24 Часов

Дж. Б. Дюфор, П. Марсоль, М-. Гранадос (Париж, Франция)

Введение

Во Франции от 3 до 8% всех несчастных случаев у детей представлены термическими поражениями. В подавляющем большинстве случаев (95%) дети получают ожоги, нахо­дясь дома, при этом основной причиной термической травмы является контакт с кипя­щей водой (73%). Подобные происшествия обычно происходят на кухне (62%) или в ван­ной (16%). Среди пострадавших, средний возраст которых составляет 24 месяца, маль­чиков немного больше, чем девочек (59% против 41%) [1].

Таким образом, принимая во внимание распространенность данной патологии в дет­ском возрасте, врач любого отделения неотложной помощи должен быть в состоянии ответить на следующие вопросы:

Нужно ли госпитализировать ребенка?

Как лечить маленького пациента до перевода в специализированное отделение?

I. Нужна ли госпитализация?

При ответе на данный вопрос необходимо оценить тяжесть ожоговых поражений и учесть социальный контекст.

Оценка тяжести ожоговых поражений Распространенность (площадь) термического поражения

Является главным критерием. В связи с относительно большими размерами головы в педиатрической практике не используется стандартное правило Уоллеса для расчета площади ожоговой поверхности (Wallace AB: голова = 9%, верхние конечности = 9%, ту­ловище = 4 х 9% = 36%, нижние конечности = 2x9 = 18%).При произвольной оценке площади ожоговых поражений, распространяющихся на область головы, бедер или голе­ней, должен быть принят во внимание возраст ребенка.

Практические указания:

Новорожденные госпитализируются в лечебное учреждение независимо от площади ожоговой поверхности;

Дети младше 1 года (младенцы) принимаются в стационар при площади ожоговой по­верхности более 5% общей поверхности тела;

Дети старше 1 года госпитализируются при площади ожоговой поверхности более 10% поверхности тела.

Глубина (степень) термического поражения [2]

Степень ожогов определяется при общем обследовании. Первая степень соответству­ет по своим признакам банальному «солнечному ожогу» и сопровождается болезненной эритемой. При поверхностных ожогах второй степени область эпидермально-дермального соединения вовлекается в поражение лишь частично. Клинически данная степень характеризуется появлением пузырей с серозным содержимым. При глубоких ожогах 2-й степени происходит практически тотальное разрушение эпидермально-дермального соединения, исключение составляет только область, расположенная между

сосочками дермы. Образование пузырей нетипично. Области поражения красного, с ко­ричневым оттенком цвета, мокнут. Разграничение поверхностных и глубоких ожогов 2-й степени может вызвать трудности. Ожоги третьей степени характеризуются полным раз­рушением базального клеточного слоя. Поражение представлено в виде белесого, уп­лотненного участка, поверхность которого может напоминать воск или иметь краснова­тый, вследствие интра - или субдермального гемолиза оттенок.

Практические указания: все пациенты с термическими ожогами третьей степени тре­буют госпитализации.

Локализация ожогового поражения [3]

Все дети с циркулярными ожогами конечностей (риск ишемии!), равно как и с ожога­ми лица (дыхательные осложнения и косметические последствия), поражениями кистей и стоп (риск функциональных нарушений) или промежности (риск инфицирования) должны быть госпитализированы.

Механизм ожогового поражения

Все дети с ожогами, вызванными действием агрессивных химических веществ, элек­трического тока и поражением пламенем в закрытом помещении должны быть госпита­лизированы.

Сопутствующие поражения <

При сочетании термического поражения с травмой иного генеза и/или дыхательными нарушениями все дети должны быть приняты в стационар. Если пожар возник в закрытом помещении, необходимо заподозрить связанное с ингаляцией содержащихся в дыму токсических веществ поражение легких. Риск данной патологии особенно велик при со­путствующих глубоких ожогах лица, наличии следов сажи и копоти в ноздрях и охрипло­сти голоса. Необходимо всегда проявлять настороженность относительно возникновения дианоза, тахипное, стридора, втяжения (ретракции) уступчивых мест грудной клетки или признаков бронхиальной обструкции. В случае, если причиной поражения послужил ззрыв, необходимо исключить баротравму легких, особенно, если осмотр барабанной перепонки выявил ее разрыв.

Социальный контекст

Независимо от тяжести ожогового поражения следует всегда рассмотреть возмож-юсть жестокого обращения с детьми [4]. Подозрения могут быть вызваны следующими )бстоятел ьствам и:

• какая-либо задержка, связанная с доставкой ребенка в больницу

• наличие множественных, различного срока давности следов от травм

• рассказ родителей о несчастном случае носит противоречивый и сбивчивый харак­тер

• атипичные термические травмы, как, например « чулки на ногах» (симметричные ожоги ног, вызванные насильственным погружением в горячую воду) или ожоги от сигарет

Ребенок должен быть госпитализирован во всех случаях, когда имеется подозрение на >акт жестокого обращения в семье.

Начальная оценка позволяет разделить всех детей с термическими поражениями на три группы:

-Дети с небольшими, не представляющими опасности ожогами, не нуждающиеся в госпитализации:

Это группа представлена детьми с площадью ожоговой поверхности менее 5% от об­щей поверхности тела. Также к этой категории относятся юные пациенты с площадью ожога менее 10% площади тела при условии исключения термических повреждений 3-й степени, риска функциональных осложнений (т. е. ожогов кистей или ступней), сопутст­вующих поражений, наличии удовлетворительных (позволяющих избежать инфицирова­ния) санитарно-гигиенических условий дома, а также при отсутствии ранее попыток к самолечению.

Подобные ожоги являются поверхностными и больные могут проходить лечение на амбулаторной основе. Терапия таких пациентов достаточно проста. Тем не менее, при отсутствии эффекта от лечения по истечении 10 дней дети с любыми формами ожогов должны быть госпитализированы с целью хирургической коррекции патологии.

-Дети, требующие госпитализации, несмотря на незначительную распространенность и тяжесть ожоговой травмы:

Это применимо к детям младше 1 года с площадью ожоговой поверхности от 5 до 10% поверхности тела или к пациентам старше одного года с распространенностью по­ражения не выше 20% площади тела, не имеющим при этом дыхательных или гемодина-мических расстройств, значительного вовлечения области лица, кистей или промежно­сти.

Необходимо направить пациентов в специализированный блок. Однако транспорти­ровка подобных пациентов не требует выделения в качестве сопровождающего лица врача и может быть отсрочена на несколько часов. Между тем, необходимо произвести обработку ожоговой поверхности раствором антисептика (0,05% хлоргексидин) и иссечь пузыри. Необходимо обернуть область ожога стерильным бельем или тюльграсом («tulle gras» - от франц. «жирный тюль», специальная ткань для перевязки ожоговых больных прим. перев.). Требуется адекватная анальгезия.

-Дети с тяжелыми ожоговыми поражениями:

Требуется безотлагательно, в сопровождении врача, перевести ребенка в ближайший ожоговый центр.