Анестезиологический осмотр в акушерстве

Ж. Хамза, Л. Симон, Ж. Бюле, П. Преше, С. Делапорте-Серсье, Л. Де Сен-Бланш (Париж, Франция)

При оценке состояния здоровья пациентов родильных отделений анестезиолог стал­кивается с рядом проблем как медицинского, так и организационного характера. На ка­ком этапе необходимо поставить показания к эпидуральной анальгезии у родильницы: до родов или с началом болезненных схваток?

Нужно ли пытаться оценить перед родами всех беременных или только тех из них, у кого планируется проведение анестезиологического пособия?

В состоянии ли мы организовать эффективную службу систематического осмотра бе­ременных?

Целью данного обзора мы поставили обсуждение следующих вопросов: Что нам дает предоперационная оценка в акушерстве?

В силах ли мы организовать осмотр всех беременных перед предстоящей анестези­ей?

Что нам дает осмотр беременной перед анестезией?

Главными целями анестезиолога при осмотре и оценке состояния беременных перед родами являются:

• оценка анестезиологического риска и оптимизация изначальных условий веде­ния пациентки.

• осведомление беременной о характере предстоящего анестезиологического пособия.

Зачем оценивать риск анестезии?

По данным проводящегося раз в три года Конфиденциального Расследования Причин Материнской Смертности в Англии и Уэльсе анестезиологическое пособие является главной причиной материнской смертности [13]. На протяжении периода между 1976 и 1987 гг. из 76 смертельных случаев, явившихся прямым следствием осложнений анесте­зии, 47% были обусловлены трудностями при интубации трахеи, преимущественно во время экстренного кесарева сечения [12]. Риск неудачной интубации во время кесарева сечения составляет приблизительно 1 случай на 300 беременных [5], что превышает данный показатель среди пациентов общехирургического профиля [3].

Как предсказать анестезиологический риск во время предварительного осмотра? Ука­зывающие на потенциально трудную интубацию косвенные клинические признаки корре­лируют со степенью сложности манипуляции во время ларингоскопии [4]. У пациентов с 4-й степенью прогнозируемой сложности по Маллампати риск трудной интубации воз­растает в 11 раз, а у беременных с короткой (заходящей) нижней челюстью - в 5 раз. Так как ряд возникающих в акушерстве состояний требует экстренного проведения об­щей анестезии, проведение предоперационной оценки риска трудной интубации представляется весьма полезным. В то же время, выполнение подобного прогнозирования непосредственно перед индукцией не оставляет времени для модификации методики на фоне развивающегося острого дистресса плода.

В связи с частой непредсказуемостью возникновения неотложных ситуаций в акушер­стве, для исключения риска таких осложнений анестезии, как трудная интубация или анафилактическая реакция на сукцинилхолин, может оказать помощь карта, содержащая необходимые данные о пациенте. Предварительное обследование должно быть направ­лено на выявление:

• потенциальных трудностей при интубации (как самого серьезного фактора рис­ка смертельного исхода при общей анестезии в акушерстве)

• противопоказаний к проведению региональной анестезии и анальгезии (коагулопатии или неврологические расстройства)

• наличия факторов риска развития дистресса плода, которые в свою очередь могут обусловить необходимость экстренного вмешательства и анестезии.

Наряду с тремя вышеприведенными пунктами, нельзя забывать о повышенном в по­слеродовом периоде риске кровотечения и тромбоэмболии и симптомов, которые при возникновении после родоразрешения могут быть ошибочно расценены, как осложнения региональной анестезии (головная боль и боль в спине).

Снижает ли в акушерстве предварительный осмотр анестезиолога риск ане­стезии?

Сам по себе предварительный осмотр может изменить план анестезии. Например, высокий риск развития обстоятельств, требующих экстренного кесарева сечения, или ожидание трудной интубации может подтолкнуть анестезиолога на мысль о необходимо­сти опережающего, «превентивного» выполнения эпидуральной анестезии до начала ро­довой деятельности. Среди всех перенесших экстренное кесарево сечение пациентов, 87% могли бы быть спрогнозированы при соответствующей оценке факторов риска еще в прелиминарном периоде [7]. Из всех пациентов, которым был предварительно уста­новлен эпидуральный катетер, 77% в последствии потребовали экстренного оперативно­го родоразрешения. Продленная эпидуральная анестезия оказалась эффективной у 90% женщин, у оставшихся 10% пациенток потребовалось общее обезболивание. В проспек­тивном исследовании, включившем более 3000 пациентов [2] амбулаторного клиническо­го отделения акушерской анестезии, мы обнаружили, что 10% беременных имеют, по меньшей мере, один из прогностических признаков потенциально трудной интубации. В данной группе беременных были разъяснены преимущества и ценность ранней установ­ки эпидурального катетера перед родами. Во время родоразрешения эпидуральный ка­тетер проводился до расширения шейки матки в 4 см, причем более часто в группе па­циенток с прогнозируемой трудной интубацией, чем у прочих рожениц (53,7 и 44,1% соответствено, р < 0,001). Во время экстренного кесарева сечения у пациенток с пред­варительно установленным эпидуральным катетером более редко возникала необходи­мость в проведении общей анестезии (4,7 и 65,7%, р < 0,001) и особенно у беременных с риском трудной интубации (2,5 против 50%, р < 0,01). Интубация трахеи во время экс­тренного кесарева сечения оказалась невозможной только у 2 рожениц без эпидурально­го катетера [2]. Можно сделать вывод, что раннее распознавание риска трудной интуба­ции, ведущее, соответственно, к предварительной катетеризации эпидурального пространства, снизило частоту общей анестезии при необходимости экстренного кеса­рева сечения.

В чем ценность предварительной консультации пациента?

В то время как анестезиологи испытывают страх перед экстренной общей анестезией, беременных, напротив, больше тревожит вопрос эпидурального обезболивания. Ожида­ние болей во время родов, а также представления беременных об эффективности эпидуральной анальгезии и возможных последствиях метода часто носят неверный характер [6, 8]. Первородящие нередко полагают, что смогут самостоятельно контролировать боли во время родов, при этом в случае, когда в последствии необходимость в эпидуральной анестезии все-таки возникает, расценивают это как результат собственного «провала». Таким образом, более реалистичный подход к проблеме боли во время родов и эпиду­ральной анальгезии представляется весьма полезным и может быть претворен в жизнь посредством амбулаторных анестезиологических консультаций.

В отличие от Великобритании [4] и Северной Америки [1] во Франции не требуется письменного информированного согласия на проведение предложенного метода анесте­зии. В то же время во Франции, в отличие от прочих государств, еще с 1994 г. введен обязательный осмотр за несколько дней до анестезии. Мы постараемся сосредоточить внимание скорее на организационной, чем на медицинской стороне данного вопроса, поскольку клинический аспект полностью разобран в соответствующих обзорах [10, 11].

Как организовать предварительную оценку всех беременных перед анесте­зией?

Целью предварительной консультации является получение от пациента полезной ин­формации, позволяющей анестезиологу оценить и обсудить «профиль анестезиологиче­ского риска». При отсутствии серьезных проблем со здоровьем большую роль в установ­лении взаимоотношений между анестезиологом и пациенткой имеет беседа, посвященная отдельным аспектам устранения родовой боли.

Как организовать консультативную помощь таким образом, чтобы оказать ее практи­чески всем беременным? Какая информация необходима в первую очередь и как ее по­лучить?

Какая информация должна быть собрана?

• Сбор данных должен преследовать определенные цели. Мы ставим при этом 3 задачи, которые требуют постоянного внимания и должны быть положены в основу обследования всех беременных:

• риск общей анестезии?

• риск региональной анестезии?

• акушерский риск оперативного родоразрешения?

Как получить данную информацию?

Анкета для самостоятельного заполнения имеет несколько преимуществ: низкую стоимость, возможность заполнения во время ожидания приема и углубленного опроса при использовании вопросов с простыми ответами (ячейки «да» или «нет»). Подобный опрос трудно проводить у людей, которые не могут читать или не понимают некоторые из вопросов. Мы стараемся как можно чаще использовать анкету перед непосредствен­ной консультацией.

Индивидуальная консультация. Прямой контакт с пациентом может способствовать получению информации, носящей более личный характер, и позволяет провести клини­ческий осмотр беременной. В то же время, неутешительное заключение врача может привести эмоциональных и робких пациентов в состояние подавленности. Данный спо­соб обследования менее эффективен и воспроизводим, чем анкетирование, поскольку постоянная постановка одних и тех же вопросов утомляет сама по себе. Самостоятель­ное анкетирование может быть более эффективным методом получения информации по вопросам, связанным с риском кровотечения, чем индивидуальная консультация.

В нашей практике мы используем анкетирование перед индивидуальной консультаци­ей. Подобный подход экономит время, которое в последствии может быть использовано для информирования пациента. Целью консультации является подтверждение положи­тельных ответов на вопросы анкеты и направление полученных результатов в нужное русло. Общее физикальное обследование (поиск прогностических признаков трудной ин­тубации, проблем со спиной) может быть углублено (оценка функции сердечно­сосудистой, дыхательной и центральной нервной систем) в зависимости от результатов анкетирования. Лист осмотра анестезиолога является исходным документом, характери­зующим профиль анестезиологического риска беременной. Подобная документация, хотя и содержит прикинутый «на первый взгляд» профиль риска, полезна при повседневном использовании анестезиологами, которые впервые встречаются со своими пациентами, нуждающимися в срочной анестезии, только в родильном блоке.

Какая информация должна быть предоставлена пациентке?

Сведения, которые хочет представить врач

При возможных трудностях с интубацией трахеи необходимо во избежание излишнего риска общей анестезии обсудить возможность превентивного выполнения катетеризации эпидурального пространства. Более спокойная, чем ночью в родильном блоке, обстанов­ка консультационного кабинета, позволяет анестезиологу более обстоятельно разрешить подобные проблемы с пациенткой.

Необходимо предоставить правдивую информацию об эпидуральной анестезии, воз­можности прокола твердой мозговой оболочки и непрогнозируемом отсутствии эффекта от метода (при односторонней мозаичной анестезии). Необходимо успокоить беремен­ную при обеспокоенности по поводу опасности некоторых осложнений метода, прочно укоренившихся в общественном мнении (паралич, прокол спинного мозга, тяжелые го­ловные боли) и еще раз уверить в эффективности эпидуральной анальгезии.

Сведения, которые пациентка хочет получить от анестезиолога

Пациент может задавать вопросы и проявлять заинтересованность в отношении мето­да анестезии. Выбор может быть облегчен путем:

Предоставление информации об эпидуральной анальгезии во время общих собраний беременных

Во многих лечебных учреждениях на дородовых занятиях предоставляется некоторая информация об эпидуральной анестезии. В то же время анестезиологи редко сообщают нужные сведения, а представления, полученные беременными ранее, могут не соответ­ствовать складывающейся в последствие реальной обстановке родильного блока [6]. Мы полагаем, что подобного рода информация должна предоставляться самим анестезиоло­гом. После проведения иллюстрированной лекции с использованием слайдов, плакатов или просто рисунков на доске, необходимо оставить некоторое время на обсуждение возникших у пациенток вопросов. Подобная обстановка позволяет беременным обме­няться мнением с женщинами, имевшими дело с различными видами анестезии и аналь­гезии в прошлом. Тем не менее, у наиболее застенчивых пациенток могут оставаться не­заданные вопросы.

Во время индивидуальных консультаций

При условии, что врач поддерживает желание женщины задавать вопросы, данный ме­тод общения оказывается полезным для робких и стеснительных пациенток. Однако, время, отведенное на консультацию, нередко ограничено 15 минутами и для ответа на все вопросы его может не хватить.

Как сделать консультации эффективными?

Индивидуальные консультации

Данный тип консультаций связан с рядом серьезных ограничений:

• время общения с каждым отдельным пациентом должно составлять по мень­шей мере от 15 до 20 минут. Это выражается в возможности приема только - около 10 пациентов за 3 часа работы кабинета

• данный метод может быть более эффективен, чем анкетирование (информация менее точная и полная) и коллективные собрания (меньше ценной информации)

• тем не менее, мы используем данный тип консультативной помощи (вместе с анкетированием) при наличии серьезных и требующих полного обследования общемедицинских или акушерских проблем.

Коллективные собрания

При этом за ограниченный период времени может быть информировано большое чис­ло пациентов. Метод облегчает обмен сведениями между врачом и пациентами и между самими беременными.

Важно не подвергать пациенток ненужным потрясениям: по причине отсутствия соот­ветственного опыта некоторые беременные могут быть шокированы демонстрацией слайдов или фотографиями, изображающими болезненные роды. Не лучшим способом является и просмотр фильма или слайдов, представляющих технику выполнения катете­ризации эпидурального пространства у пациентки в родах. Полагая, что слайды с изо­бражением эпидуральных игл или видеозаписи болезненных этапов родов способствуют лишь появлению излишней тревоги у беременных, мы используем в работе схематиче­ские рисунки или таблицы с пояснениями.

Необходимо ответить на все сложные вопросы (например, как высок риск паралича или головных болей). Ответы должны быть подготовлены заранее и носить успокоитель­ный характер. Следует честно отвечать на часто возникающие вопросы о числе и опыт­ности дежурных анестезиологов. Полная информация о нехватке опытных специалистов поможет беременным понять, почему в непредвиденных обстоятельствах выполнение анальгезии может быть отложено.

В то же время данный тип консультативной помощи не позволяет оценить степень анестезиологического риска.

Индивидуальные консультации после общих собраний

Включают в себя преимущества обоих методов. Практически опробованный нами ме­тод основывается на перечисленных ниже предпосылках.

Со стороны консультирующего акушер-гинеколога или акушерки, ведущей дородовые занятия, пациентам предоставляется соответствующая информация об анестезиологиче­ской амбулаторной консультации.

Пациенты записываются как на общее собрание, так и на индивидуальную консульта­цию на 6-м месяце беременности. Общие собрания проводятся каждый вторник с 14 до 15 часов. Индивидуальные консультации могут проводиться в этот же или другой, более приемлемый для пациентки день.

Во время коллективных собраний 30 минут посвящается обсуждению вопросов родо­вой боли, принцип действия и практические аспекты эпидуральной анальгезии, а также альтернативы методу. Следующие полчаса предназначены для ответов на возникшие во­просы. В течение этого времени мы пытаемся объяснить причины неудач и осложнений при проведении эпидуральной анестезии. Одной из наиболее сложных и в то же время интересных ситуаций является обсуждение проблемы прокола твердой мозговой оболоч­ки или неэффективной анестезии на основании рассказа присутствующей на собрании женщины, ранее пострадавшей от какого-либо из этих осложнений.

Предшествующая завершению анкетирования индивидуальная консультация заключа­ется в осмотре области спины, выявлении факторов риска потенциально трудной инту­бации и заполнении анестезиологической предродовой карты. Прием обычно занимает минимум времени, поскольку анамнез пациента уже собран при анкетировании, а ин­формация о методах анестезии получена на коллективном собрании.

Карта предварительного анестезиологического осмотра вкладывается в историю раз­вития родов и легко доступна при поступлении роженицы в родильный блок.

Мы подтвердили высокую эффективность данного типа организации и с минимальны­ми затратами достигли поставленных целей (интерактивный обмен информацией и точ­ная оценка анестезиологического риска, включающая, по меньшей мере, 30 пациенток). Мы тратим около 10 минут на одного пациента, но в целом каждая беременная получает более 60 минут консультативной помощи.

Заключение

Систематическая предварительная оценка беременных ставит своей целью снижение частоты непредвиденных проблем при возникновении необходимости в экстренном ро-доразрешении, а также обеспечение соответствующей информацией для устранения страха перед родами и создания реалистичных представлений об эпидуральной анальге­зии.

Работа в обслуживающей большой участок предродовой анестезиологической кон­сультационной клинике требует жесткого нормирования приемного времени. Наш опыт дает основания полагать, что сочетанное использование анкетирования, коллективных собраний и индивидуальных консультаций представляет собой наиболее удобный путь решения двух вышеприведенных проблем.

Кроме того, благодаря представленному подходу анестезиолог становится в глазах пациентки врачом, заботящимся о ее здоровье и комфорте, а не просто каким-то «эпидуралистом».

Литература

1. Bush DJ: A comparison of informed consent for obstetric anaesthesia in the USA and the UK. IntJ Obstet Gynecol 1995; 4: 1-6.

2. Hamza J, Ducot B, Dupont X, Benhamou D: Anesthesia consultation can decrease the need for general anaesthesia for emergency caesarean section in parturients with difficult airway. BrJAnaesth 1995, 74: A353

3. King Та, Adams АР: Failed trachea! intubation. BrJAnaesth 1990; 65:400-411.

4. Lanigan C, Reynolds F: Risk information supplied by obstetric anesthetists in Britain and Ireland to mothers awaiting elective caesarean section. IntJ Obstet Gynecol 1995; 4:7-13.

5. Lyons G: Failed intubation: Six year's experience in a teaching maternity unit. Anaesthesia 1985; 40:759-762.

6. Mischel E, Brighouse D: Does the premiparous woman have a realistic expectation of childbirth? Int J Obstet Gynecol 1995; 4: 65-65.

7. Morgan BM, Magny V, Goroszeniuk T: Anaesthesia for emergency caesarean section. BrJ Obstet Gynecol 1990; 97:420-424.

8. Ranta P, Spalding M, Kangas-Saarela T, et a/. Maternal expectation and experiences of labor pain - options of 1091 Finnish parturients. Acta Anaesth Scand 1995; 39:60-66.

9. Rocke DA, Murrey WB, Rout CC, et al: Relative risk analysis of factors associated with difficult intubation in obstetric anaesthesia. Anesthesiology 1992; 77:67-75.

10. Rosaeg OP, Yarnell RW: The obstetrical anaesthesia assessment clinic: a review of six years experience. Can J Anaesth, 1993; 40:346-356.

11. Schwalbe 55: Preanaesthetic assessment of the obstetric patient. Anesthesiology Clinics 1990, 741-748.

12. Tindall VR, Beard RW, SykffMK, et al: Report in Confidential Enquiries into Maternal Deaths in the United Kingdom 1985-87. Rep Health SocSubj, 1991:1-164.

13. Tumbull A, Tindall VR, Beard RW, et al: Report on confidential enquiries into maternal deaths in England and Wales 1982-1984. Rep Health Soc Subj, 1989:1-166.

СЕРДЕЧНО-ЛЕГОЧНАЯ РЕАНИМАЦИЯ БЕРЕМЕННЫХ ЖЕНЩИН

Дж. Ф. Бриша (Льеж, Бельгия)

Беременность вызывает значительные анатомические и физиологические изменения в организме матери. Происходящие процессы адаптации направлены на обеспечение воз­растающих метаболических потребностей плода и подготовку организма к родам. Изме­нения со стороны системы дыхания, кровообращения и желудочно-кишечного тракта имеют большое значение при выполнении СЛР и определяют необходимость введения специальных стандартов ведения беременных с остановкой кровообращения.

Анатомические и физиологические изменения во время беременности

Изменения в сердечно-сосудистой системе

Происходит увеличение объема циркулирующей крови, достигающее в течение третьего триместра 35% [1], при этом увеличивается объем плазмы (на 50% за время нормального течения беременности) и эритроцитов (на 20%) [1]. Более выраженное уве­личение объема плазмы ведет к относительному снижению числа эритроцитов, показа­телей гемоглобина и гематокрита. Причиной изменения объема плазмы крови является увеличение образования альдостерона, происходящее под влиянием плацентарного лактогена, а также действие прогестерона и эстрогенов, в то время как увеличение объема эритроцитов связано с нарастающей активностью эритропоэтина.

Возникающее нарастание сердечного выброса связано как с увеличением ЧСС (на 17%), так и ударного объема (на 27%). Несмотря на увеличение сердечного выброса, ар­териальное давление снижается в связи с уменьшением периферического сосудистого сопротивления (на 20%) [2-6]. Наряду с этим, критическим моментом, определяющим значение сердечного выброса во время беременности, является положение матери. Вышеприведенные значения соответствуют измерениям, выполненным в положении на бо­ку. Положение на спине у многих женщин во время доношенной беременности ведет к полному или почти полному сдавлению нижней полой вены, что сопровождается депони­рованием до 30% ОЦК в нижней половине туловища [7-10]. С этим связано значительное (достигающее 40%) падение сердечного выброса. В подобных условиях возврат веноз­ной крови происходит при участии внутрикостных позвоночных, паравертебральных, овариальных вен и венозных сплетений эпидурального пространства.

Изменения в системе дыхания

Во время беременности потребление кислорода и продукция СO2 нарастают на 60% [11], что направлено на покрытие метаболических потребностей плода, матки и плацен­ты, а также связаны с увеличением работы сердечно-сосудистой и дыхательной систем.

Растущая матка смещает диафрагму в головном направлении (на 4 см). Несмотря на увеличение переднезаднего и поперечного размеров грудной клетки ограничение под­вижности диафрагмы приводит к снижению функциональной остаточной емкости легких (ФОЕ) на 20% [12, 13]. В положение на спине происходит еще более выраженное сниже­ние ФОЕ. Поскольку во время беременности объем закрытия не изменяется, снижение ФОЕ может сопровождаться право- или левосторонним шунтированием. Последнее осо­бенно выражено в положении на спине и/или у женщин с ожирением [14]. Сочетание возросшего потребления кислорода (VU2) и сниженной ФОЕ ведет к характерному для беременных быстрому снижению содержания кислорода артериальной и венозной крови при возникновении гиповентиляции.

Связанные с беременностью гормональные изменения усиливают центральный рес­пираторный драйв и, как следствие, приводят к увеличению минутной и альвеолярной вентиляции (на 50% за период беременности). Последнее скорее вызвано ростом дыхательного объема (на 40%), чем частоты дыхания (на 10%) [13, 15]. Прирост вентиляции превышает нарастание продукции СОа, вследствие чего происходит снижение РаСОа и возникает респираторный алкалоз. Подобный сдвиг КЩР отчасти компенсируется уве­личением выделения бикарбоната почками, что приводит к снижению его уровня в плаз­ме. Состояние гипокапнии и респираторного алкалоза, в котором находится организм матери, облегчает выведение СОг из крови плода. Таким образом, гиперкапния у матери может привести к фетальному ацидозу.

Полнокровие и усиление васкуляризации верхних отделов дыхательных путей является причиной их набухания и отека. В дополнение к таким явлениям, как увеличение разме­ров молочных желез, подобные изменения у беременных могут весьма затруднять вы­полнение интубации. Трудности определяются уменьшением диаметра трахеи и повы­шенной склонностью к развитию кровотечения вследствие случайной травмы верхних дыхательных путей.

Изменения функции желудочно-кишечного тракта

Во время беременности увеличенная матка смещает желудок кверху, к левому куполу диафрагмы. Кроме того, происходит ротация желудка на 45° вправо и изменение угла, образованного его осью и пищеводом.

В результате этих изменений, а также перестройки гормонального статуса происходит повышение внутрижелудочного давления на фоне снижения тонуса нижнего пищеводного сфинктера. Это облегчает развитие регургитации, что часто проявляется в виде изжоги, столь характерной для периода беременности [16, 17]. В современной литературе име­ются сообщения об отсутствии у беременных изменений со стороны рН и объема желу­дочного содержимого.

Фармакологические особенности

Во время беременности могут наблюдаться изменения процессов биотрансформации и механизмов распределения лекарственных препаратов. Изменения фармакодинамики и кинетики в значительной мере обусловлены увеличением объема плазмы и измене­ниями концентрации ряда связывающих белков.

Применительно к беременным фармакологические особенности касаются и тех пре­паратов, которые часто используются при проведении специализированных мероприя­тий, направленных на поддержание жизни. К ним относятся, например, местные анесте­тики, способные усиливать ацидоз у плода, или р- блокаторы, которые могут вызывать фетальную брадикардию. В то же время, насколько нам известно, сообщения о возник­новении нежелательных реакций со стороны плода в случае применения этих препаратов во время реанимационных мероприятий отсутствуют [18, 19].

Вазопрессоры, применение которых представляет собой ведущий компонент реани­мационных мероприятий, особенно а- и р-адренергические препараты, могут быть при­чиной возникновения маточно-плацентарной вазоконстрикции, приводящей к снижению доставки кислорода и выделения СO2 у плода. В связи с этим подержание у матери дос­таточного сердечного выброса и объема циркулирующей крови является определяющим моментом адекватности маточно-плацентарного кровотока, способного обеспечить необ­ходимую для плода скорость газообмена [20].

Остановка кровообращения у беременных: алгоритмы ведения

В случае развития гипотензии или полного прекращения эффективного кровообраще­ния у беременной необходимо произвести смещение матки влево, что позволяет устра­нить обструкцию на пути основного направления кровотока и улучшить венозный возврат к сердцу. Отклонение матки может быть выполнено несколькими способами. К ним отно­сятся: ручное отклонение матки ассистентом, боковой наклон стола, использование спе-циального «клина» (т. е. плотной подушечки, подкладываемой под правый бок), реанима­ционного «клина» Cardiff [21] или простого «ручного клина» [22]. Последний представляет собой прием, при котором человек, оказывающий помощь, стоит коленями на полу, а беременная лежит спиной на его бедрах: При этом плечи и таз женщины удерживаются в постоянном положении руками [22].

В случае, если проведение сердечно-легочной реанимации не привело к быстрому восстановлению спонтанного кровообращения, необходимо подготовиться к выполнению экстренного кесарева сечения. Данное вмешательство увеличивает уровень выживаемо­сти как новорожденных (при гестационном сроке > 25 недель), так и самой матери [23]. Действительно, беременная матка, вызывая в положении на спине обструкцию нижней полой вены, а при наклоне влево ограничивая силу давления на грудину, препятствует эффективному выполнению приемов СЛР. Кроме этого, увеличенная матка повышает внутригрудное давление во время объемной ИВЛ (IPPV). Поскольку возникающий во время внешнего сдавления грудной клетки поток воздуха, по меньшей мере, частично является следствием колебаний внутригрудного давления, повышение последнего может снизить эффективность массажа сердца. Оперативное родоразрешение снижает аорто-кавальную компрессию, повышенное внутригрудное давление и на фоне этого повышает эффективность массажа [24, 25]. Как следствие, должно происходить повышение «сер­дечного» выброса.

В связи с быстрым падением содержания кислорода артериальной крови и высоким риском аспирации при возникновении апное необходимо безотлагательное выполнение интубации трахеи.

В случае, если стандартные дозы применяемых во время реанимации лекарственных средств не оказали должного эффекта, необходимо, учитывая свойственные беременно­сти особенности фармакокинетики, использовать более высокие дозировки препаратов.

Внутривенное назначение бикарбоната натрия в течение многих лет было своего рода краеугольным камнем СЛР. Однако, в настоящее время общепринято мнение, что причи­ной возникающего на фоне остановки кровообращения ацидоза служит связанное с па­дением региональной перфузии снижение клиренса образующегося в тканях СОз [26]. Таким образом, основным направлением коррекции КЩР во время остановки кровооб­ращения является восстановление адекватной перфузии и вентиляции. Применение би­карбоната натрия лишено каких-либо преимуществ [27]. В случае беременных женщин ионы бикарбоната очень медленно проникают через плаценту. Применение препарата с целью коррекции метаболического ацидоза на фоне спонтанного дыхания сопровожда­ется нормализацией РСО2 в крови, что ведет к устранению респираторной компенсации (гипервентиляции) со стороны организма матери. Это приводит к повышению РСО2 в крови плода, поскольку плацентарный барьер препятствует проникновению бикарбоната в фетальный кровоток. На фоне подобных изменений ацидоз плода усугубляется. Если же бикарбонат по каким-либо причинам все-таки был использован, то с целью избежа­ния потенциально вредного влияния на плод минутный объем проводимой во время СЛР респираторной поддержки должен быть увеличен. На основании вышеперечисленных до­водов формальное использование бикарбоната во время проведения СЛР у беременных женщин не представляется показанным и более того, может быть потенциально вред­ным. Исключением из этого правила является остановка кровообращения, возникшая на фоне гиперкалиемии или передозировки трициклических антидепрессантов. Использова­ние лабораторного анализа газового состава артериальной и венозной крови может быть полезным при выборе тактики применения буферных растворов.

Заключение

Изменения, происходящие в организме женщины во время беременности (на поздних ее сроках), требуют введения специальных принципов подхода к СЛР. Необходимые мо­менты включают левостороннее смещение матки и активную тактику в отношении защиты дыхательных путей, экстренное родоразрешение, которое необходимо выполнить в течение 5 минут, и, иногда, необходимость в изменении дозировок лекарственных пре­паратов и объемов вводимых жидкостей. В целом, именно оптимизация условий оказа­ния помощи матери определяет улучшение исхода в отношении жизни и здоровья пло­да.

Литература

1. Lund CJ, Donovan JC Blood volume during pregnancy: significance of plasma and red cell volumes. Am J Obstet Gynecol 1967,98:393-403

2. Palmer A3, Walker AHC. Maternal circulation in normal pregnancy. J Obstet Gynaecol Br Cwltfi 1949, 56:537

3. Adam JQ. Cardiovascular physiology in normal pregnancy: studies with dye dilution technique. Am J Obstet Gynecol 1954, 67: 741

4. Bader RA, Bader ME, Rose DJ, Braunwald E Hemodynamics at rest and during exercise in normal pregnancy as studied by cardiac catheterization. J Clin Invest 1955, 34:1524

5. Ueland K, Novy MJ, Peterson EN, Mecalfe J. Maternal cardiovascular dynamics. IV. The influence of testational age on the maternal cardiovascular response to posture and exercise. Am J Obstet Gynecol 1969,104:856-864

6. Robson SC, Hunter S, Boys RJ, Dun/op W. Serial study of factors influencing changes in cardiac output during human pregnancy. Am J Physiol 1989, 256: H1060-5

7. Ken MG, Scott DB, Samuel E. Studies of inferior vena cava in late pregnancy. Br MedJ 1964,1:532-3

8. Kerr MG. The mechanical effect of the gravid uterus in late pregnancy. J Obstet Gynecol Br Commonw 1965, 72:513-529

9. Easterling TR, Watts DH, Schmucker BC, Benedetti TJ. Measurement of cardiac output during pregnancy: validation of Doppler technique and clinical observations in preeclampsia. Obstet Gynecol 1987, 69:845-50

10. Hirabayashi Y, Shimizu R, Fucuda H, Saitoh K, Igarashi T. Soft tissue anatomy within the vertebral canal in pregnant women. Br J Anaest 1996, 77:153-6

11. Spatting L, Fallenstein /> Huch A, Huch R, Rooth G. The variability of cardiopulmonary adaptation at rest and during exercise. Br J Obstet Gynecol 1992, 99 (suppl. 8): 1-40

12. Gee JBL, Packer BS, Millen JE, Robin ED. Pulmonary mechanics during pregnancy. J Clin Invest 1967, 46:945-52

13. AlailyAB, Carrol KB. Pulmonary ventilation in pregnancy. BrJ Obstet Gynaecol 1978, 85:518-24

14. Russellp

15. IE, Chambers WA. Oos/'ng volume in normal pregnancy. BrJ Anaest 1981, 53:1043-7

16. Templeton A, Kelman GR. Maternal blood-gases (PAO₂-PaO₂), physiological shunt and VD/VT in normal pregnancy. Br J Anaest 1976, 48:1001-4

17. Hart DM. Heartburn in pregnancy. 3 Int Med Res 1979, 6 (suppl. 1): 1-5

18. Brock-Utne 3G, Dow TGB, Dunopoulos GE. Gastric and lower oesophageal sphincter (LOS) pressures in early pregnancy. BrJ Anaest 1981, 33:381-4

19. Rubin PC. Beta-blockers in pregnancy. Review, N EnglJ Med 1981, 305:1323-6

20. Briggs GG, Garite TJ. Effects on the fetus of drugs used in critical care. In: Clark SI, Cotton DB, HankinsGDV, Phelan J, Eds. Critical Care Obstetrics. Oradell, N3: Medical Economics 1990, 704

21. /Vise// H, Hjembdahl P, Linde B. Cardiovascular responses to circulating catecholamines in normal pregnancy and pregnancy-induced hypertension. Clin Physiol1985,5: 479

22. Rees GAD, Willis BA. Resuscitation in late pregnancy. Anaesthesia 1998, 43:347-349

23. Goodwin APL, Pearce AJ. Forum: The human wedge. Anaesthesia 1992, 47:433-434

24. Cunningham FG, MacDonald PC, GantNFetal. Williams obstetrics. 19th Ed. Norwalk, CT: Appleton and Lange, 1993:1065

25. DePace NL, Betesh JS, Kotler MN. Postmortem cesarean section with recovery both mother and offspring. JAMA 1982, 248:971-3

26. Sanders AB, Meislin HW, Gew GA. The physiology of cardiopulmonary resuscitation. JAMA 1984,252:3283-6

27. Adrogue HJ, Rashad MN, Gorin AB, Yacoub J, Madias NE. Assessing acid-base status in circulatory failure: differences between arterial and central venous blood flow. N EnglJ Med 1989, 320:1312-6

28. Nieman JT. Cardiopulmonary resuscitation. N EnglJ Med 1986, 81:311.

НОВОЕ В ЛЕЧЕНИИ РОДОВОЙ БОЛИ

Ларе Ирештедт (Стокгольм, Швеция)

Наряду с лечением послеоперационных и хронических болевых синдромов, проблема анальгезии в родах привлекает к себе все больший научный и клинический интерес.

Рост знаний в области физиологии и фармакологии боли, а также развитие акушер­ской анестезиологии как узкой специальности улучшили качество и эффективность анальгезии в родах и сделали ее доступной для всех рожениц. Как со временем медици­на совершенствовала лечение послеоперационной боли, так и раннее взросление жен­щин диктовало необходимость развития акушерского обезболивания. К примеру, еще в 1971 году парламентом Швеции был принят закон об обезболивании родов. В последст­вии концепция анальгезии в родах была отклонена стараниями защитников теории «ес­тественного деторождения». Несмотря на это, на сегодняшний день регионарная аналь­гезия в родах рассматривается как часть стандартного акушерского пособия. В различных западных странах или стационарах одной страны использование центральных нервных блоков (главным образом, применение эпидуральной анальгезии) в родах ши­роко варьирует. Ведущим или определяющим фактором при этом является мощность родильных домов. В качестве примера можно взять скандинавские страны с их сходным состоянием социально-экономической сферы и медицинского обслуживания. В Финлян­дии и Швеции 20-30% родов проходят в условиях эпидуральной анальгезии, в то время как в Дании данный показатель составляет лишь 5% [1]. В стационарах США, где в год проходит более чем 1500 родов, 62% проводятся в условиях эпидурального обезболива­ния, в то время как в небольших (менее 500 родов в год) родильных домах данный пока­затель составляет не более, чем 30% [2]. Трудно представить себе, что истинная причи­на подобных различий обусловлена реальной потребностью в обезболивании родов: они, скорее всего, отражают подход к проблеме облегчения родовой боли как в медицине, так и в обществе в целом (например, городское и сельское население и т.д.). Подчерк­нем, что подобные различия имеют место, несмотря на повсеместную и круглосуточную доступность службы эпидурального обезболивания.

В данной лекции уделено внимание следующим аспектам акушерской анальгезии:

Физиология (природа) родовой боли

Польза анальгезии в родах

Место системной (общей) анальгезии в родах

Современные методики, препараты и концепции

Физиология родовой боли

Несмотря на то, что боль в родах может быть рассмотрена как пример острой боли, множество факторов делают ее более сложной для понимания [3]. Психологический фак­тор может определять, по крайней мере, эмоциональную часть родовой боли и в значи­тельной степени изменяет равновесие между ее висцеральным и соматическим компо­нентами. Не совсем ясно, каким образом сокращения матки активируют висцеральную боль [4], тем не менее, шейка и нижние маточные сегменты являются основными зонами зарождения ноцицептивной стимуляции в первом периоде родов. Это предположение подтверждается уменьшением выраженности болевого синдрома при заблаговременном выполнении парацервикальной блокады. По афферентным С-волокнам, а возможно и по тонким безмиелиновым А-Д проводящим путям задних корешков спинного мозга, на уровне с X грудного до I поясничного сегментов, импульсы передаются к вставочным нейронам задних рогов. Локализация боли в первом периоде родов соответствует данным дерматомам. Во втором периоде родов соматическая боль возникает как результат схваток и давления предлежащей части плода на структуры таза, включающие и пояс-нично-крестцовое сплетение. Соответствующие задние корешки идут в составе нервов крестцового сплетения 82-84. Главные афференты активируют вторичные спиноталами-ческие нейроны, что в свою очередь ведет к модуляции нисходящей антиноцицептивной ингибиторной активности. Типичными возбуждающими трансмиттерами являются субстанция-Р, глутамат и аспартат. Позднее отмечается увеличение концентрации этих двух возбуждающих аминокислот в спинномозговой жидкости рожениц [5]. Лиганды, взаимо­действующие с опиоидными и ос2-рецепторами, угнетают проведение болевых импуль­сов.

Различные периоды родов различаются по интенсивности болевых ощущений. Боль достигает пика при полном раскрытии шейки матки. Возникающие ощущения сравнимы по характеру с другими сильными болями [6] и могут сохраняться в течение определен­ного периода времени и после родоразрешения [7]. Кроме того, существует предполо­жение о существовании в последнем триместре беременности центральной нисходящей регуляции болевого порога («up-regulation»).

Преимущества анальгезии во время родов

В недавно опубликованном в Великобритании обзоре суммированы все преимущества обезболивания родов [9]. Главной положительной стороной подобного подхода является облегчение страданий роженицы. Несомненно, наиболее эффективны методы регио­нальной анальгезии [10]. Центральная нервная блокада прерывает симпатоадреналовый ответ на боль и обеспечивает стабильность сердечно-сосудистой системы, улучшает маточно-плацентарный кровоток и менее опасна для плода. Применение данного метода предотвращает гипервентиляцию и гипокарбию, что может в свою очередь стать причи­ной вазоконстрикции и редукции маточно-плацентарного кровотока. Уменьшение работы дыхания и потребления кислорода уменьшает выраженность лактат-ацидоза рожениц. По-видимому, в случае отсутствия патологических нарушений со стороны организма роженицы и плода, единственным преимуществом региональной анальгезии является об­легчение родовой боли. Однако у рожениц группы высокого риска и при возникновении угрожающих состояний у плода применение данного метода может улучшить исход для обеих сторон. Эпидуральная анальгезия имеет дополнительные преимущества. Более широкое распространение данного метода позволило бы снизить потребность в экс­тренной общей анестезии и, следовательно, избежать связанного с ней риска [11].

Системные анальгетики в родах

Вопрос использования системных анальгетиков был в недавнем прошлом пересмот­рен [12]. Введение морфина и петидина практически не оказывает влияния на интенсив­ность болевого синдрома во время родов. В свете имеющихся данных о нежелательном воздействии опиоидов на плод, целесообразность широкого применения данных препа­ратов остается спорной. Во многих странах использование этих анальгетиков прекраще­но. В Швеции системное введение опиоидов применяется менее чем у 10% рожениц. Приблизительно у 60% женщин использовалась закись азота. Это указывает на то, что несмотря на высокую эффективность нейроаксиальные методы анальгезии, тем не ме­нее, требуют центрального потенцирования своего эффекта. К сожалению, анальгетиче-ский эффект закиси азота ограничен [14], но поскольку этот анестетик прост в использо­вании, а его применение не сопровождается значимыми побочными эффектами со стороны плода и новорожденного, он сохраняет свое значение в акушерстве.

Новые методики, препараты и идеи

С накоплением знаний об эффективности и механизмах действия анальгетиков, ис­пользуемых для спинальной или эпидуральной анальгезии в акушерстве, оборудование, методики и выбор препаратов претерпели значительные изменения. Уменьшение дозы местных анестетиков снижает частоту таких побочных эффектов, как гипотензия, сла­бость в ногах, нежелательное влияние на течение второго периода родов (период изгна­ния) и т.д. Сочетание взятых в низкой концентрации местных анестетиков и липофильных опиоидов, таких как фентанил и суфентанил, обеспечивает великолепную анальгезию при нивелировании побочных эффектов первых. Наряду с болюсным введением местных анестетиков и липофильных опиоидов практикуется постоянная инфузия препаратов и метод контролируемой пациентом эпидуральной анальгезии (АКП). Применение низких доз анестетиков позволяет сохранить мобильность в течение всех периодов родов и способность беременной ходить в течение первого их периода (период «раскрытия»). Методы комбинированной спинально-эпидуральной анальгезии эффективны даже при запоздалом возникновении потребности в обезболивании. В течение последних 5 лет используются менее токсичные производные местных анестетиков, такие как энантиомеры ропивакаина и левовращающий изомер бупивакаина (лево-бупивакаин). Среди про­чих препаратов, обладающих анальгетическими свойствами, следует отметить агонисты <Х2-адренорецепторов (клофелин) и, возможно, ингибиторы холинэстеразы, такие как не-остигмин. Концепция «минимальной концентрации местных анестетиков» (МКМА, англ: MLAC) направлена на количественное выражения их мощности и степени взаимодейст­вия с другими препаратами [15]. Утверждение этой теории легло в основу углубления наших знаний относительно эффектов этих препаратов. Эти и другие аспекты региональ­ных методов обезболивания в акушерстве подробно освещены в двух главах недавно из­данной в Великобритании книги [16, 17].

Литература:

1. Kangas-Saarela Т, Bang U. In: Regional Anesthesia in Obstetrics. Ed. F Reynolds. Springer-Verlag London 2000.

2. Palmer SK. In: Regional Analgesia in Obstetrics. Ed. F Reynolds. Springer-Verlag London 2000.

3. Mezlak R. Pain 1993; 53:117.

4. Eisenach JC. Editorial. Anesthesiology 1999; 91:907-8.

5. Olofsson C, Ekblom A, Ekman-Ordeberg G et a/. Neuroreport 1997; 8:995-8.

6. Mezlak R. Pain 1984; 19:321-37.

7. Norvell КГ, Caston-Johansson F, Fridh G. Pain 1987; 31:77-86.

8. Cogan R, Spinnato JA. Pain 1986; 27: 63-8.

9. Loo CC, IrestedtL. In: Regional Analgesia in Obstetrics. Ed. F Reynolds. Springer-Verlag London 2000.

10. Ranta P, Jouppila R, Spalding Met a/. International Journal of Obstetrics Anesthesia 1994; 3:193-8.

11. Hawkins JL, Koonin LM, Palmer SK et a/. Anesthesiology 1997; 86:277-84.

12. Olofsson C, Irestedt L Bailliere's Clinical Obstetrics and Gynaecology 1998; 12:409-21.

13. Oloffson C, Ekblom A, Ekman-Ordeberg G et a/. British Journal of Obstetrics and Gynaecology 1996; 103:968-72.

14. Carstoniu J, Levytam S, Norman P et a/. Anesthesiology 1994; 80:30-5.

15. Columb MO, Lyons G. Anesthesia and Analgesia 1995; 81:833-7.

16. Fernando R, Collis R. In: Regional Analgesia in Obstetrics. Ed. F Reynolds. Springer-Verlag London 2000.

17. Columb MO. In: Regional Analgesia in Obstetrics. Ed. F Reynolds. Springer-Verlag London 2000.

АНАТОМИЯ И ОРИЕНТИРЫ ПРИ РЕГИОНАРНОЙ АНЕСТЕЗИИ

Дэвид Л.Браун (Иова, США)

В основе лучшего понимания клиники на основе достоверной информации о пациенте лежит совершенствование лечебно-диагностических методик. Сегодня радиологи с по­мощью перекрестного сканирования тела человека могут идентифицировать самые мел­кие его структуры (1). Повышение качества получаемой информации и минимальная ин-вазивность методик (например, артроскопия) уже снизили сроки выздоровления пациентов по сравнению с использованием травматичных хирургических вмешательств (2). В повседневной анестезиологической практике сбор данных о пациенте в операци­онной также совершенствуется, одним из таких методов является транспищеводная эхо-кардиография (ТПЭхоКГ) (3). Кто-то может сказать, что нейростимуляция при перифери­ческих блокадах является вариантом информативных методик, но ведь это не упрощает технику их выполнения (так считают очень многие анестезиологи, занимающиеся регионарной анестезией).

Мы до сих пор выполняем проводниковую и большинство периферических блокад, выбирая ориентиры на поверхности кожи и анатомически представляя расположение глубже расположенных структур. Для большинства специалистов при выполнении регио­нарной анестезии не требуется какой либо дополнительной помощи (4). Но лишь треть или даже меньше от общего числа анестезиологов проводят такую анестезию ежедневно (5). В США существуют организации, осуществляющие контроль за выполнением практи­ческих навыков анестезиологов, выполняющих много видов регионарного обезболива­ния, которым они обучались в резидентуре. Таким образом пытаются повысить качество выполняемых манипуляций (6). Главным условием контроля качества является знание анатомии - первостепенный залог успеха в выполнении регионарной анестезии.

Эта концепция точна в своей абстрактности, но расширяет возможности использова­ния регионарной анестезии, так как многие специально не изучали «анатомию регионар­ных блокад». Необходимо шире использовать этот вид анестезии, применяя детализиро­ванные знания анатомии и клинический опыт. Если бы анестезиологи чаще задумывались о том, что помимо анатомических ориентиров необходимо обладать и дополнительной информацией о глубже расположенных структурах, то повысилось бы до­верие операторов, стало бы возможным использование большего числа местных анестетиков.

Анатомия и аппаратные методы диагностики

Если Вы убеждены, что визуальная информация о структурах, расположенных глубоко под кожей, поможет шире использовать адекватную и достаточную по времени регио­нарную анестезию, то этими структурами можно назвать нервы, границы костей и сосу­дистые ориентиры. С помощью «просвечивающих» методик трудно идентифицировать нервные пучки; при использовании же магнитного резонанса получаются более досто­верные данные. С помощью рентгенологического и ультразвукового исследований можно получить ориентиры лишь костей и сосудов, соответственно (7).

Флюороскопия использует рентгеновские лучи для получения снимка на интенсификаторе изображения. Мягкие ткани, таким образом, представлены на нем достаточно четко, поэтому зная расположение нервов и костей можно более точно ввести местный анесте­тик. Примером может служить блокада поясничного симпатического и солнечного спле­тений. Однако флюороскопические установки дорогие и громоздкие и требуют особой осторожности от оператора, который ежедневно выполняя исследования должен быть хорошо защищен от радиационного поражения.

Приборы ультразвуковой диагностики знакомы многим анестезиологам по ТПЭхоКГ, которая все чаще используется при кардиохирургических операциях. Человек слышит звуки в ограниченном диапазоне частот до 20000 Гц; звук с большей частотой называет­ся ультразвуком. Приборы используют ультразвук с частотой от 1 до 20 МГц и воспроиз­водят реальное отображение границ тканевых структур в зависимости от их акустических свойств, сканируя и уточняя объекты более чем 15 раз в секунду (6). Изображение тка­ней с воздушной и костной плотностью при УЗИ в отличие от других методик исследова­ния имеют размытые границы, поэтому получить четкую картину расположения нервных пучков вблизи костных структур довольно трудно, особенно в некоторых анатомических областях. Moorthy и колл. (8) предлагают перечень анатомического расположения по от­ношению друг к другу нервов и артерий (табл.1).

Нейростимулятор - еще одно устройство, которое можно использовать для уточнения локализации нервных структур. Клиническое применение его началось в 1960-х годах (9). Его использование основано на получение моторной активности в ответ на нейростиму-ляцию периферических нервов. Несмотря на анекдотические сообщения о большом зна­чении этой методики, автор не является сторонником широкого применения нейростимуляторов в качестве метода, повышающего эффективность периферических блокад.

В анестезиологическую практику уже внедрены крошечные эндоскопы, например, эпидуроскопы (10), которые все еще нуждаются в более широком применении (11). Од­нако их использование не предусматривает изменения методик выполнения блокад. Это должно стать предметом контрольных исследований оценки эффективности их примене­ния при обезболивании в случаях хронической боли. В будущем модификации подобных устройств позволят упростить выполнение катетеризации периферических периневральных пространств. Многие специалисты по проводниковой анестезии для купирования хронической боли предлагают использовать флюороскопию для визуального подтвер­ждения уровня блокады (12).

Таблица 1. Анатомическое отношение нервов к артериям

Периферический нерв	Соответствующая артерия	Положение нерва по отношению к артерии
Подмышечное плечевое слете-ние	Подмышечная	Вокруг
Надключичное плечевое спле­тение	Подключичная i	Сзади в сторону головы
Бедренный	Бедренная	Латерально
Седалищный	Нижняя ягодичная	Латерально
Большеберцовый (в подколенной ямке)	Подколенная	Латерально

Комбинация топико-диагностических методик и регионарной анестезии

Ниже предлагается информация, которую следует вынести на обсуждение с целью со­вершенствования техники регионарного обезболивания в сочетании с топико-1 диагностическими методиками.

При выполнении блокады плечевого сплетения стремятся инъецировать местный ане­стетик проксимально и вокруг плечевого сплетения в надключичной области. При отсут­ствии представления о расположении подкожных структур у оператора возникают опасе­ния возможности возникновения пневмоторакса, Что случается довольно часто. В этом случае восстановить уверенность помогает УЗИ надключичной области. Анатомически плечевое сплетение располагается сзади от подключичной артерии, которая контактиру­ет с нервным пучком при пересечении с первым ребром (13). Использование небольшо­го портативного аппарата УЗИ с достаточно четким изображением позволяет многим анестезиологам в короткий срок освоить блокаду плечевого сплетения надключичным доступом, не опасаясь возникновения пневмоторакса. УЗИ столь же эффективно можно использовать при выполнении блокады подключичным доступом.

Другая методика блокады плечевого сплетения предполагает нейростимуляцию по­средством иглы, через которую проводится катетер (14). Она также обеспечивает удов­летворительные условия для анестезиолога при выполнении процедуры.

Блокада бедренного нерва также может выполняться в сочетании с УЗ-контролем. Ме­тодика блока 3 в одном под контролем УЗИ позволяет снизить количество местного ане­стетика по сравнению с манипуляцией в сочетании с нейростимуляцией, так как позво­ляет уточнить локализацию среза иглы (15). При других блокадах нервов нижних конечностей, например, в подколенной области, использование УЗИ-контроля столь же эффективно. Современное выполнение этих блокад с применением нейростимуляции выглядит адекватным (16), но внедрение методов топической диагностики с визуальным контролем позволяют анестезиологам, недостаточно хорошо владеющим техникой ре­гионарной анестезии, шире применять ее в сочетании с УЗИ in situ.

Ультразвук редко используется для контроля при проводниковой анестезии, так как трудно получить четкое изображение структур, располагающихся рядом с костными об­разованиями, но некоторые анестезиологи пытаются это делать (17). Чаще стала исполь­зоваться флюороскопия для идентификации границ костей и положения среза иглы или распространения контрастного препарата.

Перспективы

Для повышения эффективности выполнения регионарной анестезии в сочетании с топико-диагностическими методами исследования, в первую очередь, необходимо реше­ние трех задач. Во-первых, снижение стоимости аппаратов УЗИ. При решении этого во­проса больше анестезиологов начнут выполнят блокаду плечевого сплетения и эффективность анестезии улучшится. Во-вторых, флюороскопия - метод, использующий громоздкое или полу-портативное оборудование. Разработка аппаратов меньших разме­ров могла бы быть очень полезной при постановке периневральных катетеров для дли­тельной анестезии дистальных отделов конечностей при нейрохирургических операциях. И наконец, качество наборов для катетеризации и самих игл также оставляет желать лучшего (18) и требует дальнейшего совершенствования.

Литература

1. Christofordidis AJ. Atlas of axial, sagittal and coronal anatomy: with CTand MRI. Philadelphia, W.B. Saunders, 1988,1-532.

2. 2. Green A. Shoulder arthroscopy: Techniques and indications. In: Peimer CA (ed): Surgery of the hand and upper extremity. New York, McGraw-Hill, 1996, pp 375-396.

3. 3. Stanley ТЕ III, Reves JG. Cardiovascular monitoring, In: Miller RD (ed), Anesthesia, 4th Ed., New York Churchill Livingstone, 1994.

4. Moore DC. Regional block: A handbook for use in the clinical practice of medicine and surgery. 4th ed., Charles С Thomas, Springfield, IL, 1965, pp 1-514.

5. Buist RJ. A survey of the practice of regional anesthesia. J R Soc Med 1990; 83:709-712.

6. Year 2000 Clinical Components: Program requirements for residency education in anesthesiology. Accreditation Council for Graduate Medical Education, <www.acgme.org>.

7. Perkins A. Imaging techniques - principles, risks and safety. In: Hobos G, Mahajan R (eds): Imaging in Anaesthesia and ;.i Critical Care. New York, Churchill Livingstone, 2000, pp 1-10.

8. Moorthy SS, Gibbs PS, Dierdorf SF, et a/. Nerve localization by identification of the accompanying artery: An anatomic review. Anesth Analg 1994; 78:5294.

9. Greenblatt GM, Denson JS. Needle nerve stimulator-locator. Anesth Analg 1962; 41:599-602.

10. Blomberg R. A method for epiduroscopy and spinaloscopy. Acta Anaesth Scand 1985; 29:113-116.

11. Brown DL. Editorial - Anatomic imaging - Seeing into the future. Reg Anesth Pain Med 1998; 23:529- 530.

12. Rosenberg PH. Anatomy of the epidural space - epiduroscopic view. Van Zundert A (ed): Highlights in pain therapy and regional anesthesia - VII. pp 297-299.

13. Brown DL, Cahill DR, Bridenbaugh LD. Supradavicular nerve block: Anatomic analysis of a method to prevent pneumothorax. Anesth Analg 1993; 73:530-534.

14. Tsui BC, Gupta S, Finucane B. Determination of epidural catheter placement using nerve stimulation in obstetric patients. Reg Anesth Pain Med 1999; 24(1): 17-23.

15. Marhofer P, Schrogendorfer K, Wallner T, et al. Ultrasonographic guidance reduces the amount of local anesthetic for 3-in-l blocks. Reg Anesth Pain Med 1998; 23:584-588.

16. Vloka J, Hadzic A. The intensity of the current at which sciatic nerve stimulation is achieved is a more important factor in determining the quality of nerve block than the type of motor response obtained [letter; comment]. Anesthesiology 1998; 88(5): 1408-11.

17. Bonazzi M, Bianchi De Grazia L, Di Gennaro S, Lens/ C, et al. Ultrasonography-guided identification of the lumbar epidural space. Minerva Anestesiol 1995; 61(5): 201-5.

18. Brown DL. Observations on regional anesthesia. In Brown DL (ed): Regional Anesthesia and analgesia, W.B. Saunders Co., Philadelphia, 1996pp. 3-9.

СИНДРОМ РЕПЕРФУЗИИ КИШЕЧНИКА

М.Зигмунд (Амстердам, Голландия)

Введение

В состоянии шока кровообращение основных органов, сердца, головного мозга и лег­ких сохраняется за счет снижения кровоснабжения кишечника [1,2]. Даже при гиперди­намическом варианте шока, когда кровоток в верхней брыжеечной артерии сохранен или даже выше нормы, в кишечнике обнаруживаются зоны ишемии [3]. Ишемия кишечника наблюдается также при проведении хирургических операций, когда требуется временное прекращение кишечного кровотока или его снижение, в частности, при кардиохирургических и сосудистых вмешательствах [4]. Риск ишемии кишечника заключается в возмож­ности бактериальной транслокации и развитии воспалительной реакции, что может при­вести к полиорганной недостаточности [5-7]. Степень обеднения в снабжении кислородом определяет тяжесть ишемического повреждения. Повреждение ткани кишеч­ника наступает при снижении интестинального кровотока более, чем на 50% [8,9].

После того, как кровообращение восстановлено, возникают дальнейшие повреждения. Parks и Granger первыми показали, что реперфузия вызывает большие повреждения тка­ни, чем сама ишемия. Патологические изменения, выявленные при гистологическом ис­следовании, которые развиваются в течение трехчасовой ишемии и реперфузии в тече­ние часа, выражены значительно больше, чем изменения, возникающие при 4-часовой ишемии [10]. В патогенезе реперфузионных повреждений основную роль играют реак­тивные метаболиты кислорода и воспалительные лейкоциты [6,11,12].

Хотя реперфузионные повреждения относятся к достаточно хорошо описанным ос­ложнениям, клиническая сторона проблемы нуждается в изучении. Фармакологическая модуляция реперфузии у тяжелого больного может улучшить функциональную целост­ность тканей кишечника и последующее клиническое течение. В сосудистой хирургии, в особенности у больных, находящихся в критическом состоянии с эпизодами повторных реперфузии кишечника, необходимо проводить лечебные мероприятия, направленные на устранение пагубного эффекта изменений в тканях кишечника, вызванных реперфузией.

Механизмы ишемии и реперфузионных повреждений

Особенности архитектуры микроциркуляторного русла ворсинок кишечника делают их особенно восприимчивыми к гипоксии [8]. Каждая ворсинка снабжается через одну единственную центральную артерию, которая окружена "плащом" субэпителиальных ве-нул и капилляров, отводящих кровь от вершины ворсинки. Небольшое расстояние между этими сосудами и наличие противотока в них приводит к шунтированию кислорода в микроциркуляторном русле, особенно при снижении скорости кровотока, возникающем при геморрагическом, кардиогенном и септическом шоке [2,8,13,14]. Перфузия в желу­дочно-кишечном тракте может в последующем снижаться под воздействием ренин-ангиотензиновой системы, вызывающей вазоконстрикцию во внутренних органах [5,15,16].

Метаболические последствия ишемии проявляются прогрессивным сокращением продукции аденозинтрифосфата (АТФ) несмотря на постоянное использование этого энергоемкого фосфата. Для поддержки внутриклеточного уровня АТФ происходит акти­визация анаэробного гликолиза, что приводит к развитию внутриклеточного ацидоза. Энергоемкие фосфаты деградируют до аденозина, который после быстрой диффузии в интерстициальное пространство метаболизируется до инозина и гипоксантина, где ста­новится главным источником реактивных метаболитов кислорода [11]. В эксперимен­тальной модели на животных с неокклюзионной ишемией кишечника двухчасовой период ишемии снижал концентрацию АТФ на 40% с последующим увеличением концентрации аденозина монофосфата и гипоксантина в ткани кишечника [7].

Реперфузия ишемизированного кишечника приводит к генерированию токсичных сво­бодных радикалов кислорода в результате взаимодействия молекулярного кислорода с гипоксантином и ксантином, возникающими в результате деградации пуринов [11,18]. Эти реактивные метаболиты кислорода вызывают повреждения, известные как реперфу-зионные повреждения [18-20]. Более того, полиморфноклеточные нейтрофилы сами по себе генерируют реактивные кислородные метаболиты и напрямую взаимодействуют с эндотелиальными клетками сосудов, что ведет к микроциркуляторным нарушениям ки­шечника и затем к утрате барьерной функции по отношению к интралюминальным токси­ческим бактериальным продуктам [5,19].

В нормальных условиях ксантин-дегидрогеназа (XDH) является ферментом, ответст­венным за деградацию гипоксантина до мочевой кислоты, т.е. за последний этап мета­болизма пуринов. В неишемизированных клетках XDH использует никотинамид-аденин-динуклеотид (NAD+) вместо молекулярного кислорода в качестве акцептора электронов в реакции преобразования NAD+ в NADH. В состоянии ишемии тканей ксантин-дегидрогеназа конвертируется в реактивные метаболиты кислорода с образованием ксантин оксидазы (ХО) [12,21]. Два различных пути корверсии в ксантин оксидазу (обра­тимая оксидация или необратимый протеолизис) реализуются по-разному в различных тканях, хотя объем конверсии пропорционален продолжительности ишемии [21].

При ишемии наблюдается накопление гипоксантинов, которое происходит в результа­те деградации пуринов, а также метаболизирования их ксантин-оксидазой. При реперфузии кишечника также включаются другие субстраты ферментов (молекулярный кисло­род) и ХО деградирует гипоксантин до мочевой кислоты [17]. После восстановления кровотока электроны переносятся не к NAD+, а к молекулярному кислороду. В результа­те происходит формирование супероксидных радикадов (02-) или перекиси водорода Н₂О2- Присутствие этих двух реактивных кислородных метаболитов характерно и для фи­зиологических условий, однако здесь они контролируются внутриклеточными антиоксидантными механизмами, такими как супероксид-дисмутаза и каталаза (Табл. 1).

При ишемии образование большого количества супероксида кислорода и перекиси водорода делает данный защитный механизм неэффективным. Кроме всего прочего эти два радикала являются предшественниками гидроксильных радикалов (НО), которые яв­ляются самыми окисляющими агентами и, вероятно, несут основную ответственность за развитие клеточных повреждений при реперфузии [12,18,20]. Образование гидроксиль­ных радикалов посредством реакции Haber-Weiss также встречается в физиологических условиях, но весьма незначительно. При реперфузии данная реакция ускоряется благо­даря присутствию ионов переходных металлов железа и меди, которые высвобождаются при ишемии и содержат непарные электроны, действующие в качестве матрицы для формирования гидроксильных радикалов [18,22].

В данной схеме супероксидные радикалы редуцируют перекись водорода до радика­лов водорода. Наблюдения, свидетельствующие о том, что сильнодействующий реагент хелатного железа десферроксамин прерывает образование гидроксильных радикалов, наглядно демонстрируют роль железа в возникновении реперфузионных осложнений.

Другим метаболитом кислорода, образующимся в результате реакции окиси азота (NO) и супероксида, является пероксинитрит (ONOO-). Окись азота, извлекаемая из эн­дотелия сосудов, которая обладает сосудорасширяющим, антиадгезивным и антитром-бообразующим действиями и активизируется супероксидом, в данном случае выступает ' в роли защитника против реперфузионных повреждений [12,23].

Ингибиторы ксантин-оксидазы аллопуринол, оксипуринол и птерина альдегид также , уменьшают степень повреждения в ишемизированном кишечнике [12,24,25].

Рис. 1. Реакция между полиморфноклеточными нейтрофилами (ПМН) и эндотелиальными клетками (НЭ) играет существенную роль в ишемическом/ реперфузионном повреждении. РМК-реактивные метаболиты кислорода, МКАФ-1=межклеточные адгезивные молекулы 1, ГК=гипоксантины, CD-11/CD-18-лейкоцитарные адгезивные гликопротеины.

Лейкоциты

В постишемизированных тканях кишечника в большом количестве образуются такие хемоаттрактанты, как лейкотриен В4 (LTB4), тромбоцит-активирующий фактор (PAF) и комплемент-активированный фактор 5 (С5а), связанный с инфильтрацией нейтрофилов. Активация адгезивных свойств нейтрофилов к эндотелию наблюдается при ишемии в по­сткапиллярных венулах и возрастает во много раз вслед за восстановлением кровооб­ращения [26-28]. Накопление активированных лейкоцитов в микроциркуляторном русле связано с местным и системным повреждением тканей и сокращает число циркулирую­щих нейтрофилов. В литературе имеются сообщения об успешной профилактике адгезии нейтрофилов с клетками эндотелия, увеличения проницаемости и формирования отека [29,30].

Нейтрофилы быстро мобилизуются в зону воспаления, где происходит их активация. Они выделяют адгезивные молекулы, прилипают к стенкам и, проникая через эндотелий, вызывают разрушение клеточных мембран, в результате происходит высвобождение внутриклеточного содержимого. Проникнув в ткань, нейтрофилы уже не возвращаются в кровеносное русло, и, либо погибают в процессе активации при потере интрацеллюлярного содержимого, либо удаляются макрофагами [31].

Измерения, проведенные методами прижизненной видеомикроскопии и мониторинга различных гранулоцит-специфических ферментов показали, что интенсивность накопле­ния лейкоцитов при ишемии и реперфузии напрямую связана со степенью и продолжи­тельностью ишемии [25,28,32]. Скопления нейтрофилов в капиллярах могут также приво­дить к их закупорке, т.е. развитию феномена "no-reflow (отсутствие восстановления кровотока)" в постишемизированной ткани [33,34]. Научные исследования на лаборатор­ных животных с нейтропенией, которым вводились антитела, снижающие адгезивные свойства нейтрофилов, наглядно демонстрировали уменьшение выраженности данного феномена [34-36].

Массивные интестинальные ишемически-реперфузионные повреждения могут также вызвать изменения в отдаленных органах. Например, процесс фильтрации активированных нейтрофилов наблюдается в легких. Это связано с низким перфузионным давлением в малом круге кровообращения и особой микроваскулярной архитектурой легочной тка­ни. Клетки механически "застревают", либо "прилипают" к стенкам микрососудов. Дан­ный феномен играет существенную роль в развитии РДСВ.

Лечение ишемических и реперфузионных повреждений кишечника

Наилучшим методом профилактики накопления оксидазы, гипоксантина и ксантина является исключение эпизодов длительной ишемии. Были разработаны стратегические направления борьбы с различными компонентами реперфузионных повреждений в кли­нических условиях. Они включают в себя очищение от свободных радикалов, подавление образования реактивных метаболитов кислорода и подавление нейтрофилов.

Антиоксидантная терапия

При использовании антиоксидантной терапии в клинических условиях достаточно Г сложно правильно определить момент введения, поскольку период существования реак­тивных метаболитов кислорода после реперфузии весьма непродолжителен. Особенно это относится к ситуации, когда в условиях кардиогенного и гиповолемического шока моментально развивается ишемия внутренних органов, и требуются немедленные тера­певтические мероприятия.

Аллопуринол после введения оксидируется до своего активного метаболита оксипуринола, структурного аналога гипоксантина, который обладает способностью угнетать активность ксантин-оксидазы. Аллопуринол препятствует развитию повреждений слизистой и нарушений микроциркуляции при мезентериальной реперфузии [17,24,37,38]. Предварительное введение аллопуринола животным снижает лейкоцитарную адгезию и процес­сы миграции после реперфузии [27].

Хелация железа также играет немаловажную роль. Десфероксамин относится к мощ­ным железо-хелатирующим субстанциям, который секвестрирует Рез от его участия в ре­акции формирования гидроксильных радикалов. Десфероксамин хорошо переносится даже при относительно высокой дозировке и обычно применяется при заболеваниях, со­провождающихся повышенным содержанием железа, например, талассемии. Маннитол и альбумин также способны утилизировать гидроксильные радикалы и липидные гиперок­сиды [39,40]. Преимущества десфероксамина в сравнении с этими двумя препаратами состоит в его способности препятствовать образованию радикалов. Поскольку гидро­ксильные радикалы обладают высокой реактивностью и вступают в реакцию с первыми попавшимися молекулами, наилучшей зоной для утилизаторов гидроксилов являются те ткани, где непосредственно происходит формирование радикалов.

Тирилазад 21-аминостероид утилизирует анионы супероксида, тормозит липидную пероксидацию и предотвращает высвобождение арахидоновой кислоты. В эксперименте по изучению ишемии/реперфузии кишечника на животных тирилазад снижает липидную пероксидацию , но не оказывает влияния на степень поражения слизистой [41]. В по­следних исследованиях кишечной ишемии/реперфузии с использованием 21- Iаминостероида с полной окклюзией верхней брыжеечной артерии отмечено увеличение I выживаемости [42].

Модуляция функции лейкоцитов

Накопление нейтрофилов в микрососудистом русле вслед за реперфузией увеличивает повреждение тканей в связи с образованием радикалов кислорода и медиаторов воспаления. Степень реперфузионных повреждений может быть уменьшена за счет торможения образования свободных радикалов нейтрофилами, снижения процессов химического притяжения и адгезии нейтрофилов.

Моноклоналыные антитела против глюкопротеиновых комплексов CD11/CD18 снижают реперфузионные повреждения за счет торможения нейтрофильного хемотаксиса и адге­зии [26,29,30]. Моноклональные антитела против глюкопротеиновых комплексов CD18 и CD18b почти полностью прекращают активизацию адгезии и эмиграции лейкоцитов, вы­званную реперфузией [43]. Проведению клинических исследований с использованием моноклональных антител против нейтрофильных антигенов у травматизированных паци­ентов препятствует возможность угнетения нейтрофильного ответа на повреждение.

Ингибитор кишечной фосфолипазы &₂ кинакрин снижает ишемически-реперфузионную инфильтрацию нейтрофилов в слизистой кишечника и процесс пропотевания жид­кости в легких [44].

Отдаленным осложнением ишемии и реперфузии может стать развитие РДСВ. Экспе­риментальные исследования показали, что данный синдром также вызывается секвест­рацией активированных нейтрофилов в легочных сосудах, т.к. использование утилизации нейтрофилов и ингибиторов активизации нейтрофилов предотвращает развитие отека легких [45]. Увеличение сосудистой проницаемости в легких вследствие реперфузии в ишемизированном кишечнике можно также устранить антителами против тромбоцитактивирующего фактора, Р-селектином и CD18 [46,47].

Заключение

В нашем обзоре обсуждены механизмы, лежащие в основе изменений, возникающих при ишемии и последующей реперфузии кишечника, их воздействие на желудочно-кишечный тракт и возможности коррекции подобных нарушений.

В заключение можно сказать, что проблемы ишемически-реперфузионных поврежде­ний достаточно актуальны, имеют большое клиническое значение и нуждаются в реше­нии. Единой точки зрения относительно наиболее приемлемой терапии до настоящего времени нет. Наиболее сложным остается вопрос относительно момента введения антиоксидантных препаратов, таких как аллопуринол и десфероксамин. Несмотря на то, что применение препаратов - модуляторов лейкоцитоза не требует соблюдения таких точных временных рамок, оно ограничивается развитием неспецифических иммунологических эффектов. Окончательным и наиболее фундаментальным вопросом в лечении синдрома реперфузии является поиск терапевтической стратегии, дающей возможность разорвать единственное звено цепи повреждений, не затрагивая при этом другие пути. Решение данного вопроса требует дальнейших фундаментальных и клинических исследований.

Литература

1. Rowell LB, Detry JMR, Blackmon JR, Wyss С (1972) Importance of the splanchnic vascular bed in human blood pressure regulation. J Appl Physiol 32:213-220

2. Takala J (1996) Determinants of splanchnic blood flow. Br J Anaesth 77:50-58

3. Noeldge-Schomburg GFE, Priebe HJ, Armbruster K, Pannen B, Haberstroh J, Geiger К (1996) Different effects of early endotoxaemia on hepatic and small intestinal oxygenation in pigs. Intensive Care Med 22:795-804

4. Gelman S (1995) The pathophysiology of aortic cross-damping and unclamping. Anesthesiology 82:1026-1060 Arranow JS, Fink MP (1996) Determinants of intestinal barrier failure in critical illness. Br J Anaesth 77:71,-81 Biffl WL, Moore ЕЕ (1996) Splanchnic ischaemia/reperfusion and multiple organ failure. Br J Anaesth 77:59-70 Dantzker DR (1993) The gastrointestinal tract: the canary of the toc^JAMA 270:1247-1248

5. Haglund U (1994) Gut ischaemia. Gut 35:573-576

6. Bulkley GB, Kvietys PR, Parks DA, Perry MA, Granger DN (1985) Relationship of blood flow and oxygen consumption to ischaemic injury in the canine small intestine. Gastroenterology 89:852-857

7. Parks DA, Granger DN (1986) Contributions of ischaemia and reperfusion to mucosal lesion formation. Am J Physiol 250: G749-G753

8. Schoenberg MH, Berger HG (1993) Reperfusion injury after intestinal ischaemia. Crit Care Med 21:1376-1386

9. Zimmerman BJ, Granger DN (1994) Oxygen free radicals and the gastrointestinal tract: role ischaemia-reperfusion injury. Hepato-Gastroenterol 41:337-342

10. Ince C, Thio S, Van Iterson M, Sinaasappel M (1996) Microvascular p02 measured by Pd-porphine quenching of phophorescence in a porcine model of slowly developing sepsis. In: Bennett D, ed. 9th European Congress on Intensive Care Medicine. Glasgow(UK): Monduzzi Ed/tore: 133-139

11. Shepherd АР, Kiel JW'(1992) A model of countercurrent shunting of oxygen in the intestinal villus. Am J Physiol 262: HI 136-H1142

12. McNeill JR, Stark RD, Greenway CV (1970) Intestinal vasoconstriction after hemorrhage: roles of vasopressin and angiotensin. Am J Physiol 219:1342-1347

13. Reilly PM, MacGowan S, Miyachi M, Schiller HJ, Vickers S, Aulkley GB (1992) Mesenteric vasoconstriction in cardiogenic shock in pigs. Gastroenterology 102:1968-1979

14. Schoenberg MH, Fredholm BB, Haglund U, et a/. (1985) Studies on the oxygen radical mechanism involved in small intestinal reperfusion damage. Acta Physiol Scand 124:581-

15. Grace PA (1994) Ischaemia-reperfusion injury. Br J Surg 81:637-647

16. Fink MP (1991) Gastrointestinal mucosal injury in experimental models of shock, trauma, and sepsis. Crit Care Med 19:627-641

17. Weiss SJ (1986) Oxygen, ischaemia, and inflammation. Acta Physiol Scand 548 (Suppl):9-Parks DA, Williams TK, Beckman JS (1988) Conversion ofxanthine dehydrogenase to oxidase in ischaemic rat intestine: a reevaluation. Am J Physiol 254:G768-G774

18. Halliwell B, Guttridge JMC '(1986) Oxygen free radicals and iron in relation to biology and medicine: some problems and concepts. Arch Biochem Biophys 246:501-514

19. Rubanyi G, Vanhouttte PM (1986) Superoxide anions and hyperoxia inactivate endothelium-derived relaxing factor. Am J

20. Physiol 252:H822-H827

21. Parks DA, Granger DN (1983) Ischaemia-induced vascular changes: role ofxanthine oxidase and hydroxyl radicals.

22. Am J Physiol 245:G285-G289

23. Granger DN, Kothuis RJ (1995) Physiologic mechanisms of postischaemic tissue injury. Annu Rev Physiol 57:311-332

24. Suzuki M, Inauen W, Kvietys PR, et al. (1989) Superoxide mediates reperfusion-induced leukocyte-endothelial cell interactions. Am J Physiol 257:H1740-H1745

25. Granger DN, Benoit JN, Suzuki M, Grisham MB (1989) Leukocyte adherence to venular endothelium during ischaemia-reperfusion. Am J Physiol 257:G-683-G688

26. Grisham MB, Hernandez LA, Granger DA (1986) Xanthine oxidase and neutrophil infiltration in intestinal ischaemia.

27. Am J Physiol 251:G567-G574

28. Schoenberg MH, Poch B, Younes M, Schwarz A, Baczako К (1991) Involvement of neutrophils in postischaemic damage to the small intestine. Gut 32:905-912

29. Hernandez LA, Grisham MB, Twohig B, Arfors KE, Harian JM, Granger,DN (1987) Role of neutrophils in ischaemia-reperfusion-induced microvascular injury. Am J Physiol 253:H699-H703

30. Adams DH, Nash GB (1996) Disturbance of leukocyte circulation and adhesion to the endothelium as factors in circulatory pathology. Br J Anaesth 77:17-31

31. Zimmerman BJ, Holt JW, Paulson JC, et al. (1994) Molecular determinants of lipid mediator-induced leukocyte adherence and emigration in rat mesenteric venules. Am J Physiol 266:H847-H853

32. Engler RL, Dahlgren MD, Morris DD, Peterson MA, Schmid-Schoenbein GW (1986) Role of leukocytes in response to acute myocardial ischaemia and reflow in dogs. Am J Physiol 251:H314-H323

33. Barroso-Arranda J, Schmid-Schoenbein GW, Zweifach BW, Engler RL (1988) Granulocytes and the no-reflow phenomenon in irreversible hemorrhagic shock. Ore Res 63:437-447

34. Jerome SN, Dore M, Paulson JC, Smith CW, Korthuis RJ (1994) P-selectin and ICAM-1 dependent adherence reactions: role in the genesis of postischaemic capillary no-reflow. Am J Physiol 266:H1316-H1321

35. Garden DL, Smith JK, Korthhuis RJ (1990) Neutrophil-mediated microvascular dysfunction in postischaemic canine skeletal muscle: role of granulocyte adherence. Ore Res 66:1436-1444

36. Parks DA, Bulkley DN, Granger SR, Hamilton SR, McCord JM (1982) Ischaemic injury in the cat small intestine: role of superoxide radicals. Gastroenterology 82:9-15

37. Granger DN, McCord JM, Parks DA, Hollwarth ME (1986) Xanthine oxidase inhibitors attenuate ischaemia-induced vascular permeability changes in the cat intestine. Gastroenterology 90:80-84

38. Pirsino R, DiSimplicio P, Ignesti G, et al. (1988) Suflhydryl groups and peroxidase-like activity in albumin as scavenger of organic peroxides. Pharmacol Res Com 20:545-552

39. Freeman BA, Crapo JS (1982) Biology of disease, free radicals and tissue injury. Lab Invest 47:412-426

40. Park P-O, Gerden B, Haglund U (1994) Effects of a novel 21-aminosteroid on methylprednisolone in experimental total intestinal ischaemia. Arch Surg 129:857-860

41. Squadrito F, Altavilla D, Ammendolia L, et al. (1995) Improved survival and reversal of endothelial dysfunction by the

42. 21-aminosteriod, U-74389G in splanchnic ischaemia-reperfusion injury in the rat. Br J Pharmacol 115:395-400

43. Botha AJ, Moore FA, Moore ЕЕ, Peterson VM, Goode A W (1997) Base deficit after major trauma directly relates to neutrophil CD 1 Ib expression: a proposed mechanism of shock induced organ injury. Intensive Care Med 23:504-509

44. Otamiri T, Lindahl M, Tagesson С (1988) Phospholipase A2 inhibition prevents mucosal damage associated with small intestinal ischeaemia in rats. Gut 29:489-494

45. Welbourn CR, Goldman G, Paterson IS, Valeri CR, Shepro D, Hechtman HB (1991) Pathophysiology of ischaemia reperfusion injury: central role of the neutrophil. Br J Surg 78:651-655

46. Carter MB, Wilson MA, Wead WB, Garrison N (1996) Platelet-activating factor mediates pulmonary macromolecular leak following intestinal ischaemia-reperfusion. J Surg Res 60:403-408

47. Hill J, Lindsay T, Valeri CR, Shepro D, Hechtman HB (1993) A CD18 antibody prevents lung injury but not hypotension after intestinal ischaemia reperfusion. J Appl Physiol 74:659-664

ФАРМАКОЛОГИЯ СЕДАЦИИ И АНАЛГЕЗИИ В ОРИТ -

НОВЫЕ ПРЕПАРАТЫ

Г. Р. Парк (Кембридж, Великобритания)

Перед тем, как обсуждать новые препараты необходимо понять, в чем слабости ста­рых. Хоть мы и используем их в течение многих лет, некоторые из их эффектов все еще плохо поняты. Надеемся, что строгие законы лицензирования новых препаратов и пытли­вый ум врачей отделений интенсивной терапии будут стимулировать более глубокое ис­следование новых лекарств и ответить на некоторые из стоящих вопросов по старым препаратам.

Изменение эффекта препарата может происходить по многим причинам, некоторые из них представлены на рисунке 1. Данный обзор не может охватить все аспекты, внимание будет сконцентрировано на элиминации новых и старых препаратов.

Метаболизм превращает жирорастворимые препараты в водорастворимые метаболи­ты. Активные препараты способны проходить через мембраны, они жирорастворимы. Их метаболиты выводятся с мочой и желчью, они водорастворимы.

Препараты обычно метаболизируются двумя путями, называемыми фаза 1 и фаза 2. Вмешательство в фазу 1 метаболизма изменяет выведение препарата. Промежуточные метаболиты могут быть высоко активными, например, продукт метаболизма парацетамо­ла в фазу 1 NAPQI является почечным и печеночным ядом. Некоторые препараты (мор­фин, лоразепам) проходят метаболизм сразу через фазу 2 (рис. 2).

Метаболизм в фазу 1 зависит от работы ферментов. В этом процессе участвуют не­сколько групп ферментов, но наиболее важным среди них является цитохром Р450. У че­ловека описано только около двадцати из них. Они являются критически важными для понимания действия седативных и анальгетических препаратов. Цитохром Р450 (CYP) 2Е1 является ферментом, отвечающим за метаболизм ингаляционных анестетиков. CYP ЗА4 метаболизирует многие препараты, используемые для седации и обезболивания критических больных. CYP 2D6 метаболизирует кодеин до морфина. Этот путь имеет различные фармакогенетические отклонения, а у 10% населения нормально не функцио­нирует. В таблице 1 представлены некоторые препараты и цитохромы, участвующие в их метаболизме.

Рис. 2

Таблица 1. Некоторые из препаратов, используемых в интенсивной терапии, цитохромы, участвующие в их метаболизме

	CYP1A	CYP2C	CYP2D6	CYP3A
Альфентанил				+
Карбамазепин				+
Циметидин	+			+
Кодеин			+
Диазепам		+		+
Дигоксин				+
Эритромицин				+
Мидазолам				+
Метранидазол				+
Парацетамол	+			+
Теофиллин	+			+
Варфарин		+		+

Ферменты также могут находиться под влиянием различных состояний критических больных. Гипоксия, медиаторы воспаления, нарушения питания, характерные для таких пациентов, изменяют эффект ферментов. Применение других лекарств дополнительно изменяет их работу. Обычно они действуют как ингибиторы (флуконазол, эритромицин и даже пропофол), но в некоторых случаях действуют как стимуляторы (рифампицин, бар­битураты). При всех этих условиях элиминация препаратов становится непредсказуемой.

Метаболиты сами по себе могут быть активными. Действие их может быть похоже на действие исходного препарата или совершенно отличаться от него. Например, продукт петидина норпетидин при почечной недостаточности может накапливаться и вызывать судорожные приступы. У морфина образуются два основных метаболита - морфин-3-глюкуронид (МЗГ) и морфин-6-глюкуронид (М6Г). Первый из них является вероятно антианальгетиком, в то время как второй - определенно анальгетик.

Когда впервые была описано действие метаболитов, это привело в замешательство, т.к. они считались веществами водорастворимыми, не способными проникать через мембраны, а значит не обладающими активностью. Carrupt et al. показали, что у основ­ных метаболитов морфина МЗГ и М6Г может меняться конфигурация молекулы. Это по­зволяет ей в водной среде быть водорастворимой, а в присутствии липидов - жирорастворимой. Это явление было названо морфиновым молекулярным хамелеонизмом.

Опиоиды обладают широким спектром действия вне центральной нервной системы (рис. 3). Важность этих эффектов на исход неизвестна. Интересно, что естественные опиоиды (морфин, кодеин) были обнаружены в нормальном мозге млекопитающих. Они также оказывали влияние на почки, не характерное для синтетических аналогов. Морфин обладает выраженным влиянием на метаболизм препаратов, вероятно, через гормональ­ный рост, но без участия опиоидных рецепторов. Синтетические опиоиды подобным эффектом не обладают.

Рис.3 Периферические эффекты апиоидов

Новые препараты имеют менее активные метаболиты, чем те, что были у старых. Ко­гда сравниваются метаболиты старого морфина, относительно нового мидазолама и но­вейшего опиоида ремифентанила, на каждом этапе получаем 100-кратное уменьшение метаболитной активности. Для новейших препаратов мало характерно появление продук­тов метаболизма, способных накапливаться у критических больных с полиорганной не­достаточностью.

Между этими тремя препаратами меняется важность различных путей элиминации. Морфин метаболизируется в фазу 2 и при заболеваниях печени может накапливаться. Его высоко активные метаболиты накапливаются при почечной недостаточности. Мидазолам у критических больных вследствие ферментной недостаточности может не мета-болизироваться. В обе фазы он продуцирует малоактивные соединения, которые при по­чечной недостаточности могут накапливаться. Метаболизм ремифентанила (нового ультра короткодействующего опиоида) происходит независимо от цитохрома Р450, а при участии эртераз крови и тканей. Благодаря их большому количеству ферментная эсте-разная недостаточность маловероятна. Даже в беспеченочный период трансплантации печени фармакокинетика ремифентанила не меняется. При почечной недостаточности образующиеся метаболиты могут накапливаться, однако, учитывая их слабость, на сегодняшний день считается, что они не могут оказать значительного влияния. Эти свойства делают ремифентанил очень предсказуемым.

Одним из основных негативных эффектов седативных и обезболивающих препаратов является депрессия дыхания. Новый препарат дексмедетомидин не обладает подобным действием. Он является сс2-агонистом, обладающим высокой специфичностью, благодаря чему сильнее клонидина в 8 раз. Этот препарат вызывает сон, из которого больного можно легко разбудить, обеспечивает обезболивание, анксиолизис, отсутствие депрессии дыхания. Препарат лицензирован в США, однако в Европе все еще не применяется.

Новые препараты не только обладают преимуществами для больного, но и могут при­нести экономическую выгоду. При использовании ремифентанила и дексмедетомидина уменьшается применение других седативных и обезболивающих препаратов.

Литература

1. Park, G. R. Molecular mechanisms of drug metabolism in the critically ill. British Journal of Anaesthesia 1996 77, 32-49..

2. Janicki PK, James MF, Erskine WA. Propofo/ inhibits enzymatic degradation of alfentanil and sufentanil by isolated liver m/crosomesin vitro. BrJ Anaesth 1992;68:311-2.

3. Chen, T. L, Ueng, T. H., Chen, S. H., Lee, P. H., Fan, S. Z., and Liu, C. C. Human cytochrome P450 mono-oxygenase system is suppressed by propofol. British Journal of Anaesthesia 74, 558-562.1995. Ref Type: Journal (Full)

4. Leung BP, Miller E, Park GR. The effect of propofol on midazolam metabolism in human liver microsome suspension. Anaesthesia 1997. AN 1997;52:945-8.

5. Gong QL, Hedner J, Bjorkman R, Hedner T. Morphine-3-glucuronide may functionally antagonize morphine-6-glucuronide induced antinociception and ventilatory depression in the rat. Pain 1992;48:249-55.

6. Smith MT, Watt J A, Cramond T. Morphine-3-glucuronide a potent antagonist of morphine analgesia. Life Sd. 1990;47:579-85.

7. Shelly MP, Cory EP, Park GR. Pharmacokinetics of morphine in two children before and after liver transplantation. Br J Anaesth 1986;58:1218-23.

8. Osborne RJ, Joel SP, Slevin ML Morphine intoxication in renal failure: the role of morphine-6- glucuronide. BMJ 1986;292:1548-9.

9. Carrupt PA, Testa B, Bechalany A, El Tayar N, Descas P, Perrissoud D. Morphine 6-glucuronide and morphine 3-glucuronide as molecular chameleons with unexpected lipophilicity. J Med Chem 1991;34:1272-5.

10. Wilkins M, Park GR. The peripheral effects of opioids. In Schulte am Esch J, Scholz J, Tonner PH, eds. Molecular Pharmacology of Anaesthesia, pp 172-90. Lengerich: PABST Science Publishers, 2000.

11. Waltz CJ, Lowney U, Faull KF, Feistner G. Morphine and codeine from mammalian brain. Proc Natl Acad Sci USA 1986;83:9784-8.

12. Dhasmana KM, Dixit KS, Dhawam Щ Gupta GP. Blockade of the depressor response of dopamine. Jpn J Pharmacol 1969; 19:168-9.

13. Rane, A., Liu, Z., Henderson, C. J., and Wolf, C. R. Divergent regulation of cvtochrome P450 enzymes by morphine and pethidine; a neuroendocrine mechanism? Molecular Pharmacology 47, 57-64.1995. Ref Type: Journal (Full)

14. Navapurkar VU, Archer S., Gupta SK, Muir KT, Frazer N, Park GR. Metabolism of remifentanil during liver transplantation. BrJ Anaesth 1998;81:881-6.

15. Bhana N, Goa KL, McOellan KJ, Dexmedetomidine. Drugs 2000;59:263-8.

16. Quintan, P., Fletcher, N., Royston, D., Farrimond, J., and Reidel, B. Propofol sparing effect of remifentanil when added to propofol for sedation in the intensive care unit. Intensive Care Medicine 26 (S3), 304. 2000.

17. Motsch, J., Bauer, M., Bottinger, B. W., Martin, E., and Bach, A. Cost effectiveness of dexmedetomidine for sedation in postoperative patients. Intensive Care Medicine 26 (S3), 306. 2000.

18. Soliman HM, Melot M, Vincent J-L. Sedative and analgesic practice in the intensive care unit: the results of a European survey. Intensive Care medicine 26 (S3) 303 2000

СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ИСКУССТВЕННЫХ НОСИТЕЛЕЙ КИСЛОРОДА - ПРОДВИНУТАЯ НОРМОВОЛЕМИЧЕСКАЯ ГЕМОДИЛЮЦИЯ

Д. Спаан (Цюрих, Швейцария)

Искусственные носители кислорода (О2) предназначены для улучшения доставки ки­слорода тканям организма. Они могут использоваться в качестве альтернативы перели­ванию крови или для улучшения оксигенации тканей и органов с пограничным крово­снабжением. В данной статье описываются известные в настоящее время искуственные носители кислорода, суммируются результаты исследований их эффективности, обсуж­даются побочные действия.

Искусственные носители кислорода подразделяют на растворы, содержащие модифи­цированный гемоглобин (НЬ) и эмульсии перфторуглеродов (ПФУ). См. табл. 1

Таблица 1. Искусственные носители кислорода

Модифицированные растворы гемоглобина группируются по источнику гемоглобина:

Модифицированные растворы гемоглобина

• Препараты крови истекших сроков годности

• Бычий гемоглобин

• Человечий рекомбинированный гемоглобин

⁰ Е. coli [38]

⁰ Трансгенический табак [39]

Эмульсии ПФУ

• перфлуброн

Нативные молекулы человеческого гемоглобина нуждаются в определенной модифи­кации с целью увеличения степени их сродства кислороду и препятствию быстрой дис­социации нативного 2-тетрамера в димер. Данный процесс был подробно описан ранее [1].

Характеристики транспорта кислорода с помощью модифицированного гемоглобина и эмульсии ПФУ имеют принципиальные различия (Рис. 1).

Растворы гемоглобина имеют кривую диссоциации характерной сигмовидной формы, сходной по форме с кривой диссоциации кислорода гемоглобина крови. Эмульсия ПФУ при этом демонстрирует линейную зависимость между содержанием и парциальным давлением кислорода. Растворы гемоглобина, таким образом, способны переносить и отдавать кислород так же как и кровь, т.е. при относительно низких значениях парциаль­ного давления могут переносить достаточное количество кислорода. С другой стороны, для адекватного транспорта кислорода эмульсией ПФУ требуются относительно высокие величины парциального давления.

Растворы гемоглобина

Возможности растворов гемоглобина для транспорта и передачи кислорода тканям продемонстрированы в работах с использованием экспериментальной модели шока при экстремальной гемодилюции [1]. Овцам удавалось выжить в условиях экстремальной гемодилюции при снижении гематокрита до 2.4±0.5%, если им вводился полимеризиро­ванный раствор бычьего гемоглобина, но погибали, если им проводилась инфузия гид-роксиэтилкрахмала, не обладающего газотранспортной функцией [2].

Рис. 1. Вверху: кривая диссоциации кислорода нативной человеческой крови (Blood) и вер­сии 1.1 рекомбинантного гемоглобина человека (гНЬ 1.1) (модифицированного в соответствии с Looker и соавт. [38]) Р50 = парциальное давление кислорода, требуемое для 50% насыщения ки­слородом. Заметим, что более высокое Р50 (4.4 kPa) реализуется в более высокой способности О₂ к экстракции (35%) для гНЫ. 1 в сравнении с нативной кровью (Р50 = 3.5 kPa и экстракционная способность = 24%), когда предполагаемое РО₂ смешанной венозной крови составляет 5.3 kPa.

Внизу: способность транспорта кислорода нативной крови человека (Blood) и эмульсии перфлурбона (модифицированного согласно Keiert и соавт. [28]). Заметим, что 5 об. % кислорода могут отдаваться кровью так же как эмульсией перфторуглеродов.Эмульсии ПФУ требуются более высокие цифры артериального РО₂. Заметим, что кислород, транспортируемый при помощи эмульсии ПФУ, легче отдается тканям, чем кислород, переносимый кровью, что выражается в по­казателях индекса тканевой экстракции кислорода (О₂ -Ex.) 90 % и 25 % соответственно. С О₂ обозначает содержание кислорода, а РО₂ - его парциальное давление.

У животных, переживших острую гемодилюцию, за последующие 25 дней признаков развития почечной или печеночной недостаточности не наблюдалось [2]. Сходные ре­зультаты получены в экспериментах на собаках, которым в условиях общей анестезии при помощи гемодилюции с использованием полимеризированного бычьего гемоглобина снижали гематокрит до 2.0±1.8 % [3].

У животных сохранялась стабильная гемодинамика, отсутствовал (лактатный) ацидоз, изменений ультраструктуры печени и почек не наблюдалось.

В экспериментальной модели на крысах с кровотечением и хирургической травмой, заместительная терапия Диаспирином, перекрестно связанным с гемоглобином (Diaspirin crosslinked haemoglobin - DCLHb), значительно улучшало процесс заживления ран, про­лиферацию печеночных клеток и, самое главное, тормозило бактериальную транслока­цию, в то время как замещение кровопотери свежей аутологичной (предварительно за­бранной у пациента) кровью в данных условиях подобного воздействия не оказывало [4]. Интересно, что лечение препаратом DCLHb обеспечивало лучший результат относитель­но реакции на травму и кровопотерю, чем трансфузия свежей крови, учитывая то, что только свежая (не старше трех дней) кровь, а не 28-дневная способна корригировать снижение доставки кислорода, вызванное экстремальной гемодилюцией [5].

Имеются наблюдения применения растворов гемоглобина во время реанимации в ус­ловиях геморрагического шока [6]. У овец при кровопотере, достигающей базового де­фицита в 5 -10 мэк/л, препарат DCLHb устранял базовый дефицит в той же степени, что и аутологичная кровь. Кровь и DCLHb оказывались значительно более эффективными, чем гидроксиэтилкрахмал, коллоид, не обладающий свойствами переносчика кислорода.

Совершенно ясно, что растворы модифицированного гемоглобина способны увеличи­вать транспорт кислорода и оксигенацию тканей. Не требуя проведения проб на совмес­тимость, данные растворы представляют собой альтернативу переливанию крови при проведении реанимационных мероприятий у травматологических больных на догоспи­тальном этапе, а также улучшения транспорта кислорода в особых ситуациях в отделени­ях интенсивной терапии.

Распад нативного тетрамера бета-2 гемоглобина до бета-димера в значительной сте­пени препятствуется генетической и химической модификацией, поэтому нефротоксичность не является потенциальным побочным действием данных растворов [7]. Данные изменения также увеличивают продолжительность интраваскулярной полужизни. Инте­ресно, что продолжительность полужизни увеличивается с увеличением дозы [8] (для DCLHb) и концентрации гемоглобина плазмы [7] (человеческий рекомбинированный ге­моглобин, гНЫ.1).

Вазоконстрикция, вызываемая введением растворов гемоглобина, увеличивает сис­темное артериальное давление, а также давление в легочной артерии. Это наблюдается при использовании всех имеющихся в настоящее время растворов модифицированного гемоглобина. Механизмы, лежащие в основе данных изменений включают связывание оксида азота (N0) [1, 9, 10], выброс эндотелина [11], а также повышение чувствительно­сти периферических адренергических рецепторов [12]. Процесс связывания оксида азо­та изучался во многих работах [1, 9, 10]. Оксид азота, синтезируемый клетками эндоте­лия, взаимодействует с Рв2+ и гуанилатциклазой в клетках гладкой мускулатуры сосудистой стенки и выступает в качестве вазодилататора. Неполимеризированные мо­лекулы гемоглобина могут проникать в интерстициальное пространство субэндотелиальных слоев сосудистой стенки [13]. Здесь гемоглобин утилизирует NO и способствует развитию вазоконстрикции. Хотя до сих пор нет исследований, которые продемонстри­ровали бы подобное действие экзогенного гемоглобина в интерстициальном простран­стве кровеносных сосудов, имеются данные, документирующие экстравазацию молекул гемоглобина [14].

Вазоконстрикция, вызываемая гемоглобином, может рассматриваться как побочный эффект. Данная точка зрения оправдывет себя в тех условиях, когда используются отно­сительно небольшие объемы растворов гемоглобина у пациентов со сниженной сокра­тимостью миокарда и нормальных или умеренно повышенных цифрах артериального давления. У данной группы пациентов инфузия растворов гемоглобина способна увели­чивать системное артериальное давление, давление в легочной артерии, а также сни­жать сердечный выброс [9]. С другой стороны, у здоровых пациентов, во время травмы с тяжелой гиповолемией на фоне значительной кровопотери, данный суммарный эффект объемозамещения, дополнительных кислородно-транспортных способностей и легкой вазоконстрикции, вызванный введением растворов модифицированного гемоглобина, может рассматриваться как благоприятный. Данное утверждение может быть справед­ливым, в частности, после тупой травмы, при проникающих ранениях грудной клетки у относительно молодых и здоровых пациентов. В то же время Вазоконстрикция может быть неблагоприятной, вызывать увеличение артериального давления, дополнительную кровопотерю и отрицательно влиять на выживание [15].

Вазоконстрикция при использовании препарата DCLHb распределяется в организме неравномерно. В наибольшей степени она развивается в бедреной артерии, в мезенте-риальных сосудах не регистрируется, в коронарных выражена достаточно отчетливо [10]. Эти данные были недавно подтверждены Gulati и Sen [16]. Авторы регистрировали также увеличение кровотока головного мозга, коронарного и почечного кровотока после реанимации DCLHb, когда кровоток во внутренних органах восстанавливается до исход­ного, предшествовавшего кровопотере уровню [16]. Гемоглобин, опосредующий вазоконстрикцию, может использоваться в терапевтических целях у пациентов с септическим шоком для уменьшения дозы вводимого норадреналина [17].

При использовании DCLHb в кардиохирургии объем гемотрансфузии может быть зна­чительно снижен [18]. В проспективном рандомизироваанном мультицентровом исследо­вании 209 пациентов получали либо консервированную эритроцитарную массу, либо до 750 мл 10% раствора препарата DCLHb, если достигалась определенная концентрация гемоглобина после операции кардиопульмонального шунтирования. В группе DLCHb 59% пациентов в первые сутки после операции обошлись без гемотрансфузии, тогда как, со­гласно протокола исследования, у 100% пациентов, рандомизированных к контрольной группе, отмечалось уменьшение объема перелитой консервированной крови. При выпис­ке из стационара 19% пациентов группы DLCHb обошлись без гемотрансфузии, тогда как в контрольной группе таких пациентов не было.В неотложной хирургии за счет использо­вания растворов гемоглобина также сократился объем гемотрансфузии [19].

Заслуживают упоминания и другие аспекты использования растворов гемоглобина. Растворы гемоглобина имеют окраску, поэтому они могут искажать данные лабораторных калориметрических исследований [20]. Ранее считалось, что гемоглобин плазмы мог ис­кажать результаты определения групповой и резус принадлежности, но последние дан­ные это не подтверждают, так что если после предварительного введения растворов ге­моглобина пациенту потребуется переливание препаратов крови, на результаты тестов это не повлияет [21]. В экспериментах на собаках одно из исследований демонстрирует увеличение ферментативной активности печени и амилазы, наблюдавшееся после инфу-зии человеческого рекомбинантного гемоглобина [22]. Однако в других исследованиях, где вводились более значительные дозы человеческого гемоглобина, признаков пече­ночной дисфункции не регистрировалось в течение 25 дней после почти полного транс-фузионного замещения [2].

Эмульсии ПФУ

ПФУ являются фтор-углеводородными соединениями, обладающими газотранспорт­ными функциями (С-2, СO2 и другие газы), низкой вязкостью, которые химически и биоло­гически инертны [1, 23]. ПФУ практически не смешиваются с водой. Препараты первого поколения ПФУ, такие как Fluosol® (Green cross Corp., Japan), в качестве эмульгатора использовали полоксамер типа Pluronic F-68, который мог вызывать аллергические реак­ции [23]. В препаратах второго поколения в роли эмульгатора выступали фосфолипиды яичного желтка, которые хорошо переносились пациентами при отсутствии аллергии на яйца [1, 23]. Изготовление эмульсии технически очень сложно, т.к. хорошо переносятся организмом только частицы (мелкие капли) определенного размера (приблизительно 0,16 мкм в диаметре). Спектр побочных эффектов зависит в основном от размера час­тиц. Минимальный побочный эффект наблюдается при наименьшем расхождении с уста­новленным целевым размером. Разработка 60% стабильных эмульсий (58% перфлуро-октила бромид и 2% перфлуородецила бромид) предоставила клинике довольно высоко концентрированную эмульсию, которая хорошо переносится больными [23-25].

После внутривенного введения капли эмульсии захватываются ретикуло-эндотелиальной системой (РЭС). Этот захват определяет продолжительность внутрисосудистого полураспада [1, 23, 25], который для эмульсии перфлуброна в среднем составляет 10 часов после введения дозы 1.8 г/кг [26]. После первичного захвата эмульсии перфторуглеродов РЭС частицы эмульсии постепенно расщепляются и поступают обратно в кровь, соединяясь с липидами попадают в легкие, откуда в неизмененном виде молекулы ПФУ выдыхаются в виде испарений. До настоящего времени метаболизм молекул ПФУ в организме человека достаточно не изучен [1, 23, 25].

То, что эмульсии ПФУ способны эффективно переносить и отдавать тканям кислород, сомнению не подлежит. Дистальная коронарная перфузия оксигенированным флуосолом в значительной степени тормозила выработку лактата миокардом при коронарной ангио­пластике, препятствовала развитию локальных нарушений движения стенки левого желу­дочка, позволяла сохранить фракцию выброса и облегчить ангинозные боли [27].

Эмульсия перфлуброна неоднократно изучалась в работах по гемодилюции. Keipert и соавт. вводили перфлуброн собакам в состоянии острой нормоволемической гемодилю­ции со снижением гематокрита до 10% [28]. Во время гемодилюции регистрировалось ожидаемое увеличение сердечного выброса. При использовании эмульсии перфлуброна происходило дальнейшее увеличение сердечного выброса с увеличением парциального давления и насыщения кислородом смешанной венозной крови. Процент метаболизированного кислорода, экстрагируемого из эндогенного гемоглобина, после применения эмульсии перфлуброна уменьшался, что указывало на то, что кислород, транспортируе­мый эмульсией, легче метаболизируется, что, по-видимому, объясняется кислородэкстракционными свойствами эмульсии [28].

Holman и соавт. исследовали эмульсию перфлуброна на собаках при кардиопульмональном шунтировании в условиях выраженной гемодилюции [29]. Без использования катехоламинов собаки, получавшие нарастающие дозы эмульсии перфлуброна, демонст­рировали лучшую выживаемость в сравнении с контрольной группой. Оксигенация тканей головного мозга при одновременном использовании перфлуброна и вентиляции 100% кислородом обеспечивалась значительно лучше, чем изолированная вентиляция [30].

Эмульсия перфлуброна может оказаться полезной в качестве дополнительного сред­ства при проведении реанимационных мероприятий. В эксперименте на свиньях в усло­виях почти фатальной кровопотери введение эмульсии перфлуброна, сопровождавшее стандартные реанимационные мероприятия, позволило снизить летальность с 43% до 13 % [31]. Хотя данная разница не является статистически достоверной из-за малого числа наблюдений (n=15 total), авторы считают, что дополнительный кислород эмульсии пер­флуброна сыграл положительную роль. В эксперименте на собаках с фибрилляцией же­лудочков прямая инфузия оксигенированной эмульсии перфлуброна увеличивала шансы спонтанного восстановления кровообращения. [32].

После гемодилюции со снижением уровня гемоглобина до 7 г/дл животные, получав­шие лечение эмульсией перфлурбона, демонстрировали большее парциальное давление кислорода смешанной венозной крови, чем животные контрольной группы [33, 34]. При уровне гемоглобина 3 г/дл после введения эмульсии перфлуброна наблюдалось улучше­ние сократительной функции левого желудочка [35]. Это обусловлено, вероятно, увели­чением местной тканевой и миокардиальной оксигенации за счет проникновения частиц эмульсии перфлуброна(<0,2 мкм в диаметре) через очень узкие капилляры, через кото­рые относительно крупные клетки красной крови (7-8 мкм в диаметре) проникнуть не в состоянии [25].

Имеется опыт использования эмульсии перфлуброна также и у людей [24]. Острая нормоволемическая гемодилюция проводилась перед операцией, уровень гемоглобина снижался приблизительно до 9 г/дл. Эмульсия перфлуброна (0.9 г/кг) вводилась во вре­мя операции, когда возникали показания для гемотрансфузии. После введения эмульсии перфлуброна напряжение кислорода смешанной венозной крови и сатурация значитель­но увеличивались, сердечный выброс оставался стабильным. Эмульсия перфлуброна пе­реносит относительно небольшое количество кислорода (около 1%), 5% метаболизированного кислорода происходит от кислорода, переносимого эмульсией, это наводит на мысль, что кислород, транспортируемый ПФУ, имеет преимущественную метаболизацию [24, 28].

Большие проспективные мультицентровые рандомизированные исследования эмуль­сии перфлуброна проводились на пациентах в ортопедической хирургии. [36]. До опера­ции проводилась гемодилюция, уровень гемоглобина снижался до 9 г/дл. В случаях, когда пациенты достигали запланированного трансфузионного порогового уровня, выпол­нялась их рандомизация на 4 группы:А, стандартную (ретрансфузия 450 мл аутологичной крови, неизменный FiC>2, составляющий 0,4), В и С, вентиляция с FiC>2 с 1,0; и инфузия перфлуброна в дозе 0,9 или 1,8 г/кг с коллоидами до 450 мл, и группа D, где пациенты получали инфузию 450 мл коллоидов, вентиляция проводилась с FiC>2= 1Д Группа с эмульсией перфлуброна (1,8 г/кг) была наиболее успешной в плане ликвидации транс­фузионного порогового уровня в 97% против 60% в контрольной группе. Обратное раз­витие трансфузионого порогового уровня задерживалось дольше в группе эмульсии перфлуброна 1,8 г/кг (80 мин) в сравнении с контрольной и коллоидной группами (55 мин, 30 мин). Таким образом, физиологические трансфузионные уровни можно с тем же успехом лечить эмульсией перфлуброна, как и аутологичной кровью с коллоидами. Это иллюстрирует замечательную способность эмульсии перфлуброна транспортировать го­товый к использованию кислород в те участки организма, где он особенно нужен.

Эмульсии ПФУ имеют побочные действия. Экспериментальные исследования на доб­ровольцах показывают, что после введения могут наблюдаться гриппоподобные симпто­мы с повышением температуры, миалгией, примерно у 15% пациентов на 3 день отмеча­лось снижение числа тромбоцитов, которое возвращалось к норме к 7 суткам [23, 37]. Традиционные коагуляционные тесты, такие как время кровотечения после введения эмульсии перфлуброна, не показывали отклонений от нормы [37]. Модификация эмуль­сий ПФУ позволяет значительно снизить побочные эффекты, которые теперь не пред­ставляют клинической проблемы.

Будущее растворов гемоглобина и эмульсий ПФУ

Кроме снижения объема гемотрансфузий в хирургии у эмульсий ПФУ имеются другие потенциальные показания в связи с их способностью увеличивать оксигенацию тканей. Такие будущие показания смогут включить профилактику церебральной ишемии, острых нарушений мозгового кровообращения, побочных церебральных реакций при кардио-пульмональном шунтировании, ишемии спинного мозга, миокардиальной ишемии при инфаркте миокарда, чрескожной коронароангиопластике, профилактику ишемии конеч­ностей, применение в неотложной хирургии и травматологии при отсутствии препаратов крови [36] и декомпрессионной болезни. Эмульсии ПФУ могут улучшать оксигенацию опухолей для увеличения их чувствительности к лучевой и химиотерапии, использоваться для профилактики и лечения воздушных эмболии и улучшения сохранения органов для предстоящей трансплантации [25].

Наилучшей областью применения растворов гемоглобина и эмульсий ПФУ в будущем может стать комбинация острой нормоволемической гемодилюции (ОНГ) предопераци-онно и использование искусственных носителей кислорода во время операции, так назы­ваемая продвинутая ОНГ (Рис.2).

Рис. 2. Продвинутая ОНГ (ПОНГ): Продвинутая ОНГ подразделяется на три периода (А-С). (А)

Предоперационная ОНГ с использованием обще­принятых препаратов для объемозамещения без использования искусственных носителей кислоро­да. Предоперационная ОНГ предназначена для создания относительно низких значений гематок-рита, близких к индивидуальному трансфузионно-му пороговому уровню. (В) Во время хирургиче­ского вмешательства, когда гематокрит ожидаемо еще более снижается в результате хирургической кровопотери, для улучшения оксигенации тканей используются искусственные носители кислорода. Заметим, что общая экстракционная способность по кислороду, исходящая из суммарного (Общий) транспорта О₂ красных клеток крови и искуствен-ного носителя кислорода, поддерживается во время операции на уровне, достигнутом при проведении предоперационной ОНГ, т.е. выше инди­видуального трансфузионного порогового уровня. (С) Послеоперационная ретрансфузия крови увеличивает гематокрит выше индивидуального трансфузионного порогового уровня. Таким обра­зом, несмотря на отсутствие вклада искусственного носителя кислорода, базовый транспорт О₂ не вызывает ухудшения вксигенации.

Перед операцией ОНГ проводят для создания относительно низкого уровня гематок-рита. Во время операции, если после хирургической кровопотери, объемозамещения коллоидами и кристаллоидами гематокрит продолжает снижаться, с целью поддержания оксигенации тканей вводят искусственные носители кислорода. При этом низкие уровни гематокрита не наносят ущерба больному. Ближе к концу операции аутологичная кровь, забранная во время формирования ОНГ, может быть перелита больному для обеспече­ния более высокого уровня гематокрита в послеоперационном периоде, при этом транс­порт кислорода вновь осуществляется эндогенными красными клетками крови. Следова­тельно, нет необходимости в значительном повышении артериального РО2 в послеоперационном периоде, а относительно короткий период полувыведения искусст­венных носителей кислорода (< 24 час) не станет препятствием их успеху в сокращении потребности периоперативных гемотрансфузий (Рис. 2).

Достоинства и недостатки растворов гемоглобина Достоинства:

• Забирает и отдает (экстрагирует) кислород

• Сигмовидная форма кривой диссоциации кислорода

• Для максимального действия не обязателен 100% FiO2

• Легок для измерения

Недостатки:

• Побочные действия

• Вазоконстрикция

• Искажение результатов колориметрических лабораторных методов

Достоинства и недостатки эмульсий ПФУ Достоинства:

• Забирают и отдают кислород

• Немногочисленные и слабые побочные действия

• Токсические воздействия на органы неизвестны Недостатки:

• Для достижения максимального эффекта необходим 100% FiO2

• Часто возникает необходимость в коллоидах, обладающих побочными эффек­тами

Литература

1. Spahn DR, Leone BJ, Reves JG, Pasch T. Cardiovascular and coronary physiology of acute isovolemic hemodilution: a review of nonoxygen-carrying and oxygen-carrying solutions. Anesth. Analg. 1994; 78:1000-21.

2. Vlahakes GJ, Lee R, Jacobs ЕЕ, LaRaia PJ, Austen WG. Hemodynamic effects and oxygen transport properties of a new blood substitute in a model of massive blood replacement. J. Погас. Cardiovasc. Surg. 1990; 100:379-88.

3. Stand/ T, Lipfert B, Keeker W, Schulte am Esch J, Lorke DE. Akute Auswirkungen eines kompletten Blutaustauschs mit ultragereinigter Hamoglobinlosung oder Hydroxyathylstarke auf Leber und Mere im Tiermodell. Anasthesiol. Intensivmed. Notfallmed. Schmerzther. 1996; 31:354-61.

4. Xu L, Sun L, Rollwagen FM, et al. Cellular responses to surgical trauma, hemorrhage, and resuscitation with diaspirin cross-linked hemoglobin in rats. J. Trauma 1997; 42:32-41.

5. Fitzgerald RD, Martin CM, Dietz GE, Doig GS, Potter RF, Sibbald WJ. Transfusing red blood cells stored in citrate phosphate dextrose adenine-1 for 28 days fails to improve tissue oxygenation in rats. Crit. Care. Med 1997; 25:726-32.

6. DeAngeles DA, Scott AM, McGrath AM, et al. Resuscitation from hemorrhagic shock with diaspirin cross-linked hemoglobin, blood, or hetasfarch. J. Trauma 1997; 42: 406-12.

7. Viele MK, Weiskopf RB, Fisher D. Recombinant human hemoglobin does not affect renal function in humans: analysis of safety and pharmacokinetics. Anesthesiology 1997; 86:848-858.

8. Przybelski RJ, Daily EK, Kisicki JC, Mattia Goldberg C, Bounds MJ, Co/burn WA. Phase I study of the safety and pharmacologic effects of diaspirin cross-linked hemoglobin solution. Crit. Care. Med 1996; 24:1993-2000.

9. Kasper SM, Walter M, Grune F, BischoffA, Erasmi H, Buzello W. Effects of a hemoglobin-based oxygen carrier (HBOC-201) on hemodynamics and oxygen transport in patients undergoing preoperative hemodilution for elective abdominal aortic surgery. Anesth Analg 1996; 83:921-7.

10. Dietz NM, Martin CM, Beltrandelrio AG, Joyner MJ. The effects of cross linked hemoglobin on regional vascular conductance in dogs. Anesth. Analg. 1997; 85:265-273.

11. Gulati A, Sharma AC, Singh G. Role of endothelin in the cardiovascular effects of diaspirin cross/inked and stroma reduced hemoglobin. Crit. Care. Med 1996; 24:137-47.

12. Gulati A, Rebello S. Role of adrenergic mechanisms in the pressor effect of diaspirin cross-linked hemoglobin. J. Lab. Clin. Med. 1994; 124:125-33.

13. Gould SA, Moss GS. Clinical development of human polymerized hemoglobin as a blood substitute. Worid-J-Surg 1996; 20: 1200-7.

14. Keipert PE, Gomez CL, Gonzales A, MacDonald VW, Hess JR, Winslow RM. Diaspirin cross-linked hemoglobin: tissue distribution and long-term excretion after exchange transfusion. J. Lab. Clin. Med. 1994; 123:701-11.

15. Bickell WH, Wall MJ, Pepe PE, et al. Immediate versus delayed fluid resuscitation for hypotensive patients with penetrating torso injuries. N EnglJ Med 1994; 331:1105-9.

16. Gulati A, Sen AP. Dose-dependent effect of diaspirin cross-linked hemoglobin on regional blood circulation of severely hemorrhaged rats. Shock 1998; 9: 65-73.

17. Rear/ G, Bodenham AR, Mallick A, Daily EK, Przybelski RJ. Initial evaluation of diaspirin cross-linked hemoglobin (DCLHb) as a vasopressor in critically ill patients. Crit. Care. Med 1997; 25:1480-8.

18. Baron JF, Berridge J, Brichant JF, et al. The use of Diaspirin crosslinked hemoglobin (DCLHb) as an alternative to blood transfusion in cardiac surgery patients following cardiopulmonary bypass: A pivotal efficacy trial. Anesthesiology 1997; 87: A217.

19. Gould SA, Moore ЕЕ, Hoyt DB, et al. The first randomized trial of human polymerized hemoglobin as a blood substitute in acute trauma and emergent surgery. J. Am. Coll. Surg. 1998; 187:113-120.

20. Ma Z, Monk TG, Goodnough LT, et al. Effect of hemoglobin- and Perflubron-based oxygen carriers on common clinical laboratory tests. Clin-Chem 1997; 43:1732-7.

21. Reppucci AJ, Matt/a Goldberg C, Przybelski RJ, Kuczerepa PR, Balma DL. The effects of diaspirin-crosslinked hemoglobin on the assessment of immunohematology profiles. Transfusion 1997; 37:1143-8.

22. Siegel JH, Fabian M, Smith JA, Costantino D. Use of recombinant hemoglobin solution in reversing lethal hemorrhagic hypovolemic oxygen debt shock. J Trauma 1997; 42:199-212.

23. Riess JG. Overview of progress in the fluorocarbon approach to in vivo oxygen delivery. Biomater Artif Cells Immobil Biotechnol 1992; 20:183-202.

24. Wahr JA, Trouwborst A, Spence RK, et al. A pilot study of the effects of a perflubron emulsion, AF 0104, on mixed venous oxygen tension in anesthetized surgical patients. Anesth. Analg. 1996; 82:103-7.

25. Keipert PE. Perfluorochemical emulsions: Future alternatives to transfusion. Blood Subst. Princ. Meth. Prod. Clin. Trials 1998; 2:127-156.

26. Riess JG, Keipert PE. Update on perfluorocarbon-based oxygen delivery systems. In: Tsuchida E, ed. Blood substitutes -Present and Future Perspectives. Lausanne: Elsevier Science S. A., 1998:91-102.

27. Kent KM, Cleman MW, Cowley MJ, et al. Reduction of myocardial ischemia during percutaneous transluminal coronary angioplasty with oxygenated Fluosol. Am. J. Cardio/. 1990; 66:279-84.

28. Keipert PE, Faithfu/l NS, Bradley JD, et al. Oxygen delivery augmentation by low-dose perfluorochemical emulsion during profound normovolemic hemodilution. Adv Exp Med В/о/1994; 345:197-204.

29. Но/man WL, Sprue/I RD, Ferguson ER, et al. Tissue oxygenation with graded dissolved oxygen delivery during cardiopulmonary bypass. J Thorac Cardiovasc Surg 1995; 110: 774-85.

30. van Rossem K, Vermarien H, Faithful! NS, Wouters L, Decuyper K. Effects of perflubron emulsion and 100% oxygen breathing on local tissue PO2 in brain cortex of unanaesthetized rabbits. Adv Exp Med В/о/1997; 411: 403-9.

31. Stern SA, Dronen SC, McGoron AJ, et al. Effect of supplemental perfluorocarbon administration on hypotensive resuscitation of severe uncontrolled hemorrhage. Am J Emerg Med 1995; 13:269-75.

32. Manning JE, Batson DN, Payne FB, et a/. Selective aortic arch perfusion during cardiac arrest: enhanced resuscitation using oxygenated perflubron emulsion, with and without aortic arch epinephrine. Ann. Emerg. Med. 1997; 29:580-587.

33. Habler OP, Kleen MS, Hutter JW, et a/. Effects of hyperoxic ventilation on hemodilution-induced changes in anesthetized dogs. Transfusion 1998; 38:135-44.

34. Habler OP, Kleen MS, Hutter JW, et a/. Hemodilution and intravenous perflubron emulsion as an alternative to blood transfusion: effects on tissue oxygenation during profound hemodilution in anesthetized dogs. Transfusion 1998; 38:145-55.

35. Habler OP, Kleen MS, Hutter JW, et a/. Iv perflubron emulsion versus autologous transfusion in severe normovolemic anemia: Effects on left ventricular perfusion and function. Res Exp Med 1998; 197:301-18.

36. Spahn DR, van Bremt R, Theilmeier G, et al. Perflubron emulsion delays blood transfusion in orthopedic surgery. Anesthesiology 1999; (in press):.

37. Keipert PE, Faithfull NS, Roth DJ, et al. Supporting tissue oxygenation during acute surgical bleeding using a perfluorochemical-based oxygen carrier. Adv Exp Med Bio/1996; 388:603-9.

38. Looker D, Abbott-Brown D, Cozart P, et al. A human recombinant haemoglobin designed for use as a blood substitute. Nature 1992; 356:258-60.

39. Dieryck W, PagnierJ, Poyart C, eta/. Human haemoglobin from transgenic tobacco. Nature 1997; 386:29-30.

УВАЖАЕМЫЕ ЧИТАТЕЛИ!

Издательством Северного государственного медицинского

университета выпущена в свет книга

«Психическое здоровье ветеранов Афганской войны»

Авторы: П.И. Сидоров, СВ. Литвинцев, М.Ф.Лукманов

В книге исследуется малоизученная в отечественной

медицине проблема психического здоровья у ветеранов

войны в Афганистане. Излагается история оформления

концепции посттравматических стрессовых расстройств,

приводятся современные диагностические критерии

отдаленных последствий боевого стресса. На основе

результатов обследования значительных групп

военнослужащих Ограниченного контингента советских

войск на территории Афганистана рассматриваются

различные аспекты боевой психической травмы,

аддиктивного поведения участников боевых действий,

структура и особенности формирования пограничных

психических расстройств и алкогольной зависимости

бывших комбатантов. Приводятся рекомендации по

методике обследования. Предлагается программа

психосоциальной реабилитации, разработанная авторами.

В приложении: фрагменты из публикаций

о боевых действиях в Афганистане.

Издание рассчитано на специалистов в области психического здоровья, социальных работников, студентов

медвузов.

Издательский центр СГМУ принимает заказы на эту книгу, готов рассмотреть Ваши пожелания и предложения

по адресу:

163061, Архангельск, пр. Троицкий, 51, каб. 330.

Телефоны для справок (8182) 20-61 -90, 64-03-42

E-mail: pub@asma.ru

ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С ТЯЖЕЛОЙ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМОЙ

Ламин Абденуа, Юв Коклер, Луи Пьюбоссе (Париж, Франция)

Пациенты в состоянии 8 баллов и ниже (по шкале комы Глазго) при проведении реа­нимационных мероприятий определяются как пациенты с тяжелой черепно-мозговой травмой. Им во всех случаях показана искусственная вентиляция легких (ИВЛ) с предва­рительной проверкой, а при наличии показаний восстановлением проходимости дыха­тельных путей, а также часто требуется мониторинг внутричерепного давления (ВЧД). Международными критериями для осуществления мониторинга ВЧД являются уровень сознания 8 баллов и ниже (по шкале комы Глазго) с отклонениями на компьютерной то­мографии (КТ) или при наличии нормальной КТ, но когда есть 2 и более признаков пато­логии, например, при возрасте старше 40 лет систолическое давление ниже 90 мм.рт.ст. на фоне проведения реанимационных мероприятий, а также одно или двусторонний па­рез. Если есть возможность, то желательно установить внутрижелудочковый катетер для дренирования внутричерепной жидкости (ВЧЖ). При отсутствии возможности осуществ­ления мониторинга ВЧД пациентам выполняют КТ через 12-24 часа и решают вопрос о мониторинге ВЧД. У большинства пациентов с ЧМТ первоначальной терапией, которая снижает частоту осложнений, является снижение ВЧД ниже 20 мм.рт.ст. В некоторых случаях оно может оставаться выше этого безопасного уровня длительное время, в связи с чем может потребоваться агрессивная терапия с применением барбитуратов, гипотер­мии, оптимизированная гипервентиляция или декомпрессионная трепанация черепа. Многие из этих лечебных мероприятиий второго плана могут быть опасными, поэтому следует взвесить риск и пользу их применения прежде, чем выполнять.

Первостепенная терапия

/ - хирургия

_

Наличие эпи- или субдуральной гематомы с КТ подтвержденным масс-эффектом и по­вышенным ВЧД являются показаниями для экстренного хирургического вмешательства. Внутричерепная гематома, где бы она ни была (независимо от локализации, размера и объема) должна быть эвакуирована. Для пациентов в коме с гемисферным или диффуз­ным образованием и небольшим сгустком по КТ показания к оперативному вмешательст­ву пока остаются менее четкими. Если пациент стабилен и имеется умеренное смещение срединных структур головного мозга, а ВЧД менее 20 мм.рт.ст., то предполагается вы­жидательная тактика с тщательным мониторингом ВЧД и повторными КТ. Операция с удалением размозженных тканей мозга противопоказана, пока не достигнуты безопасные показатели ВЧД. Однако, ушиб и опухоль могут привести к набуханию и дислокации головного мозга. Эти состояния являются прямым показанием к краниотомии. Такие ситуа­ции возможны, даже когда ВЧД ниже 20 мм.рт.ст., но при этом имеется только один кли­нический признак поражения мозга - мидриаз с соответствующей стороны.

2 - Уход, положение, седация, механическая вентиляция и умеренная гипервентиляция

Почти всем пациентам показано положение с приподнятым до 30° головным концом кровати до тех пор, пока не определено ВЧД.

Процедуры сестринского ухода, кашель и повышение внутрибрюшного давления не­избежно приводят к повышению ВЧД. Таким образом, пациенты должны быть седатиро-ваны, обезболены и находиться на ИВЛ. Возможны комбинации анальгетиков, например, суфентанила с седативными препаратами, такими как мидазолам. Последний снижает не только потребность головного мозга в кислороде (ПГМК), но и церебральный кровоток (ЦК) и, соответственно, ВЧД. Мидазолам является потенциальным антиконвульсантом. Пропофол - альтернативный препарат для седации, который также обладает противосудорожными свойствами (1). Так как ему свойственен короткий период максимального действия, то этот препарат особенно удачен для использования в неврологии, когда не­обходимо быстро оценить неврологический статус пациента после оперативного вмеша­тельства. По окончании острой фазы ЧМТ рекомендуется использование клонидина и нейролептиков, чтобы уменьшить применение опиоидных анальгетиков и диазепинов. До определения и установления мониторинга ВЧД необходимость в инвазивном мониторин­ге гемодинамики отсутствует. Обязательно следует следить за уровнем седации, кото­рый позволяет исключить боль и беспокойство пациента при любых планируемых вмеша­тельствах. " ,

РаСС-2 должно поддерживаться на уровне 32-35 мм.рт.ст. На фоне гипервентиляции ВЧД снижается за счет возникающей вазоконстрикции. Снижение ВЧД происходит па­раллельно со снижением ЦК. Даже при тяжелой ЧМТ, когда нарушена или отсутствует ауторегуляция, сосуды головного мозга остаются чувствительными к РаСО2, хотя их ре­активность и снижена по сравнению с нормальной (2). При длительной гипервентиляции церебральная вазоконстрикция отсутствует, если рН в ликворе остается нормальным, даже при сниженном РаСОд. При длительной ИВЛ чувствительность сосудов головного мозга к РаСС-2 повышается, то есть изменения РаСОг могут стать причиной изменения диаметра сосудов, так как пониженная концентрация бикарбонатов в ликворе приводит к уменьшению количества буферов.

3 - Поддержание перфузионного давления головного мозга (ПДГМ) выше 75 мм.рт.ст.

Сосуды головного мозга при изменении ПДГМ способны к ауторегуляции. Травма и другие нарушения функции головного мозга изменяют свойство автоматизма регуляции, которые (согласно кривой), смещаются в правую сторону из-за повышения сопротивле­ния сосудов головного мозга и критического падения давления. Пороговое значение его обратно пропорционально РаСС-2, поэтому в состоянии гиперкапнии порог снижен (3). Наличие исходной гипертензии повышает как нижний, так и верхний порог регуляторной реакции. ПДГМ должно поддерживаться выше ожидаемого нижнего порога ауторегуля­ции (4), который обычно составляет 75 мм.рт.ст., но у некоторых пациентов может быть на уровне 100 мм.рт.ст. Необходимый уровень ПДГМ достигается путем назначения ин-фузионной терпии для достижения нормоволемии, а также с помощью вазопрессоров. Норэпинефрин обычно вводится в центральную вену; это - препарат выбора. У неболь­шого числа пациентов способность к сосудистому автоматизму отсутствует. В таких слу­чаях нерациональная терапия в отношение ПДГМ может опасно повысить объем крови головного мозга и сосудистый отек, чего допускать в подобных ситуациях не рекоменду­ется. Независимо от наличия способности к ауторегуляции коррекция ПДГМ должна про­водиться с помощью обычной внутривенной инфузии в сочетании с вазопрессорами под контролем изменений АД и ВЧД.

4 - Дренирование ликвора (цереброспинальной жидкости, ЦСЖ)

Дренирование даже небольшого количества ликвора может привести к значительному снижению ВЧД и подъему ПДГМ. Именно поэтому вентрикулярный дренаж устанавлива­ется в любом случае, если это возможно. Дренирования ЦСЖ из желудочков может уменьшить степень отека ГМ за счет перемещения жидкости путем диффузии (5,6). Мо­ниторинг ВЧД проводится постоянно и, если этот показатель превышает 15 мм.рт.ст., на 5 минут открывают дренаж ЦСЖ. Все время держать открытым дренаж очень опасно, так как при этом показатели ВЧД становятся ошибочно низкими и повышение ВЧД можно не заметить.

5 - Контроль осмолярности

5.1 - Исключение гипонатриемии

Гематоэнцефалический барьер (ГЭБ) проницаем для воды и очень небольшого коли­чества липофильных молекул, но через ГЭБ не могут пройти электролиты и белки плаз­мы. В ГМ отсутствует лимфатическая система. Из-за того, что поры нормального ГЭБ очень малы (8 А), содержание электролитов в плазме крови (осмолярность) может значи­тельно влиять на перемещение воды через ГЭБ. Осмотический градиент 1 мОсм/л соот­ветствует гидростатическому градиенту 19,3 мм.рт.ст. Осмолярность плазмы должна оцениваться два раза в день и находиться в пределах 290-320 мОсм/л. Следует избегать назначения гипотонических растворов. Расчетная осмолярность (2Р Na + glucose + urea) может оказаться меньше истинной, если использовался маннитол.

5.2 – Маннитол

Маннитол представляет собой шестиатомный алкоголь маннозы сахара. Он не мета-болизируется и выводится через почки в неизменном виде. Частично он проникает через ГЭБ. Его действие двухфазно. Вначале происходит быстрое снижение ВЧД за счет плаз-моэспандерного эффекта, при этом уменьшается вязкость крови. Церебральный крово­ток (ЦК) повышается и в нормально перфузируемых областях возникает компенсаторная вазоконстрикция, которая уменьшает объем крови и ВЧД. Непрямым доказательством такого механизма является различное влияние маннитола на пациентов с нормальной и нарушенной ауторегуляцией. При интактной регуляции манитол снижает ВЧД на 27% без изменения церебрального кровотока. Напротив, при нарушенной ауторегуляции этот эффект равен 5% с повышением кровотока головного мозга (7). Отмечено, что маннитол значительно снижает ВЧД и повышает ЦК и ПДГМ, причем наибольшее повышение ЦК возникает при высоком ВЧД, то есть в случаях нарушенной ауторегуляции (8). Наиболее выраженное снижение ВЧД может происходить при повышении осмотического градиента между кровью и мозгом, вызывая исключительно перемещение воды из мозга, приводя таким образом к снижению объема и ВЧД.

Маннитол обычно назначается в виде 20% раствора болюсом, но не длительной инфу-зией. ВЧД снижается в течение 5-10 минут. Максимальный эффект наблюдается через 60 минут и продолжается в течение 3-4 часов (9). Болюсные введения по 0,25-0,5 г/кг мож­но использовать повторно через 10-20 минут во избежание гипотензии и в зависимости от эффекта. Доза 0,25 г/кг также эффективна, как и 1 г/кг, но по длительности короче (10). Маннитол менее эффективен при повторном применении в силу развития гемокон-центрации и повышения осмолярности, что приводит к повышению вязкости крови, диф­фузному распределению препарата во внеклеточные пространства через нормальный или поврежденный ГЭБ.

5.3 - Гипертонический раствор хлорида натрия

Гипертонический раствор хлорида натрия (ГРХН) является достойной альтернативой маннитолу. Он повышает осмолярность внеклеточной жидкости, приводя к смещению по­следней из отечных клеток, восстанавливая осмотическое равновесие. Эффект оттока жидкости будет наблюдаться в зонах с ненарушенным ГЭБ. При повреждении последнего эффект отсутствует в силу проницаемости его для электролитов. За счет этого достига­ется равновесие между снижением ВЧД и побочным влиянием маннитола на внутрисосудистый объем и концентрацию электролитов. Описано несколько методик его примене­ния. Используются 3%, 7,5%, 23,4% растворы, большей концентрацией и меньшим объемом. Применение 30 мл 23,4% ГРХН приводит к снижению ВЧД с 41 до 14 мм.рт.ст. в течение 3 часов (11). ВЧД снижается более чем на 50% от исходного уровня уже через 20 минут, а концентрация ионов натрия в плазме поднимается со 150 до 154 ммоль/л. При показателе выше 155 ммоль/л использование ГРНХ противопоказано. Теоретически побочными эффектами его применения являются сердечная недостаточность, миелинолиз, нарушения гемостаза и почечная недостаточность.

6 - Эндокринные/Метаболические аспекты

Температура центральных тканей должна поддерживаться на уровне не выше 38°С. Профилактически можно использовать антипиретики. Уровень сахара крови должен быть в пределах нормы. Наличие гипергликемии - плохой прогностический признак после травматического и ишёмического повреждения головного мозга в силу утяжеления внутримозгового ацидоза. Обычно от назначения растворов глюкозы следует воздерживаться в течение первых 48 часов после ЧМТ. С целью сохранения оптимального транспорта ки­слорода уровень гемоглобина должен быть не ниже 90 г/л.

7 - Профилактика судорожного синдрома

Как минимум у 5% пациентов с закрытой ЧМТ и у 50% с открытой ЧМТ возникает хотя бы один эпизод судорог. При наличии ЧМТ противосудорожная терапия должна назна­чаться как можно раньше. После купирования судорожного синдрома специфическую те­рапию следует продолжить, так как риск рецидивирования судорог очень высок. Особен­но опасным в этом плане контингентом являются пациенты на фоне седации и ИВЛ. Высокий риск развития судорожного синдрома имеют пациенты с внутричерепными кро­воизлияниями, переломами костей черепа, локальными или обширными ушибами и оча­говым неврологическим дефицитом. ЭЭГ-мониторинг позволяет своевременно заподоз­рить развитие судорожного состояния у таких пациентов. Оценка значимости профилактической терапии спустя неделю после ЧМТ до сих пор не проводилась.

8 - Контроль нарушений гемостаза

Диссеминированное внутрисосудистое свертывание развивается как следствие про­дукции активаторов тромбопластина головным мозгом, но это не характерно для острой фазы ЧМТ (12). Коагулопатия развивается у трети пациентов, которым выполняют тре­панацию черепа с эвакуацией гематомы (13), поэтому перед любой плановой операцией лабораторно должна быть оценена система гемостаза.

Терапия второго плана

Если ВЧД значительное время сохраняется выше безопасного уровня несмотря на проводимую первостепенную терапию, следует исключить такие курабельные осложне­ния, как отсроченное внутримозговое кровоизлияние, менингит и гидроцефалию до на­чала проведения терапии второго плана. Внутримозговые кровоизлияния, развивающие­ся отсроченно, можно обнаружить с помощью КТ, обращая внимание в первую очередь на состояние тех областей, где при первом исследовании ткани выглядели нормальны­ми. Это редкое осложнение, частота его развития составляет не более 3% всех внутри­черепных гематом (14). В 80% случаев они появляются в течение первых 48 часов. От­сроченные геморрагии обусловлены нарушениями гемостаза, в частности ДВС (15), гипотензией и гипоксией (16). Следует также исключить наличие такого инфекционного осложнения, как менингит при наличии перелома основания черепа и внутрижелудочко-вого катетера. В связи со всеми этими предполагаемыми причинами следует выполнить повторную КТ, особенно, если развивается неожиданное повышение ВЧД несмотря на нормальную исходную картину КТ.

При отсутствии курабельных осложнений терапия второго плана подразумевает пер­манентное назначение барбитуратов, применение умеренной гипотермии и декомпрес-сионной трепанации черепа. Каждый из этих принципов терапии сопряжен со многими побочными эффектами, поэтому их применять следует только в специализированных центрах. Каждый из них может применяться в отдельности или все в комбинации. Пока­зания для их использования весьма противоречивы и зависят от опытности анестезиоло­га и нейрохирургов и состояния пациента.

/ - Барбитураты

Барбитураты снижают уровень метаболизма головного мозга и потребность его в ки­слороде (МГМПК), приводя к двоякому снижению ЦК. Во-первых, уменьшается объем крови церебральных сосудов, следовательно, и ВЧД (17). Барбитураты также снижают поток кальция в клетки, который отвечает за их свободно радикальную очистку, подавляя перекисное окисление липидов и повышая тонус сосудов (18,19). Снижение ВЧД при ис­пользовании барбитуратов достигается лишь при наличии хотя бы некоторой сосудистой реактивности в отношение СO2 (20). В двух бесконтрольных исследованиях получены ре­зультаты улучшенных исходов после применения терапии барбитуратами (21,22). В од­ном исследовании примерно у половины пациентов, у которых терапия ВЧД была несо­стоятельна, результаты улучшились при подключении барбитуратов. Смертность в группе получавших барбитураты составила 33% по сравнению с 75% в группе без них (22). Подобные результаты сообщались и ранее (21). В контрольном исследовании паци­енты были рандомизированы по терапии барбитуратами после несостоятельной коррек­ции повышенного ВЧД. Управляемость ВЧД составила 30% в группе с барбитуратами по сравнению с 16% в группе традиционной терапии (23). Таким образом, в каждом иссле­довании отмечается, что барбитуратами можно управлять ВЧД у некоторой части пациен­тов, даже если все другие лекарственные схемы несостоятельны. При отсутствии эффек­тивности использования барбитуратов отмечаются высокие показатели заболеваемости и смертности. Наряду с этими данными есть сведения, что если барбитураты назначают­ся профилактически всем пациентам, то улучшения результатов не отмечается (24). Сле­довательно, можно считать, что терапия барбитуратами специфически может быть показана тем пациентам, у которых ВЧД повышено за счет гиперемического отека ткани мозга, также как и при уменьшенной артериовенозной разнице по кислороду (SjvO2 > 75%) и сохраненной электрической активности мозга (25,26).

Гипотензия является главным осложнением терапии барбитуратами. Она обусловлена снижением системного сосудистого сопротивления и депрессией миокарда. Если при­сутствуют нестабильность сердечной деятельности и гиповолемия, то риск развития гипотензии при использовании барбитуратов увеличивается. Состояние сердечно­сосудистой системы должно мониторироваться, особенно такие показатели, как цен­тральное венозное давление и давление заклинивания легочной артерии (ЦВД и ДЗЛА). Такой мониторинг обязателен при назначении барбитуратов пациентам, находящимся на инотропной терапии. Барбитураты являются иммунодепрессантами. Тяжелая инфекция легочной ткани может активнее распространяться при использовании барбитуратов. В силу дефицита энергии инфекция может не проявляться лейкоцитозом и лихорадкой. При использовании барбитуратов в умеренных дозах зрачки будут несколько сужены и очень вяло реагировать на свет. Они могут также расширяться в зависимости от давле­ния ликвора на ствол ГМ. В больших дозах барбитураты вызывают умеренный (до 5 мм) мидриаз с отсутствием фотореакции зрачков. Такую симптоматику трудно отличить от состояния зрачков при смерти мозга. Во время снижения концентрации барбитуратов зрачковая реакция является первым проявлением активности неврологических функций, двигательная активность восстанавливается последней.

Угнетение активности на ЭЭГ - удобный маркер контроля и оптимизации дозировки барбитуратов; угасание электрической активности в течение 10 секунд является благо­приятным признаком. При повышении дозы барбитуратов лучших результатов не наблю­далось. Концентрация их в плазме крови также должна мониторироваться. По данным многих авторов оптимальной для контроля за ВЧД является уровень барбитуратов 300-400 мг/л.

2-Гипотермия

Недавно доказано, что умеренная гипотермия оказывает цитопротекторное действие после возникновения тяжелого обширного ишемического инсульта. Гипотермия сокра­щает количество дофамина и глутамина, которые выбрасываются при острой ишемии мозга у крыс (27). Ингибиция выброса глутамина рапространяется и на период реваску-ляризации, когда температура головного мозга восстанавливается до 36°С. При темпе­ратуре от 33 до 30 °G наблюдался подобный эффект. На фоне гипотермии сокращается также и расход богатых энергией фосфатсодержащих веществ (28). Если после нанесе­ния перкуссионной травмы крысам в течение 15 минут применяли гипотермию, исход за­болевания значительно улучшался (29). У собак с эпидуральной компрессией височной области головного мозга при использовании гипотермии (первые 5 часов - 31 °С, после­дующие 57 часов - 35 °С) макроскопически объем поврежденного мозга сократился на 70%, а средний некротический объем - на 64% (30). Повышение ВЧД выше 20 мм.рт.ст. развилось отсроченно - через 12 часов. Результаты этого исследования доказывают не­обходимость раннего применения гимпотермии после получения ЧМТ.

В одном исследовании отмечено, что при использовании гипотермии у мужчины с ЧМТ уровень ПГМК снизился на 45%, а ВЧД на 41% (31). Профилактическое использова­ние гипотермии в течение 24 часов после ЧМТ у пациентов в состоянии 5-7 баллов по Шкале Комы Глазго приводит к значительному улучшению (32), однако это предвари­тельные результаты, они требуют подтверждения мультицентровыми исследованиями. С другой стороны, гипотермия может считаться альтернативой, когда медикаментозная те­рапия, включая высокие дозы барбитуратов, не может скоррегировать ВЧД (33). Не­смотря на отсутствие результатов рандомизированных исследований, наши клинические результаты доказывают эффективную значимость подобного применения гипотермии при ЧМТ. Мы начинаем гипотермию при наличии критериев опасности развития повышения ВЧД. С помощью миорелаксантов и поверхностного физического охлаждения мы за не­сколько часов достигаем снижения центральной температуры до 33 °С. Гипотермия под­держивается 2-4 дня. Постепенное согревание мы начинаем, когда ВЧД становится ниже 20 мм.рт.ст. в течение длительного времени. Если в ходе согревания ВЧД становится выше этого уровня, мы вновь предпринимаем охлаждение в течение суток.

Осложнений гипотермии со стороны функции миокарда мы избегаем, не углубляя ги­потермию ниже 32 °С. Известно, что гипотермия приводит к нарушениям свертывания крови, но кратковременное ее применение не вызывает появления отсроченных внутримозговых кровоизлияний (34). Согласно последним сведениям гипотермия приводит к снижению количества тромбоцитов вплоть до 24 часов после прекращения охлаждения, но при этом не наблюдают изменений коагуляционных тестов (31). Клиренс креатинина при гипотермии снижается на 60% и восстанавливается до нормального за 24 часа на фоне согревания. У 4 из 10 пациентов с панкреатитом симптоматика острого процесса возобновляется на фоне согревания после гипотермии. Однако эти сведения не точны и неубедительны, так как получены в бесконтрольных исследованиях. Гипотермия сама по себе обладает иммуносупрессивным действием, что может усилить эффект барбитура­тов, поэтому во избежания развития нозокомиальной пневмонии и РДСВ сочетания этих двух способов снижения ВЧД следует избегать. Гипотермия также может привести к гипокалиемии и гипергликемии. Наконец, побочные эффекты миорелаксантов, которые не­обходимы для создания гипотермии и подавления мышечного термогенеза, также тре­буют своей оценки. Таким образом, необходимо взвешивать все преимущества и опасность побочных эффектов гипотермии прежде, чем ее применять.

3 - Оптимизированная гипервентиляция

Так как повышенное ВЧД в основном обусловлено гиперемией (SjvO₂>75%), PaCC>2 необходимо поддерживать не выше 30 мм.рт.ст. Такая концепция была разработана Cruz (35). Он рекомендует подобную тактику при повышенном ВЧД с нормальной или снижен­ной экстракцией кислорода. Параметры вентиляции увеличивают постепенно, достигая нормализации обоих показателей. .

SjvOa является глобальным параметром и его нормальное значение не исключает на­личия региональной ишемии. Выраженная гипервентиляция способна снизить ЦК в неко­торых отделах головного мозга ниже токсического порога, не изменяя при этом уровень SjvOa, и усилить ишемию у пациентов с вазоспазмом, наиболее часто развивающимся осложнением ЧМТ. По этим соображениям предлагаемая методика гипервентиляции мо­жет оказаться опасной и должна использоваться с максимальной осторожностью.

4 - Декомпрессионная краниотомия

При генерализованном отеке головного мозга и повышении ВЧД, рефрактерных к лю­бой нехирургической терапии, следует тщательно подбирать пациентов, имеющих пока­зания к декомпрессионной трепанации черепа. С целью более эффективной декомпрес­сии вскрытие твердой мозговой оболочки должно заканчиваться ее пластикой. Декомпрессионная краниотомия должна быть показана пациентам старше 40 лет с уров­нем тяжести 7 баллов и выше при отсутствии эффекта от медикаментозной терапии. В недавнем сообщении у 30 из 37 пациентов, прооперированных таким образом, отмечены хорошие результаты, хотя и с умеренными посттравматическими дефектами (36). Следу­ет избегать повышенного давления на структуры мозга в послеоперационной области. Например, нельзя приподнимать головной конец кровати на 30°, так как при этом ВЧД выше, чем при горизонтальном положении (при наличии послеоперационного костного дефекта само вещество оперированной гемисферы головного мозга своим весом сдав­ливает глубже расположенные структуры).

Заключение

Плохим исходом тяжелой ЧМТ является не смерть. Нейротравма, вероятно, является той областью интенсивной терапии, в которой наилучший результат лечебных мероприя­тий достигается индивидуально. Безусловно это отрасль интенсивной терапии, в которой наиболее эффективным результатом является спасение или сохранение жизни пациен­там, так как они молоды. Любое промедление или отсрочивание начала терапии могут привести к необратимой гибели ткани мозга, что станет трагедией для родственников и потерей для общества. Для развития стратегии лечения необходимы совершенные зна­ния физиологии, используемые при работе с конкретным пациентом, чтобы выбрать и использовать все доступные методики лечения. Повышение уровня знаний персонала и совершенствование мониторинга состояния пациентов - вот самый лучший путь к адек­ватному выздоровлению пациентов с тяжелой ЧМТ.

Литература

1. Sneyd, JR, SKSamra, В Davidson, TKishimoto, CKadoya, and EF Domino. AnesthAnalg 1994; 79:1151-8.

2. Newell, DW, JP Weber, R Watson, R Aaslid, and HR Winn. Neurosurgery 1996; 39:35-43; discussion 43-4.

3. Markwalder, TM, P Grolimund, RW Seller, F Roth, and R Aaslid. 3 Cereb Blood Flow Metab 1984; 4:368-72.

4. Rosner, MJ, SD Rosner, and AH Johnson. J Neurosurg 1995; 83:949-62.

5. Cao, M, H Lisheng, and S Shouzheng, J Neurosurg 1984; 61:707-12.

6. Reulen, HJ, M Tsuyumu, A Tack, AR Fenske, and GR Prioleau. J Neurosurg 1978; 48:754-64.

7. Muizelaar, JP, HAd Lutz, and DP Becker. J Neurosurg 1984; 61:700-6.

8. Mendelow, AD, GM Teasdale, Т Russell, J Flood, J Patterson, and GD Murray. J Neurosurg 1985; 63:43-8.

9. James, HE, TW Langfitt, VS Kumar, and SY Ghostine. Ada Neurochir (Wien) 1977; 36:189-200.

10. Marshall, LF, RW Smith, LA Rauscher, and HM Shapiro. J Neurosurg 1978; 48:169-72.

11. Suarez, Л, AI Qureshi, A Bhardwaj, MA Williams, MS Schnitzer, M Mirski, OF Hanley, andJA Ulatowski. Crit Care Med 1998; 26:1118-22.

12. Simpson, DA, IE Speed, and PC Blumbergs. Surg ft/euro/1991; 35:159-62.

13. Bullock, R, CO Hanemann, L Murray, and CM Teasdale. J Neurosurg 1990; 72:9-14.

14. Gentleman, D, F Nath, and P Macpherson. Br J Neurosurg 1989; 3:367-72.

15. Kaufman, HH, JL Moake, JD Olson, ME Miner, RP duCret, JL Pruessner, and PL Gildenberg. Neurosurgery 1980; 7:445-9.

16. Ninchoji, T, KUemura, IShimoyama, KHinokuma, Т Bun, and S Nakajima. Acta Neurochir (Wien) 1984; 71:69-90.

17. Michenfelder, JD. Anesthesiologyl974; 41:231-6.

18. Smith, DS, S Rehncrona, and BKSiesjo. Anesthesiology 1980; 53:186-94.

19. Yoshida, S, S Inoh, TAsano, KSano, HShimasaki, and N Ueta. J Neurochem 1983; 40:1278-86.

20. Nordstrom, CH, К Messeter, GSundbarg, WSchalen, M Werner, andERyding. J Neurosurg 1988; 68:424-31.

21. Marshall, LF, RW Smith, and HM Shapiro. J Neurosurg 1979; 50:26-30.

22. Rea, GL, and GL Rockswold. Neurosurgery 1983; 12:401-4.

23. Eisenberg, HM, RF Frankowski, CFContant, LF Marshall, andMD Walker. J Neurosurg 1988; 69:15-23.

24. Ward, JD, DP Becker, JD Miller, SC Choi, A Marmarou, С Wood, PC New/on, and R Keenan. J Neurosurg 1985; 62:383-8.

25. Dearden, NM, and DC McDowall. BrJAnaesth 1985; 57:361-8.

26. Miller, JD, IR Piper, and NM Dearden. Acta Neurochir Suppl (Wien) 1993; 57:152-9.

27. Dietrich, WD, R Busto, I Valdes, and YLoor. Stroke 1990; 21:1318-25.

28. Chen, H, M Chopp, and KM Welch. Neurology 1991; 41:1133-5.

29. Clifton, GL, JY Jiang, BG Lyeth, L W Jenkins, RJ Hamm, and RL Hayes. J Cereb Blood Flow Metab 1991; 11:114-21.

30. Pomeranz, S, PSafar, A Radovsky, SA Tisherman, H Alexander, and WStezoski. J Neurosurg 1993; 79:241-51.

31. Metz, C, MHolzschuh, TBein, С Woertgen, A Frey, IFrey, К Taeger, and A Brawanski. J Neurosurg 1996; 85:533-41.

32. Marion, DW, LE Penrod, SF Kelsey, WD Obrist, PM Kochanek, AM Palmer, SR Wisniewski, and ST DeKosky. N Engl J Med 1997; 336:540-6.

33. Shiozaki, T, HSugimoto, M Taneda, J Oda, H Tanaka, A Hiraide, and TShimazu. J Neurosurg 1998; 89:206-11.

34. Resnick, DK, DW Marion, and JM Darby. Neurosurgery 1994; 34:252-5; discussion 255-6.

35. Cruz, J. Crit Care Med 1998; 26:344-51.

36. Gaab, MR, M Rittierodt, M Lorenz, and HE Heissler. Acta Neurochir Suppl (Wien) 1990; 51:326-8.

СОВРЕМЕННЫЕ АНЕСТЕТИКИ В НЕЙРОАНЕСТЕЗИИ

Я.ВанХемельрийк (Лейвен, Бельгия)

Состояние пациента во время нейрохирургической операции находится под влиянием многих факторов. Анестетики при этом играют довольно скромную роль, потому что их воздействие на церебральный кровоток находится под влиянием изменений параметров вентиляции, положения пациента, дренажа цереброспинальной жидкости, других препа­ратов, а также фармакологических и физиологических вмешательств. Тем не менее, церебральный сосудистый эффект анестетиков может значительно ухудшить хирургический доступ к тканям мозга и даже создать опасность для жизни пациента. При сравнении различных методик анестезии существенных отличий не выявлено. Данное заключение основано на оценке действия препаратов на церебральное кровообращение в зависимо­сти от концентрации. Это действие в большинстве случаев не является важным, но оно может стать критическим при лечении пациентов с сильно измененным внутричерепным комплайнсом.

В нашей лекции обсуждается роль сравнительно недавно введенных в клиническую практику препаратов, таких как десфлюран, севофлюран, ремифентанил, а также рас­сматриваются спорные вопросы церебрального воздействия "старых" препаратов, давно занявших прочные позиции в нейроанестезиологии.

Новые данные о "старых" препаратах

Изофлюран

Влияние летучих анестетиков на церебральный кровоток зависит от равновесия между прямым сосудорасширяющим действием препарата и непрямым сосудосуживающим эффектом, вызванным снижением метаболизма и соотношения кровоток-метаболизм. В связи с тем, что изофлюран вызывает более выраженное угнетение церебрального метаболизма в субнаркотической концентрации, чем более "старые" летучие анестетики, в нейроанестезии его используют в низких (менее 1 MAC) концентрациях. Matta и соавт. продемонстрировали прямой дозозависимый сосудорасширяющий эффект летучих ане­стетиков на сосуды мозга в условиях максимального угнетения метаболизма (изоэлек-трическая ЭЭГ) пропофолом [1].

Распределение увеличенного церебрального кровотока не всегда равномерно по всей ткани мозга и зависит от применяемого летучего анестетика. Reinstrup и соавт. показали, что изофлюран относительно больше увеличивает кровоток в подкорковых структурах в сравнении с галотаном, хотя показатели среднего кровотока были ниже [2]. С другой стороны, Alkire и соавт. обнаружили общее и довольно равномерное снижение цереб­рального метаболизма глюкозы во всех областях головного мозга во время анестезии изофлюраном [3], что, по-видимому, противоречит идее регионального сохранения соот­ношения поток-метаболизм во время ингаляционной анестезии.

Strebel и соавт. продемонстрировали, что механизм ауторегуляции, который обеспе­чивает независимость церебрального кровотока от церебрального перфузионного дав­ления внутри определенных рамок, замедляет свое действие, но не угнетается при ис­пользовании низких (0,5 MAC) дозах изофлюрана. При более высоких концентрациях (1,5 MAC) наступает угнетение ауторегуляции [4].

Многие сравнительные исследования церебрального воздействия анестетиков кон­центрируют внимание на церебральном кровотоке, хотя на деле критическим фактором, определяющим внутричерепное давление и объем, является церебральный объем крови. В исследовании на крысах Todd и Weeks показали, что различие церебрального объема крови, вызванное изофлюраном и пропофолом или фенобарбиталом, менее заметно, чем различие их влияния на мозговое кровообращение [5]. В связи с этим церебральный кровоток не следует считать адекватным прогностическим критерием воздействия на объем мозга и внутричерепное давление. Это помогает объяснить, почему различие воз­действия анестетиков на церебральный кровоток имеет ограниченную значимость в кли­нической анестезиологии.

Пропофол

Тотальная внутривенная анестезия пропофолом в качестве гипнотического компонента является весьма привлекательной методикой в нейроанестезии. Пропофол дозозависимо снижает церебральный метаболизм и мозговой кровоток, может уменьшить внутриче­репное давление. Установлена реакционная способность церебрального кровообраще­ния в зависимости от концентрации двуокиси углерода.

В отличие от летучих анестетиков, пропофол не угнетает ауторегуляцию. Это было подтверждено в исследовании Strebel и соавт. [4]. Matta и соавт. установили, что ауторегуляция внутричерепного давления и реактивность к двуокиси углерода сохраняются да­же в концентрациях пропофола, вызывающих полную энцефалографическую супрессию [6].

В отличие от более ранних наблюдений, утверждающих, что цереброваскулярный эф­фект закиси азота ослабляется пропофолом, Matta и Lam обнаружили 20% увеличение скорости церебрального кровотока и церебрального метаболизма по кислороду и глюко­зе при использовании 70% закиси азота у нехирургических пациентов при быстрой су­прессии кривой ЭЭГ, вызванной введением пропофола [7].

Хотя пропофол и был предложен для применения в условиях сниженного мозгового кровотока, вопрос относительно его защитного потенциала для клеток мозга является дискутабельным. Результаты исследований in vitro и экспериментов на животных вызы­вают сомнения. Как и в отношении других гипнотиков, за исключением вызвавших ожив­ленную полемику исследований по тиопенталу, отчетливых доказательств нейрозащитно-го действия пропофола на пациентах пока не представлено.

Этомидат

Этомидат снижает церебральный метаболизм, в результате соответственно снижается кровообращение головного мозга, причем церебральное перфузионное давление изме­няется незначительно. Последнее особенно полезно с точки зрения получившей широкое распространив в последнее время методики поддержания перфузионного давления. По этой причине этомидат рекомендуют использовать в качестве нейропротектора при про­ведении временной окклюзии церебральных сосудов и при лечении пациентов с череп­но-мозговой травмой. Тем не менее, нейропротекторное действие этомидата вызывает определенные сомнения. Одни исследования, проведенные на экспериментальных жи­вотных, демонстрируют определенную степень защитного действия, другие, наоборот, показывают ухудшение ишемических повреждений. Создание экспериментальной модели окклюзии средней мозговой артерии на крысах, проведенное Drummond и соавт., про­демонстрировало фактически, что объем поврежденной ткани мозга был больше при предварительном введении этомидата, чем тиопентала или галотана [8]. При хирургиче­ских вмешательствах по поводу аневризмы Edelman и соавт. обнаружили способность этомидата вызывать церебральную вазоконстрикцию помимо той, которая возникает в результате угнетения метаболизма. У ряда пациентов при временном пережатии артерий снижение кровообращения суммируется с вазоконстрикцией, возникающей в результате снижения напряжения кислорода, вызванного анаэробным характером метаболизма и ацидозом [9]. Механизмы, лежащие в основе данных наблюдений нуждаются в объясне­нии.

Кетамин

Кетамин обычно считают противопоказанным для применения у пациентов с потенци­ально повышенным внутричерепным давлением. При этом нежелательный цереброваскулярный эффект может быть устранен соответствующим подбором режимов ИВЛ, а также дополнительной седацией или анестезией. Интерес к кетамину в последнее время во­зобновился. Это связано с его воздействием на синаптические медиаторы в условиях ишемии и повреждения головного мозга, которое связано с его антагонистической ак­тивностью в отношении МДА-рецепторов. Несколько исследований in vitro, а также экс­перименты на животных демонстрируют, что кетамин обладает нейропротекторным эф­фектом. Отсюда следует, что необходимы дальнейшие клинические исследования действия препарата при лечении черепно-мозговой травмы.

Фентанил, суфентанил, альфентанил

В сравнительных клинических исследованиях различных методик, использующих фентанил, суфентанил и альфентанил, нет четких указаний на существенные различия в их действии, однако дискуссии относительно их церебрального воздействия продолжаются. Исследования на человеке и экспериментальных животных демонстрируют увеличение, снижение, а также отсутствие изменений мозгового кровообращения, скорости цереб­рального кровотока и внутричерепного давления. Большая часть этих противоречий объ­ясняется различием доз применяемых опиоидов, базовых величин внутричерепного дав­ления и цереброваскулярного тонуса, а также подходов к системным гемодинамическим эффектам. Если объект исследования находится в состоянии бодрствования или под легкой анестезией, дополнительное введение опиоидов может вызывать обратное изме­нение увеличенного цереброваскулярного тонуса и, следовательно, увеличение мозгово­го кровообращения. Во многих исследованиях, которые демонстрировали увеличение скорости церебрального кровообращения, повышение внутричерепного давления, не учитывалось снижение среднего артериального давления, вызванное введением опиоида и, следовательно, профилактически не устранялось. Ряд авторов, тем не менее, продол­жают утверждать, что увеличение внутричерепного давления является результатом пря­мого сосудорасширяющего действия препаратов.

Jamali и соавт. показали, что у пациентов с массивными супратенторными поврежде­ниями однократное болюсное введение суфентанила и фентанила не оказывало воздей­ствия на давление цереброспинальной жидкости в том случае, если проводилась быст­рая коррекция среднего артериального давления [10]. У пациентов с черепномозговой травмой Werner и соавт. наблюдали, что болюсная доза суфентанила в дозе 3 мкг/кг не оказывает воздействия на внутричерепное давление, если среднее артериальное давле­ние при этом не изменяется. При снижении его более чем на 10 мм рт.ст. внутричереп­ное давление значительно увеличивается [11]. Hanel и соавт. изучали влияние вводного наркоза фентанилом и суфентанилом на скорость церебрального кровотока [12]. Сред­нее артериальное давление сохранялось неизменным. Скорость церебрального кровото­ка оставалась устойчивой при введении фентанила в дозе 25 мкг/кг и суфентанила 3 мкг/кг, но значительно снижалась при использовании суфентанила в дозировке 6 мкг/кг. В экспериментальной модели черепномозговой травмы Souter и соавт. выясни­ли, что альфентанил увеличивает внутричерепное давление в ответ на снижение систем­ного артериального давления, тогда как церебральный кровоток не изменяется [13].

Церебральные воздействия новых анестетиков Десфлюран

Церебральные воздействия новых летучих анестетиков десфлюрана и севофлюрана по своему характеру сходны с изофлюраном. В связи с этим можно предполагать, что оба препарата могут применяться при нейрохирургических вмешательствах с теми же ограничениями, которые приняты для изофлюрана.

В опытах на собаках Artru и соавт. продемонстрировали, что десфлюран повышает давление цереброспинальной жидкости в большей степени, чем изофлюран [14]. В про­тивоположность более ранним исследованиям Lutz и соавт. [15] выяснено, что гипокапния сглаживает воздействие обоих препаратов. Более выраженное увеличение давления цереброспинальной жидкости при применении десфлюрана, вероятно, происходит вследствие возрастания объема ликвора, чего ранее не наблюдалось при использовании изофлюрана.

В соответствии с влиянием на внутричерепное давление, наблюдаемое в эксперимен­тах на животных, давление цереброспинальной жидкости прогрессивно увеличивается при использовании десфлюрана в концентрации 1 MAC при массивных внутричерепных повреждениях, в том числе на фоне гипокапнии. В противоположность этому, при ис­пользовании изофлюрана в концентрации 1 MAC внутричерепное давление не изменяет­ся [16]. В клиническом исследовании Ornstein и соавт. утверждается, что эквивалентные значения церебрального кровотока соответствуют равнозначным концентрациям дес­флюрана и изофлюрана [17]. Церебральный кровоток не изменялся при длительном воз­действии обоих препаратов. При 1,25 MAC реактивность к двуокиси углерода равным образом сохранялась как при применении десфлюрана, так и изофлюрана [18]. При вы­зываемой пропофолом быстрой супрессии активности ЭЭГ у пациентов Matta и соавт. продемонстрировали, что непосредственный церебральный сосудорасширяющий эффект десфлюрана был сходен по характеру с изофлюраном [1]. В клиническом исследовании Strebel и соавт. показали, что изофлюран при 0,5 MAC способен приводить лишь к за­медлению ауторегуляторного ответа церебрального кровообращения на изменение це­ребрального перфузионного давления, тогда как десфлюран снижает ауторегуляцию пропорционально концентрации. При 1,5 MAC оба препарата приводили к ухудшению ауторегуляции [4].

Севофлюран

Спо и соавт. наблюдали, что севофлюран при 1,2 MAC снижал скорость церебрально­го кровотока сравнительно со значениями, соответствующими исходному состоянию бодрствования, однако добавление закиси азота восстанавливало первоначальную ско­рость кровотока [19]. Реактивность к двуокиси углерода и ауторегуляция оставались ус­тойчивыми.

Artru и соавт. сравнивали церебральное воздействие севофлюрана и изофлюрана у пациентов с дополнительным применением закиси азота и суфентанила [20]. Оба ане­стетика оказывали сходное воздействие при эндэкспираторной концентрации от 0,5 до 1,5 MAC. Скорость церебрального кровотока снижалась при 0,5 MAC и оставалась на прежнем уровне при 1-1,5 MAC. Внутричерепное давление и насыщение кислородом в яремной вене по сравнению с базовыми значениями оставались неизменными. Показа­тели цереброваскулярного сосудистого сопротивления изменялись в соответствии с из­менениями церебрального перфузионного давления. Ни один из анестетиков не вызывал эпилептиформных изменений ЭЭГ кривой, а неорганические фториды не превышали по­рога безопасной концентрации несмотря на систематическое использование маннитола. Thiel и соавт. не наблюдали изменения скорости церебрального кровотока сравнительно с состоянием бодрствования при применении концентрации изофлюрана и севофлюрана 0,5 - 1,5 MAC [21]. Использование закиси азота приводило к увеличению скорости це­ребрального кровотока, когда концентрация снижалась до 0,5 MAC. При этом цереб­ральное кровообращение оставалось чувствительным к гипервентиляции при всех усло­виях.

Gupta и соавт. доказали, что ауторегуляторный ответ на увеличение среднего артериального давления оставался интактным при концентрациях севофлюрана 0,5 и 1,5 MAC у I пациентов с внутричерепной патологией [22]. Эти данные противоречат данным, представленным Strebel и соавт., которые описывали угнетение ауторегуляции при 1,5 MAC изофлюрана и десфлюрана [4]. Различие в воздействии на церебральный кровоток лету­чих анестетиков можно объяснить тем, что севофлюран обладает меньшим сосудорасширяющим эффектом на сосуды головного мозга [23]; следовательно, гладкая мускула­тура мозговых сосудов сохраняет способность отвечать на изменения перфузионного давления. Тем не менее в экспериментах на обезьянах резус с использованием позитронной эмиссионной томографии доказано, что ауторегуляторный механизм ответа на увеличение перфузионного давления угнетался при использовании 2% севофлюрана [24].

Nishiyma и соавт. продемонстрировали, что при использовании изофлюрана с эндэкспираторной концентрацией 1 - 1,5% реактивность изменений церебрального кровотока на двуокись углерода оставалась неизменной; причем у более молодых ответ был ярче выражен, чем у пожилых [25]. В опытах на изолированной сонной артерии у собак гипо-капническая вазоконстрикция увеличивалась уже при 0,5 MAC галотана, но только при 2 MAC севофлюрана и изофлюрана [26].

В заключение следует указать, что севофлюран является наиболее подходящим пре­паратом для использования в нейроанестезии в концентрации ниже 1,5 MAC. Благопри­ятный профиль восстановления и указания на менее выраженный прямой сосудорасши­ряющий эффект в сравнении с изофлюраном имеет потенциальные преимущества.

Ремифентанил

Как известно, нейрохирургические вмешательства требуют раннего пробуждения па­циента, которое необходимо для оценки его состояния, причем интенсивность послеопе­рационной боли находится в диапазоне от слабой до умеренной. В соответствии с этим ремифентанил, опиоид ультракороткого действия, можно считать наиболее подходящим препаратом, используемым в данной сфере медицинской деятельности. Преклиническое исследования церебрального воздействия анестезии изофлюраном и закисью азота в экспериментах на собаках демонстрируют снижение электроэнцефалографической ак­тивности, церебрального кровотока и внутричерепного давления [27]. У пациентов с суп-ратенториальными повреждениями болюсное введение ремифентанила приводило к снижению внутричерепного давления, но как результат воздействия на артериальное давление, при чем наблюдалось также снижение перфузионного давления [28]. У паци­ентов, которым проводилась анестезия ремифентанилом и закисью азота, реактивность церебрального кровотока к двуокиси углерода была нормальной и абсолютные значения церебрального кровотока были сходными со значениями, полученными во время анесте­зии фентанилом/закисью азота или изофлюраном/закисью азота [29]. Выход из анесте­зии был быстрым. В сравнительном мультицентровом исследовании анестезии закисью азота и фентанилом или ремифентанилом, с добавлением при необходимости низких концентраций изофлюрана, гемодинамика, внутричерепное давление, оценка по шкале церебральной релаксации, а также время пробуждения были сходными при применении обоих анестетиков [30]. Гемодинамический ответ на интубацию лучше подавлялся реми­фентанилом. Необходимость использования изофлюрана чаще возникала у пациентов, получавших фентанил. Некоторые пациенты в группе фентанила требовали в конце опе­рации введения налоксона, тогда как в группе ремифентанила чаще возникала необхо­димость более раннего назначения анальгетиков, у них наблюдались более высокие цифры систолического артериального давления во время восстановления. Количество случаев тошноты и рвоты в группах не отличалось. Тогда как ремифентанил представля­ет собой привлекательную альтернативу перед другими опиоидами с теоретической точ­ки зрения, его клинические преимущества в нейроанестезии менее отчетливы.

Дексмед томидин

Дексмедетомидин является селективным агонистом альфа-2-адренорецепторов, об­ладающим симпатолитическим, седативным и анальгетическим действием. Препарат снижает потребность в опиоидах и не вызывает угнетения дыхательного центра. В связи с такими его свойствами дексмедетомидин может использоваться в качестве вспомога­тельного препарата в клинической нейроанестезии. .

Дексмедетомидин в эксперименте на животных при анестезии с использованием изофлюрана снижает церебральный кровоток без изменения церебрального метаболизма [31]. У человека дексмедетомидин уменьшает скорость церебрального кровотока [32]. В исследовании на собаках McPherson и соавт. выяснил, что дексмедетомидин не только снижает общий мозговой кровоток, а также ограничивает церебральную вазодилатацию при гипоксии [33]. Используя интравентрикулярное введение дексмедетомидина авторы продемонстрировали, что сосудосуживающий эффект имеет центральное происхождение [34]. Данное уменьшение мозгового кровотока не связано с метаболизмом, поскольку церебральный метаболизм при нормальном содержании кислорода не изменялся. Вы­званное дексмедетомидином сужение сосудов было достаточно серьезным для того, чтобы ограничить доставку кислорода клеткам мозга во время гипоксии. Данные резуль­таты ставят вопрос относительно безопасности использования дексмедетомидина в си­туациях, когда нарушается механизм доставки кислорода клеткам головного мозга. Не­смотря на этот негативный эффект некоторые экспериментальные исследования наводят на мысль, что дексмедетомидин может обладать защитными свойствами для клеток моз­га в состоянии ишемии. Данный защитный эффект приписывается демпфированию вы­званного ишемией высвобождения катехоламинов в мозге.

Talke и соавт. измеряли эффект дексмедетомидина на люмбальное ликворное давле­ние после транссфеноидальных хирургических операций на гипофизе [35]. Хотя давле­ние цереброспинальной жидкости и, вероятно, внутричерепное давление при этом не изменялись, наблюдаемое снижение церебральной перфузии требует внимания и кор­рекции.

Литература

1. Matta, B.F., Mayberg, T.S., and Lam, A.M. (1995) Direct cerebrovasodi/atory effects of halothane, isoflurane, and desflurane during propofol-induced isoelectric electroencephalogram in humans. Anesthesiology, 83, 980-985

2. Reinstrup, P., Ryding, E, Algotsson, L, Messeter, K., Asgeirsson, В., and Uski, T. (1995) Distribution of cerebral blood flow during anesthesia with isoflurane or halothane in humans. Anesthesiology, 82, 359-366

3. Alkire, M. Т., Haier, R.J., Shah, N.K., and Anderson, С. Т. (1997) Positron emission tomography study of regional cerebral metabolism in humans during isoflurane anesthesia. Anesthesiology, 86, 549-557

4. Strebel, S., Lam, A.M., Matta; B, Mayberg, T.S., Aaslid R., and Newell, D. W. (1995) Dynamic and static cerebral autore-gulation during isoflurane, desflurane, andpropofol anesthesia. Anesthesiology, 83, 66-76

5. Todd, M.M., and Weeks, J. (1996) Comparative effects of propofol, pentobarbital, and isoflurane on cerebral blood flow and blood volume. Journal of Neurosurg ical Anesthesiology, 8, 296-303

6. Matta, B.F., Lam, A.M., Strebel, S., and Mayberg, T.S. (1995) Cerebral pressure autoregulation and carbon dioxide reactivity during propofol-induced EEC suppression. British Journal of Anaesthesia, 74,159-163

7. Matta, B.F., and Lam, A.M. (1995) Nitrous oxide increases cerebral blood flow velocity during pharmacologically induced EEC silence in humans. Journal of Neurosurgical Anesthesiology, 7, 89-93

8. Drummond, J.C., Cole, D.J., Pate/, P.M., and Reynolds, L.W. (1995) Focal cerebral ischemia during anesthesia with etomidate, isoflurane, or thiopental: a comparison of the extent of cerebral injury. Neurosurgery, 37, 742-748

9. Edelman, G.J., Hoffman, W.E., and Charbel, F.T. (1977) Cerebral hypoxia after etomidate administration and temporary cerebral artery occlusion. Anesthesia and Analgesia, 85, 821-825

10. Jamali, S., Ravussin, P., Archer, D., Parker, F., and Ecoffey, C. (1996) The effects of bolus administration of opioids on cerebrospinal fluid pressure in patients with supratentoria/ lesions. Anesthesia and Analgesia, 82, 600-606

11. Werner, C, Kochs, E., Bause, H., Hoffman, W.E., and Schulte-am-Esch, J. (1995) Effects of sufentanil on cerebral hemo-dynamics and intracranial pressure in patients with brain injury. Anesthesiology, 83, 721-726

12. Hanel, F., Werner, C, von Knobelsdorff, G., and Schulte-am-Esch, J. (1997) The effects of fentanyl and sufentanil on cerebral hemodynamics. Journal of Neurosurgical Anesthesiology, 9, 223-227

13. Souter, M.J., Andrews, P.J.D., Piper, I.R., and Miller, J.D. (1997) Effects of alfentanil on cerebral haemodynamics in an experimental model of brain injury. British Journal of Anaesthesia, 79, 97-102

14. Artru, A.A., Powers, K., and Doepfner, P. (1994) CSF, sagittal sinus, and jugular venous pressures during desflurane or isoflurane anesthesia in dogs. Journal of Neurosurgical Anesthesiology, 6, 239-248

15. Lutz, L.J., Milde, J.H., and Milde, L.N. (1991) The response of the canine circulation to hyperventilation during anesthesia with desflurane. Anesthesiology, 74, 504-507

16. Muzzi, D.A., Losasso, T.J., Dietz, N.M., Faust, R.J., Cucchiara, R.F., and Milde, L.N. (1992) The effect of desflurane and isoflurane on cerebrospinal fluid pressure in humans with supratentorial mass lesions. Anesthesiology, 76, 720-724

17. Ornstein, E., Young, W.L, Fleisher, L.H., and Ostapkovich, N. (1993) Desflurane and isoflurane have similar effects on cerebral blood flow in patients with intracranial mass lesions. Anesthesiology, 79, 498-502

18. Га/Are, P., Caldwell, J., Dodson, В., and Richardson, C.A. (1996) Desflurane and isoflurane increase lumbar cerebrospinal fluid pressure in normocapnic patients undergoing transsphenoidal hypophysectomy. Anesthesiology, 85, 999-1004

19. Cho, S., Fujigaki, Т., Uchiyama, Y., Fukusaki, M., Shibata, 0., and Sumikawa, K. (1996) Effects of sevoflurane with and without nitrous oxide on human cerebral circulation. Transcranial doppler study. Anesthesiology, 85, 755-760

20. Artru, A.A., Lam, A.M., Johnson, J.O., and Sperry, RJ. (1997) Intracranialpressure, middle cerebral artery flow velocity, and plasma inorganic fluoride concentrations in neurosurgical patients receiving sevoflurane or isoflurane. Anesthesia and Analgesia, 85, 587-592

21. Thiel, A., Schindler, E, Dyckmans, D., and Hempelmann, G. (1997) Transcranial doppler sonography. Effect of sevoflu-rane in comparions to isoflurane. Anaesthesist, 46, 29-33

22. Gupta, S., Heath, K., and Matta, B.F. (1997) Effect of incremental doses of sevoflurane on cerebral pressure autoregulation. British Journal of Anaesthesia, 79, 469-472

23. Shelter, M.S., Nakakimura, K., Fleisher J.E., and Zornow, M.H. (1990) Cerebral effects of sevoflurane in the dog: comparison with isoflurane and enflurane. British Journal of Anaesthesia, 65, 388-392

24. Kaneko, Т., Ochiai, R., Yoshikawa, T, Takeda, J., Fukushima, K., Tsukada, H., Okada, H., Seki, C, and Kakiuchi, T. (1997) The effect of cerebral perfusion pressure on cerebral blood flow in the rhesus monkey during sevoflurane anesthesia. Masui, 46,166-172

25. Nishiyama, Т., Sugai, N., and Hanaoka, K. (1997) Cerebrovascular C02 reactivity in elderly and younger adult patients during sevoflurane. Canadian Journal of Anaesthesia, 44,160-164

26. Ogawa, K., Yamamoto, M., Mizomoto, K. and Hatano, Y. (1997) Volatile anaesthetics attenuate hypocapnia-induced constriction in isolated dog cerebral arteries. Canadian Journal of Anaesthesia 44, 426-432

27. Hoffman, W.E., Cunningham, F., James, M.K., Baughman, V.L, and Albrecht, R.F. (1993) Effects of remifentanil, a new short-acting opioid, on cerebral blood flow, brain electrical activity, and intracranial pressure in dogs anesthetized with iso-flurane and nitrous oxide. Anesthesiology, 79,107-113

28. Warner, D.S., Hindman, B.J., Todd, M.M., Sawin, P.O., Kirchner, J., Roland, C.L, and Jamerson, B.D. (1996) Intracranial pressure and hemodynamic effects of remifentanil versus alfentanil in patients undergoing supratentorial craniotomy. Anesthesia and Analgesia, 83, 348-353

29. Baker, K.Z., Ostapkovich, N., S/sti, M.B., Warner, D.S., and Young, W.L (1997) Intact cerebral blood flow reactivity during remifentanil/nitrous oxide anesthesia. Journal of Neurosurgical Anesthesiology, 9,134-140

30. Guy, J., Hindman, B.J., Baker, K.Z., Bore/, CO., Maktabi, M., Ostapkovich, N., Kirchner, J., Todd, MM, Fogarty-Mack, P., Yancy, V., Sokoll, M., McAllister, A., Roland, C, Young, W.L, and Warner,D.S. (1997) Comparison of remifentanil and fentanyl in patients undergoing craniotomy for supratentorial space-accupying lesions. Anesthesiology, 86, 514-524

31. Zornow, M.H., Fleisher, J.E, Scheller, M.S., Nakakimura, K, and Drummond, J.C. (1990) Dexmedetomidine, an alpha 2adrenergic agonist, decreases cerebral blood flow in the isoflurane-anesthetized dog. Anesthesia and Analgesia, 70, 624-630

32. Zornow, M.H., Maze, M., Dyck, J.B., Shafer, S.L (1993) Dexmedetomidine decreases cerebral blood flow velocity in humans. Journal of Cerebral blood Flow and Metabolism, 13, 350-353

33. McPherson, R.W., Koehler, R.C., and Traystman, RJ. (1994) Hypoxia, alpha 2-adrenergic, and nitric oxide-dependent interactions on canine cerebral blood flow. American Journal of Physiology, 266, H476-482

34. McPherson, R.W., Koehler, R.C., Kirsch, J.R., and Traystman, RJ. (1997) Intraventricular dexmedetomidine decreases cerebral blood flow during normoxia and hypoxia in dogs. Anesthesia and Analgesia, 84,139-147

35. Talke, P., Tong, C, Lee, H-W., Cladwell, J., Eisenach, J.C., and Richardson, C.A. (1997) Effects of dexmedetomidine on lumbar cerebrospinal fluid pressure in humans'. Anesthesia and Analgesia, 85, 358-364

КЛИНИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ТРОМБОЭМБОЛИИ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ

Массимо Пистолеси (Флоренция, Италия)

В связи с отсутствием специфичности многих симптомов, признаков и данных лабора­торных исследований клинический диагноз тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) не отличается надежностью [1]. В то же время, появление таких клинических признаков, как необъяснимая одышка или боли в груди, могут помочь заподозрить данную патологию и выделить пациентов, нуждающихся в дальнейшем обследовании [2, 3]. Два проспектив­ных исследования, посвященные проблеме диагностики ТЭЛА - PIOPED [4] и PISAPED [5], выявили, что:

в случаях, когда клиницисты рассматривали ТЭЛА как вероятный диагноз возникшего патологического состояния, последний, даже будучи эмпирическим, в действительности обладал прогностической ценностью;

значение клинической вероятности ТЭЛА может быть приравнено к предварительной вероятности, а в Совокупности с необходимыми объективными методами диагностики применяться и для расчета вероятности окончательного диагноза. С целью выявления факторов риска и предрасположенности, а также соответствующих клинических симпто­мов у пациента с предполагаемой ТЭЛА необходимо собрать детальный клинический анамнез.

Факторы риска

Длительная иммобилизация, перенесенное в недавнем прошлом оперативное вмеша­тельство или травма, а также наличие тромбофлебита в анамнезе сопряжены со значи­тельным повышением риска ТЭЛА [6, 7]. Исследование PISAPED [6] показало, что более чем у 80% больных с подтвержденной ТЭЛА и около 70% из тех, у кого она была исклю­чена, присутствовал, по крайней мере, один из вышеперечисленных факторов риска. Та­ким образом, у пациентов с подозрением на данную патологию наряду с прочей клини­ческой информацией должны быть выяснены и факторы риска, необходимые для установления относительной клинической вероятности развития тромбоэмболии.

Клинические симптомы и признаки

Исследование PIOPED [8, 9] показало, что у пациентов с подтвержденной ТЭЛА наи­более частыми симптомами являются необъяснимая одышка и боли в груди плеврально­го характера, а самыми распространенными клиническими признаками - тахипное и та­хикардия. В то же время, распространенность данных симптомов и признаков незначительно отличалась и в группе больных, где диагноз ТЭЛА был отвергнут [8, 9].

В исследовании PISAPED [6] имели место указания на внезапное начало одышки, бо­лей в груди (плеврального или загрудинного характера) и выраженную слабость, которые были представлены в виде отдельного симптома или в сочетаниях у 96% больных с под­твержденной ТЭЛА и 59% без данной патологии. В связи с высокой чувствительностью отсутствие вышеприведенных симптомов в 94% случаев свидетельствует о том, что ТЭЛА мало вероятна. Однако, на фоне низкой специфичности (41%) положительная диагности­ческая ценность этих симптомов, в том числе в различных комбинациях, составляет лишь 53% [6]. Таким образом, если полагаться только на наличие или отсутствие вышеуказан­ной симптоматики, правильное подтверждение или исключение диагноза ТЭЛА может иметь место не более, чем у 60% пациентов [6]. Вот почему требуются дополнительные данные, которые могут быть получены посредством простых и легкодоступных методов диагностики, таких как ЭКГ, рентгенография грудной клетки и измерение газового соста­ва артериальной крови.

Изменения на ЭКГ

На фоне отсутствия в анамнезе сердечно-легочных заболеваний изменения электро­кардиограммы, имели место у 70% пациентов, включенных в исследование PIOPED [8]. Наиболее частыми отклонениями, обнаруженными у 50% больных с подтвержденным ди­агнозом ТЭЛА, были неспецифические изменения сегмента ST и зубца Т [8].

В исследовании PISAPED [6] у 50% пациентов с доказанным наличием патологии были обнаружены ЭКГ-признаки острой перегрузки правого желудочка. Изменения, предполо­жительно указывающие на перегрузку правых отделов сердца, были представлены ин­версией зубца Т в правых прекордиальных отведениях (23%), признаком SiQs/SiQsTs (19%), преходящей блокадой правой ножки пучка Гиса (9%), картиной ложного инфаркта (6%) и признаком 818283 (3%). Подобные отклонения ЭКГ-картины оказались высоко специфичны, так как присутствовали только у 12% больных с исключенным в последст­вии диагнозом ТЭЛА [6]. Отмеченные изменения ЭКГ являются исключительно полезны­ми и специфичными, поскольку только 40% пациентов с подозрением на ТЭЛА, как пред­ставлено в исследовании PISAPED, имели исходную сердечно-легочную патологию.

Рентгенологические изменения

В противоположность широко распространенному мнению у пациентов с подтвер­жденной ТЭЛА редко наблюдается нормальная рентгенологическая картина органов грудной клетки. В исследовании PIOPED рентгенологическое исследование не выявило патологических изменений только у 12% из 383 больных с данной патологией [10]. Наиболее частыми рентгенологическими находками были ателектазы и уплотнения легочной паренхимы, которые вместе или по отдельности имели место у 69% пациентов с ТЭЛА и у 58% при отсутствии таковой [10]. Ослабление сосудистого рисунка, выбухание ствола легочной артерии, плевральные наложения и высокое стояние купола диафрагмы, как выяснилось, имеют небольшую прогностическую и диагностическую ценность [10]. Было установлено, таким образом, что основная ценность рентгенографии грудной клетки со­стоит в исключении состояний, имеющих схожую с ТЭЛА клиническую картину [10].

В исследовании PISAPED [6] обеднение легочного рисунка, ампутация одной из арте­рий корня легкого и уплотнения легочной ткани имели место у пациентов с подтвер­жденной ТЭЛА в 45, 36 и 15% случаев соответственно. Несмотря на то, что чувствитель­ность каждого из этих признаков была низка, примерно у 75% больных с доказанным наличием тромбоэмболии имелся по крайней мере один из них. В противоположность этому, вышеперечисленные отклонения рентгенологической картины, соответственно, были отмечены только у 1% пациентов без данной патологии. Таким образом, рентгено­графия грудной клетки может не только исключить ТЭЛА, но и укрепить вероятный диаг­ноз данной патологии при оценке в сумме с прочими клиническими данными [6].

Нарушения газового состава артериальной крови

Сочетание артериальной гипоксемии и респираторного алкалоза является типичной чертой острой ТЭЛА. Как показало исследование PIOPED [9] у 81% больных с подтвер­жденным диагнозом тромбоэмболии значение РаО2 при дыхании атмосферным воздухом было ниже 80 mnnHg. Подобные результаты получены и в исследовании PISAPED: не ме­нее, чем 90% пациентов с ТЭЛА имели значение РаО2 ниже 82 mmHg, а РаСО2 ниже 37 mmHg [6]. Однако следует признать, что значительная артериальная гипоксемия и гипо-капния могут быть следствием других, отличных от ТЭЛА патологических состояний. В подтверждение этого исследование PISAPED выявило, что 75% больных с исключенным диагнозом тромбоэмболии имели значение РаО2 ниже 75 mmHg, а РаСО2 ниже 37 mmHg [6]. Таким образом, клинициста не должно сбивать с правильного пути обнаружение ар­териальной гипоксемии и респираторного алкалоза на фоне отсутствия прочих немало­важных признаков, подтверждающих диагноз ТЭЛА, или в случае, когда клинические, электрокардиографические или рентгенологические данные указывают на вероятность другой патологии. Тем не менее, исследование газового состава артериальной крови сохраняет за собой высокую клиническую ценность в процессе подтверждения предва­рительного диагноза. Этот метод оказывает значительную помощь при оценке степени нарушений газообмена у пациентов с уже подтвержденным заболеванием как в острой фазе процесса, так и в результате проведенной терапии.

Тест на D-димер и ультразвуковое исследование нижних конечностей

В течение последних 10 лет растет интерес к использованию новых лабораторных тестов и неинвазивных исследований у пациентов с подозрением на ТЭЛА. К ним отно­сятся определение плазменной концентрации D-димера и компрессионная ультрасонография нижних конечностей. Последний метод предназначен для выявления тромбоза глубоких вен (ТГВ) нижних конечностей и к настоящему моменту является достаточно изученным.

D-димер является специфическим продуктом распада, который образуется при эндо­генном фибринолизе поперечно-сцепленных связей фибринового сгустка. Превышение плазменной концентрации этого вещества выше порогового значения (обычно 0,5 мг/л) используется в диагностике венозной тромбоэмболии (ВТЭ). Тест обладает высокой чув­ствительностью (> 95%), но низко специфичен (< 50%). В связи с высокой чувствитель­ностью метода концентрация D-димера менее 0,5 мг/л свидетельствует о высокой веро­ятности отсутствия ВТЭ (в большинстве исследований > 95%). Наряду с этим, низкая специфичность теста не дает достоверного подтверждения данного диагноза при превышении пороговой концентрации (в большинстве сообщений положительная диагностическая ценность < 60%). Кроме ВТЭ к повышению концентрации D-димера могут приводить разнообразные клинические состояния: инфаркт миокарда, инсульт, септическое состояние, наличие злокачественных новообразований, недавнее хирургическое вмешательство или травма [11].

Компрессионная ультрасонография нижних конечностей (КУСГ) получила широкое признание как неинвазивный метод диагностики ТГВ. При непосредственном сравнении с контрастной флебографией данный метод обладает высокой чувствительностью (более 97%) и специфичностью в отношении диагностики проксимального тромбоза глубоких вен при наличии у пациентов соответствующих симптомов [12]. В то же время КУСГ не может обеспечить достоверную диагностику изолированного тромбоза вен икроножной области [12] или асимптоматического проксимального ТГВ [13].

КУСГ является своеобразным дополнением к методу определения D-димера, так как клиническая значимость последнего зависит от подтверждения ТГВ. В свою очередь, при использовании неинвазивных методов исследования вен данная патология диагностиру­ется менее, чем у 50% больных с подтвержденной ТЭЛА [14]. Таким образом, отсутствие подтверждения ТГВ при однократном проведении КУСГ еще не позволяет исключить диагноз тромбоэмболии, особенно, если последний имеет прочное клиническое обоснова­ние. Преодолеть подобные ограничения позволяет динамическое проведение исследо­вания на протяжении двух недель. Это позволяет обнаружить возможное распространения тромботических масс из дистального в проксимальный отдел венозного сегмента [15]. При подтверждении экономической целесообразности подобная диагно­стическая тактика может быть введена в практику во многих клинических учреждениях.

Клиническое прогнозирование ТЭЛА и дальнейшее объективное обследование

Хотя диагностическая значимость отдельных объективных симптомов, признаков и ла­бораторных исследований ограничена, для выявления клинической вероятности ТЭЛА может быть использована эмпирическая [4, 5, 16] или составленная по правилам прогно­зирования [6, 15] совокупность этих данных. Полученные результаты позволяют провести предварительное определение вероятности патологии еще до получения результатов дальнейших методов объективного обследования, которые в свою очередь обеспечивают расчет окончательной вероятности.

В исследовании PIOPED [4] опытные клиницисты разделили вероятность ТЭЛА на низ­кую (0-19%), промежуточную (20-79%) и высокую (80-100%); при этом не использовался стандартизированный клинический алгоритм диагностики. ТЭЛА была диагностирована у 68% пациентов с высокой клинической вероятностью патологии и лишь у 9% отнесенных к группе низкой вероятности [4]. У больных, отнесенных к промежуточной группе (соста­вившей 64% от общего числа пациентов), распространение патологии было равно 30% [4]. Сочетание высокой клинической вероятности с положительными результатами вен-тиляционно-перфузионного сканирования (ВПС, V/Q-сканирование) в 96% подтверждали наличие ТЭЛА, в то время как низкая клиническая вероятность на фоне неубедительных результатов V/Q-сканирования в 97% случаев свидетельствовали об отсутствии патоло­гии [4]. К сожалению, около 75% больных, вовлеченных в исследование PIOPED, не во­шли в вышеуказанные клинические категории и не были подвергнуты ВПС [4]. Прочие комбинации клинических данных и результатов V/Q-сканирования имели низкую диагно­стическую ценность [4].

В Канадском многоцентровом проспективном исследовании вероятность ТЭЛА также была классифицирована как низкая, промежуточная и высокая. Разделение произведено на основании стандартизированной клинической модели, включающей оценку имеющих­ся симптомов и факторов риска ТГВ, а также наличие или отсутствие альтернативного диагноза, по крайней мере, близкого к ТЭЛА [15]. В план исследования входили V/Q-сканирование, выявление ТГВ с помощью серийного КУСГ-исследования. Применение легочной ангиографии и флебографии нижних конечностей было ограничено группой па­циентов, в которой неинвазивные методики исследования дали неубедительные резуль­таты [15]. Суммарная распространенность ТЭЛА составила 17% (у 217 больных из 1239) [15]. Частота патологии в группах с низким, промежуточным и высоким значением пред­варительной вероятности составила, соответственно, 3, 28 и 78%. У 665 пациентов, где ТЭЛА была исключена, клиническая вероятность патологии была низкой или промежу­точной, результаты V/Q-сканирования неубедительными, а серийное проведение КУСГ не выявило признаков ТГВ, риск развития эмболии в ближайшие 3 месяца составил 0,5% (у 95% показатели варьировали от 0,1 до 1,3%). Риск оставался на том же уровне и у паци­ентов с отрицательными результатами ВПС (0,6%) [15]. Только у 46 (4%) из 1239 боль­ных для подтверждения диагноза потребовалось проведение флебографии или пульмо-ноангиографии [15].

В сопроводительном письме [17] канадские исследователи привели оценку чувстви­тельности и специфичности метода быстрого определения D-димера в цельной крови на примере 1177 пациентов с предполагаемой ТЭЛА. Кроме того, в данное исследование были включены подгруппы больных с низкой клинической вероятностью патологии и ди­агностически незначимыми результатами ВПС. У 703 больных, отнесенных к группе низ­кого предварительного клинического риска ТЭЛА, коэффициент вероятности отрицатель­ного D-димер теста составил 0,27, а окончательная вероятность - 1,0% (95%: 0,3 - 2,2%) [17]. Данный показатель имел схожее значение и у 698 пациентов с диагностически не­значимыми результатами ВПС: коэффициент вероятности отрицательного D-димер теста составил 0,36; соответствующее значение окончательной вероятности патологии - 2,8% (95%: 1,4 - 4,8%). Ни один из больных, у которых на основании применения диагностиче­ского протокола неинвазивных исследований диагноз ТЭЛА предполагался маловероят­ным, не умер в течение последующих 3 месяцев вследствие данной патологии [17]. Было сделано заключение, что у пациентов с сочетанием отрицательных результатов D-димер теста и низкой предварительной вероятностью патологии или диагностически незначи­мыми результатами V/Q-сканирования можно без опасений воздержаться от проведения антикоагулянтной терапии [17].

Необходимо интерпретировать результаты двух вышеприведенных исследований с не­которой осторожностью, поскольку:

Реальная частота ТЭЛА была значительно ниже, чем в прочих проспективных исследо­ваниях [4, 5].

Диагностическая значимость многократной КУСГ была чрезвычайно низкой (результат получен у 14 из 679 пациентов, или 2%), что таким образом ставит по сомнение эконо­мическую целесообразность применения данного метода, v .

Чувствительность метода исследования D-димера (85%) оказалась удручающе низкой по сравнению с данным .показателем у метода ELISA [11].

Недавно проведено проспективное исследование исходов, направленное на подтвер­ждение диагностического протокола, применяемого при подозрении на венозную тром­боэмболию (ТГВ или ТЭЛА). Последний включал в себя оценку клинического риска патологий, быстрое определение D-димера методом ELISA, однократное проведение КУСГ и V/Q-сканирование [16]. Венозная тромбоэмболия была исключена на основании отрица­тельного результата D-димер теста у 286 (31%) из 918 пациентов, между тем как у 157пациентов (17%) КУСГ нижних конечностей подтвердило диагноз. Кроме того, отсут­ствие данной патологии предполагалось у больных с низким клиническим риском ТГВ и отрицательными результатами КУСГ (26%), а также у пациентов с низкой клинической вероятностью ТЭЛА и диагностически незначимыми результатами ВПС (12%). Сканиро­вание легких имело диагностическую значимость при исследовании 80 из оставшегося числа пациентов (не показало изменений у 37; высокая вероятность ТЭЛА в 43 случаях). Таким образом, установление диагноза, или, напротив, исключение ВТЭ оказалось воз­можным у 866 пациентов из всего количества вовлеченных в исследование [16]. Резуль­таты диагностического протокола показали, что у пациентов, не получающих антикоагулянтную терапию, трехмесячный риск ТЭЛА составил 1,8% (95%: 0,9 - 3,1) [16].

Хотя результаты исследования и оказались впечатляющими, необходимо отметить, что предложенная диагностическая тактика применима только при обследовании пациентов с подозрением на ВТЭ в амбулаторных условиях отделений неотложной помощи. В слу­чае использования данного протокола у госпитализированных пациентов, вероятная эф­фективность как D-димер теста, так и КУСГ будет меньше. Кроме того, в представленных выше исследованиях [15, 17] ТГВ по диагностическим соображениям и целям рассмат­ривался как эквивалент ТЭЛА. Данные обстоятельства могут оказать возможный нежела­тельный эффект на процесс прогнозирования. Фактически, результаты долгосрочного популяционного исследования указывают на то, что:

Частота выживаемости после ВТЭ (в частности, после ТЭЛА) значительно меньше предполагаемой величины в группе пациентов одного возраста и пола.

Риск ранней смерти (в течение трех месяцев после установления диагноза) у пациен­тов с подтвержденной ТЭЛА в 18 раз превышает данный показатель у больных с изоли­рованным ТГВ.

Таким образом, у любого пациента с подозрением на ТЭЛА все усилия должны быть направлены на подтверждение или исключение этого диагноза.

Исследование PISAPED было разработано с целью определения чувствительности и специфичности перфузионного легочного сканирования (без отображения вентиляцион­ного компонента) у пациентов с подозрением на ТЭЛА [5]. Чувствительность и специ­фичность типичной для ТЭЛА картины вентиляционно-перфузионного сканирования (одиночные или множественные клиновидные дефекты перфузии) составила, соответст­венно, 86 и 93% [5].

Был разработан клинический диагностический алгоритм, включающий распознавание трех симптомов (внезапно начавшаяся одышка, боли в груди и резкая слабость или по­теря сознания) и их сочетания с одним или несколькими объективными изменениями. К последним отнесены ЭКГ-признаки перегрузки правого желудочка, рентгенологическая | картина очагового обеднения сосудистого рисунка, ампутации одной из артерий корня (ворот) легкого или инфарктоподобных легочных уплотнений [6]. Комбинация трех выше­представленных симптомов (в различных сочетаниях) и как минимум одного из приве­денных ЭКГ - и рентгенологических признаков отмечена у 164 (81%) из 202 пациентов с ангиографически подтвержденным диагнозом ТЭЛА и лишь у 22 (7%) из 298 с исключен­ной патологией [6]. В рабочей группе, состоящей из 250 последовательно оцененных на предмет вероятной ТЭЛА пациентов, значение чувствительности и специфичности пред­ложенного алгоритма составило, соответственно, 84 и 95% [6]. На основании данного диагностического алгоритма значение клинической вероятности ТЭЛА было разделено на высокое (90%), промежуточное (50%) и низкое (10%) [6].

Легочная ангиография использована в качестве стандартного метода диагностики у 583 пациентов, при этом положительная предсказательная ценность сочетания высокого или промежуточного значения клинической вероятности ТЭЛА в сочетании с типичными результатами ВПС составила 98% [6]. При сочетании низкого значения предварительной вероятности в комплексе с нетипичными изменениями при ВПС отрицательная предсказательная ценность подобного сочетания составила 99% [6]. У пациентов с дискордант-ными отношениями клинической вероятности и результатов ВПС (119 из 583, или 20%) распространенность ТЭЛА варьировала от 10 до 71% [6].

Таким образом, было показано, что стратегия неинвазивной диагностики, основанная на сочетании стандартизированной оценки клинической вероятности и ВПС, позволяет максимально ограничить показания к выполнению ангиографии у пациентов с подозре­нием на ТЭЛА.

При использовании представленной диагностической тактики число пациентов, под­тверждение диагноза у которых требует применения ангиографии, будет, несомненно, больше, чем сообщалось в вышеупомянутых проспективных исследованиях [15, 17]. Тем не менее, заслуживает внимания следующее:

Целью исследования PISAPED была оценка неинвазивной диагностики ТЭЛА, но не ВТЭ.

Распространенность ТЭЛА (40%) оказалась существенно выше, чем в прочих исследо­ваниях [15, 16].

Большинство пациентов (> 80%) были госпитализированы и включены в исследование в одно и то же время.

Около половины всех больных перенесли в недавнем прошлом оперативное вмеша­тельство или травму, 25% имели предшествующие сосудистые заболевания (в том числе инсульты и ОИМ), а около 20% - активные злокачественные образования. Таким обра­зом, по указанным выше причинам, эффект от применения D-димер теста и КУСГ нижних конечностей вероятно окажется ниже, чем полученный в исследованиях других авторов (см. список литературы) [15, 17].

Литература

1. Moser KM. Venous thromboembolism. Am Rev Respir Dis 1990; 141:235-249.

2. Bell WRT, Simon TL, DeMets DL. The clinical Features ofsubmassive and massive pulmonary emboli. Am J Med 1977; 62: 355-360.

3. Stein PD, Willis III PW, DeMets DL History and physical examination in acute pulmonary embolism in patients without pre­existing cardiac or pulmonary disease. Am J Cardiol 1981; 47:218-223.

4. PIOPED Investigators. Value of ventilation-perfusion scan in acute pulmonary embolism: results of Prospective Investigation of Pulmonary Embolism Diagnosis (PIOPED). JAMA 1990; 263:2753-2759.

5. Miniati M, Pistoles/ M, Marini C, et al. Value of perfusion lung scan in the diagnosis of pulmonary embolism: results of the Prospective Investigative Study of Acute Pulmonary Embolism Diagnosis (PISAPED). Am J Respir Crit Care Med 1996; 154: 1387-1393.

6. Miniati M, Prediletto R, Form/en/ В et al. Accuracy of clinical assessment in the diagnosis of pulmonary embolism. Am J Respir Crit Care Med 1999; 159: 864-871.

7. Quinn DA, Thompson ВТ, Terrin ML, et al. A prospective investigation of pulmonary embolism in women and men. JAMA 1992; 268:1689-1696.

8. Stein PD, Terrin ML, Hales CA, et a/. Clinical, laboratory, roentgenographic, and electrocardiographs findings in patients with acute pulmonary embolism. Am J Cardiol 1991; 68:1723-1724.

9. Stein PD, Saltzman HA, Weg JM. Clinical characteristics of patients with acute pulmonary embolism. Am J Cardiol 1991; 68: 1723-1724.

10. Worsley DF, Alavi A, Aronchick JM, et al. Chest radiographic findings in patients with acute pulmonary embolism: observations from PIOPED study. Radiology 1993; 189:133-136.

11. Bounameaux H, de Moeiioose P, Perrier A, et al. Plasma measurement of D-dimer as diagnostic aid in suspected venous thromboembolism: an overview. Thromb Haemost 1994; 71:1-6.

12. Lensing A WA, Prandoni P, Brandjes D, et al. Detection of deep vein thrombosis by real-time B-mode ultrasonography. N Engl J Med 1989; 320:342-345.

13. Kearon C, Ginsberg JS, Hirsh J, The role of venous ultrasonography in the diagnosis of suspected deep vein thrombosis and pulmonary embolism. Ann Mem Med 1998; 129:1044-1049.

14. Hull RD, Hirsh J, Carter CJ, et al. Pulmonary angiography, ventilation lung scanning, and venography for clinically suspected pulmonary embolism with abnormal perfusion scan. Ann Intern Med 1983; 98:891-899.

15. Wells PS, Ginsberg JS, Anderson DR, et al. Use of a clinical model for safe management of patients with suspected pulmonary embolism. Ann Intern Med 1998,129:995-1005.

16. Perrier A, Desmarais S, Miron MJ et al. Non-invasive diagnosis of venous thromboembolism in outpatients. Lancet 1999; 353: 190-195.

17. Ginsberg JS, Wells PS, Kearon C, et al. Sensitivity and specificity of rapid whole-blood assay for D-dimer in the diagnosis of pulmonary embolism. Ann Mem Med 1998; 129:1006-1011.

18. Heit JA, Silverstein MD, Mohr ON et al. Predictors of survival after deep vein thrombosis and pulmonary embolism. Arch Intern Med 1999; 159: 445-453.

РЕБЕНОК С ТЕРМИЧЕСКИМИ ОЖОГАМИ: ВЕДЕНИЕ В ТЕЧЕНИЕ ПЕРВЫХ