставничества и поддержки. Рамки обеспечивают концептуальную основу анализа происшествий. Они включают клинические факторы и организационные факторы более высокого уровня, которые могут быть значимыми. Это позволяет охватить весь спектр возможных влияний и может использоваться для проведения расследования и анализа инцидента или структурирования безопасности вмешательств и исследований.

Таблица 2. Рамки факторов, влияющих на клиническую практику

Типы факторов	Влияющие факторы
Политика учреждения	Экономическая и регуляционная политика Национальная система здравоохранения Схема клинической небрежности
Факторы организации и руководства	Финансовые ресурсы и ограничения Организационная структура Стандарты и цели политики Культура и приоритеты безопасности
Факторы условия работы	Уровни и способности персонала Рабочая нагрузка и график дежурств Вид, доступность и обслуживание оборудования Административная поддержка
Факторы коллектива	Вербальное общение Письменное общение Наставничество и оказание помощи Структуры коллектива (гармоничность, сплочен­ность, лидерство и т. д.)
Индивидуальные факторы	Знание и способности Компетентность Физическое и психическое здоровье
Факторы задачи	Вид задачи и ясность структуры Доступность и использование протоколов Доступность и точность результатов тестов
Факторы больного	Состояние (тяжесть и серьезность) Язык и общение Личность и социальные факторы

Расследование и анализ клинических происшествий

Метод расследования согласно данной модели включает, во-первых, проверку цепи событий, которые привели к происшествию или неблагоприятному исходу, или действия участников событий. Затем следователь должен критически ретроспективно отследить условия, в которых работал персонал и организационную обстановку, в которой произошел инцидент. Рассмотрим короткий пример, чтобы понять весь процесс.

Проводилось расследование событий, приведших к смерти ребенка от асфиксии. Первым шагом было выявление «проблем оказания помощи». Они являются примерным эквивалентом «активных неудач» Reason'a, хотя проблемы оказания помощи могут вклю­чать серии неудач. В данном случае принципиальными проблемами были:

• план лечения был сформулирован, но не обсуждался;

• на первой и второй стадии родов мониторинг был неадекватным;

• неадекватное лечение боли на первом этапе родов;

• задержка оказания помощи на втором этапе родов;