11. Легочно-сердечная недостаточность (легочное сердце)

Он делится на острый и хронический.

Отражает зависимость развития сердечной декомпенсации правого желудочка (легочного сердца) при тяжелых заболеваниях бронхолегочной системы (рефлекс Эйлера-Лиллестранда). Хронический

1 стадия - чисто легочная (наблюдается дыхательная недостаточность, формируется легочная гипертензия) 2 стадия - легочная + компенсированная правожелудочковая сердечная недостаточность (на фоне легочной гипертензии развивается гипертрофия правого желудочка)

3 стадия - легочная + декомпенсированная правожелудочковая сердечная недостаточность (застой в большом круге

кровообращения).

СИМПТОМЫ:

• Расширение границ относительной тупости сердца вправо

• акцент 2 тона на легочном стволе

• Признаки застойной правожелудочковой сердечной недостаточности

• легочная гипертензия по данным УЗИ

12. Респираторный дистресс-синдром у взрослых.

Синдром респираторного дистресс-синдрома взрослых (РДСВ) - острая дыхательная недостаточность, возникающая при острых повреждениях легких различной этиологии с обязательным развитием некардиогенного отека легких (интерстициального, затем альвеолярного). Синоним - шоковое легкое.

Этиология: сепсис, шок, травмы грудной клетки, аспирация воды или содержимого желудка, пневмония, вдыхание раздражающих и токсичных веществ, длительное пребывание на большой высоте, перегрузка венозной жидкостью, тяжелые метаболические нарушения, массивные переливания крови, аутоиммунные заболевания.

РДСВ развивается после латентного периода - периода воздействия этиологического фактора (около 24 часов). Этиологические факторы приводят к накоплению активных лейкоцитов и тромбоцитов в легочных капиллярах и интерстициальной ткани легких, выбросу биологически активных веществ.

Острая фаза. Возникает отек легких, гиповентиляция, микротелектазы, нарушение диффузии кислорода и углекислого газа. Заканчивается выздоровлением или переходом в подострую фазу. Подострая фаза характеризуется наличием интерстициального и бронхоальвеолярного воспаления.

Хроническая фаза характеризуется развитием интерстициального фиброза (уже со 2-й недели болезни).

Клиническая картина.

1. Острая дыхательная недостаточность: сильная одышка, диффузный цианоз, участие вспомогательных мышц в акте дыхания, тахикардия, гипоксия, гиперкапния.

16

2. Снижение артериального давления.

3. Симптомы интерстициального отека легких: снижение эластичности грудной клетки, притупление перкуторного звука, больше в задне-нижних отделах грудной клетки, жесткое дыхание, могут быть сухие хрипы.

При появлении альвеолярного отека легких - влажные хрипы, крепитация, кашель с пенистой мокротой розового цвета.

4. Синдром острого легочного сердца и легочной гипертензии (давление в легочной артерии повышается (> 30/15 мм рт. Ст.), Но в отличие от кардиогенного отека легких, нормальным давлением является заклинивание легочного клина (<15 мм)).

4. Полиорганная недостаточность. Метаболический ацидоз (pH <7,3).

5. На рентгенограмме - выраженный интерстициальный отек легких, двусторонние тени неправильной формы облака.

2.1. ТЕСТОВЫЕ ЗАДАЧИ

(Выберите один или несколько правильных ответов)

Укажите наиболее характерные изменения грудной клетки при синдроме скопления жидкости в плевральной полости:

1. уменьшение половины грудной клетки, ее втягивание и отставание при дыхании

2. увеличение половины груди, сглаживание межреберных промежутков, отставание грудной клетки при дыхании

3. грудная клетка не изменена, отставание половины грудной клетки при дыхании

4. увеличение переднезадних и поперечных размеров грудной клетки, втягивание межреберных промежутков в нижних боковых отделах с обеих сторон

2. Укажите наиболее характерные изменения грудной клетки при эмфиземе легких:

   1. плечевой пояс приподнят

   2. передне-задний размер равен боковому

   3. ребра горизонтальные

   4. межреберные промежутки узкие

5. межреберные промежутки широкие

2. Укажите наиболее характерные изменения перкуторного звука при сухом плеврите:

   1. абсолютно глухой (бедренный) или притупленный звук

2. чистый легочный звук

3. барабанный звук

5. звук коробки

4. Укажите наиболее характерные изменения перкуторного звука при гидротораксе:

   1. абсолютно глухой (бедренный) или притупленный звук:

   2. чистый легочный звук

   3. барабанный звук

5. звук коробки

5. Укажите наиболее характерные изменения перкуторного звука при синдроме уплотнения легочной ткани воспалительного генеза:

1. абсолютно глухой (бедренный) или притупленный звук

2. чистый легочный звук

3. барабанный звук

4. звук коробки

6. Укажите наиболее характерные изменения перкуторного звука при пневмотораксе:

   1. абсолютно глухой (бедренный) или притупленный звук

   2. чистый легочный звук

3. барабанный звук с металлическим оттенком

4. тусклость с барабанным оттенком;

5. звук коробки

6. Какие изменения при топографической перкуссии нижнего края легких можно получить при гидротораксе:

1. смещение нижнего края вниз и ограничение его подвижности

2. смещение нижнего края вверх и ограничение его подвижности:

3. только смещение нижнего края вверх

4. только нижний край смещен вниз

5. только ограничение подвижности нижнего края

6. Клинический признак синдрома дыхательной недостаточности:

   1. кашель с гнойной мокротой

2. одышка и цианоз

3. повышение СОЭ и лейкоцитоз

6. Спирографический признак обструктивной дыхательной недостаточности:

   1. снижение VC

2. Индекс Тиффно менее 70%

3. увеличение остаточного объема

6. Спирографический признак рестриктивной дыхательной недостаточности:

   1. снижение VC

   2. снижение индекса Тиффно

   3. повышение ОФВ1

2.2. Ситуационные задачи

Задание 1

Больной А., 23 лет, при поступлении в клинику обратился с жалобами на сильную одышку, повышение температуры тела, тяжесть в правом боку, общую слабость.

Неделю назад она заболела остро. Вначале появился небольшой сухой кашель, колющие боли в правом боку при дыхании, усиливающиеся при глубоком вдохе, а также кашель, потливость, головные боли, температура тела повысилась до 37,7 ° С. Принимала аспирин самостоятельно, безрезультатно. Присоединилась и стала усиливаться одышка, температура тела повысилась до 38,3 ° С. Колющие боли в груди сменились чувством тяжести в правом боку.

При осмотре врач обнаружил цианоз средней степени, увеличение объема правой половины грудной клетки с сглаживанием межреберных промежутков, отставание при дыхании правой половины грудной клетки. Частота дыхания 35 в минуту. Справа под углом лопатки голосовое дрожание не выполняется. При перкуссии справа определяется зона тупого звука с дугообразной верхней границей, верхняя точка которой находится по задней подмышечной линии. При аускультации над областью притупления дыхание не слышно, над притуплением дыхание - с бронхиальным оттенком.

1. Что может быть вызвано болью в груди пациента?

2. Наличие каких синдромов можно установить у пациента на основании жалоб и данных объективного исследования?

3. Какие заболевания могут вызывать клиническую картину пациента?

Задача 2

Больной М., 30 лет, обратился в клинику с жалобами на повышение температуры тела до 37,7 ° С, кашель с умеренным количеством светлой мокроты, общую слабость, потливость.

Заболел 3 дня назад, когда после переохлаждения появился насморк, охриплость голоса, ощущение болезненности за грудиной, а также сухой кашель, который затем стал влажным.

При осмотре, пальпации и перкуссии грудной клетки изменений не обнаружено, однако при аускультации врач обнаружил резкое дыхание, значительное количество рассеянных сухих (преимущественно басовых) хрипов и небольшое количество влажных неслышных мелкопузырчатых хрипов.

1. Что может быть вызвано появлением у пациента затрудненного дыхания?

2. Какие синдромы можно определить у пациента на основании имеющихся жалоб и обнаруженных изменений?

3. При каком заболевании наиболее часто описывается клиническая картина?

Задача 3

Больной 28 лет был вызван врач скорой помощи с внезапным и продолжающимся несколько часов приступом удушья с затрудненным выдохом, кашлем с едва отделяемой мокротой. Многократное применение ингалятора (β-адреностимулятор беротек) дало лишь временный эффект. Такие приступы беспокоят больного 5 лет, иногда провоцируются запахом бензина, цветущих растений. В детстве часто болела простудными заболеваниями, неоднократно болела острой пневмонией.

При осмотре: больной сидит в постели, положив руки на колени, определяется цианоз средней степени. Вдалеке слышно шумное свистящее дыхание. Лицо опухшее; набухают вены шеи. Вспомогательные мышцы задействованы в акте дыхания. Грудь бочкообразная, голосовое дрожание равномерно ослаблено. Частота дыхания - 28 в минуту. При перкуссии грудной клетки - коробочный звук, определяется движение нижних границ легких вниз. При аускультации выслушивается равномерно ослабленное дыхание с удлиненным выдохом, большое количество обычных сухих хрипов.

1. Какие синдромы можно выделить у пациента на основании имеющихся жалоб и данных объективных исследований?

2. Какое заболевание может вызвать указанную клиническую картину?

3. Какое осложнение может развиться у этого пациента?

Задача 4

Больной Л., 17 лет, обратился в клинику с жалобами на повышение температуры тела до 37,7 ° С, потливость, небольшой сухой кашель, боли в правом боку, усиливающиеся при глубоком дыхании и кашле, а также при стоянии слева. боковая сторона. Болеет 3 дня.

В 16 лет обнаружился поворот теста Мангу.

При осмотре отмечен поверхностный характер дыхания, отставание правой половины грудной клетки при дыхании, некоторое ограничение подвижности нижнего края правого легкого, шум трения плевры по средней подмышечной линии в сторону права были найдены.

1. Какие синдромы можно выделить в клинической картине болезни?

2. Что может быть связано с усилением боли при стоянии на левом боку?

3. Какое заболевание может быть у пациента?

Задание 5

Больной Ж., 25 лет, на 2-е сутки болезни вызвал врача на дом. Заболел остро. На фоне полного самочувствия после переохлаждения (катались на лыжах) внезапно появился озноб, отметила повышение температуры до 39,5 ° С, колющие боли в правом боку при дыхании, головные боли, сухой кашель, общую слабость. Он принял аспирин, но температура продолжала оставаться высокой. На следующий день кашель усилился, появилась «ржавая» мокрота.

При обследовании выявлено тяжелое состояние пациента. Отмечено: румянец на щеках (больше справа), герпетические высыпания на губах. Частота дыхания - 35 в минуту. Задержка дыхания в правой половине грудной клетки. Справа под углом лопатки определялись усиление голосового дрожания, тупо-тимпанальный характер перкуторного звука, выслушивались ослабленное везикулярное дыхание, усиление бронхофонии, крепитация.

1. Какие синдромы можно выявить на основании имеющихся жалоб и объективных исследований?

2. Что может быть связано с крепитацией у пациента?

3. Можно ли предположить у больного наличие заболевания?

Задача 6

Больной К., 43 года, монтажник на стройке, длительное время употребляет алкоголь, плохо ест. Повторно вызвали врача на дом на 10-й день болезни. Заболеванию предшествовало переохлаждение на фоне алкогольного опьянения. На следующий день поднялась температура до 37,8 ° С, появился кашель с умеренным количеством мокроты, одышка. Я ходил к врачу. Подозрение на правостороннюю нижнедолевую пневмонию, а затем рентгенологическое исследование. Пациент отказался от госпитализации. В амбулаторных условиях было назначено лечение антибиотиками, которое пациентка принимала нерегулярно. Никаких улучшений отмечено не было. Сохраняются озноб, кашель, общая слабость. На 10-й день заболевания отмечено выделение большого количества (300 мл) мокроты «на всю полость рта» с неприятным запахом.

При обследовании выявлено тяжелое состояние пациента. Частота дыхания 30 в минуту. Справа в подлопаточной области выявлена ​​зона повышенного голосового дрожания. Там при перкуссии определялся тимпанический звук, а при аускультации выслушивались бронхиальное дыхание и влажные крупнопузырчатые хрипы.

1. Какие синдромы можно выделить у пациента на основании клинической картины и данных объективного исследования?

2. Какое заболевание может протекать при указанной клинической картине?

3. Какие осложнения могут развиться при этом заболевании?

Задание 7

Больной К., 62 года, по профессии водитель, прошел ежегодный профилактический осмотр. При расспросе врач выяснил, что пациентка выкуривала 45 лет по 20-25 сигарет в день. В течение 30 лет его беспокоит кашель с небольшим количеством мокроты (несколько отхаркиваний в течение дня), которая выделяется в основном утром при умывании. За последние 5-8 лет кашель стал непродуктивным, появляется в ранние утренние часы и уменьшается только при выкуривании 1-2 сигарет. Одышка, связанная с физическими нагрузками.

При осмотре врач отметил цианоз средней степени, грудь бочкообразная. Частота дыхания 24 в минуту. Определяли равномерное затухание голосового дрожания, уменьшение максимальной дыхательной экскурсии грудной клетки, коробочного звука при перкуссии, равномерное затухание везикулярного дыхания (с расширенным выходом) и небольшое количество рассеянных сухих хрипов.

1. Какие синдромы можно выделить у пациента на основании имеющихся данных?

2. Что вы ожидаете найти при топографической перкуссии легких?

3. Какое заболевание у пациента наиболее вероятно?

Задание 8

Терапевт был вызван в хирургическую клинику на консультацию к пациенту Н., 68 лет, оперированному 5 дней назад под общим наркозом (ингаляционная анестезия) по поводу паховой грыжи. На 2-е сутки после операции появился кашель с выделением небольшого количества слизистой мокроты. Старалась подавить кашель, так как он сопровождался усилением боли в области хирургического шва, соблюдал строгий постельный режим. На 4-е сутки повысилась температура до 38,0 ° С, присоединилась одышка, потливость, общая слабость, усилился кашель, мокрота стала слизисто-гнойной.

При осмотре врач обнаружил учащение дыхания до 28 в минуту, отставание левой половины грудной клетки, также было усиление голосового дрожания, участок притупления перкуторного звука. При аускультации отмечалось резкое дыхание (в зоне притупления, бронхозикулярное дыхание), над зоной притупления слышны звонкие мелкопузырчатые хрипы.

1. Какие ведущие синдромы доступны пациенту.

2. Каков механизм формирования бронховаскулярного дыхания?

3. Какое заболевание предположительно у пациента и что способствовало его возникновению?

Задача 9

Больной К., 52 года, обратился с жалобами на непрекращающийся кашель с выделением небольшого количества слизисто-гнойной мокроты, недавнее кровохарканье, одышку при физических нагрузках, субфебрильную температуру, потливость, снижение аппетита, похудание на 5 кг сверх нормы. Последние 3 месяца общая слабость.

Он работает анестезиологом. Выкуривает 20-25 сигарет в день более 30 лет. Кашель беспокоит уже много лет. Кровохарканье и лихорадка появились за последний месяц.

При осмотре врач отметил бледность кожных покровов. В левой подмышечной области определялись увеличенные лимфатические узлы (размером с грецкий орех) плотно-клубневой консистенции, малоподвижные. Левая половина грудной клетки уменьшена в размерах, также наблюдается более резкое втягивание надключичной ямки. Левая половина грудной клетки несколько отстает при дыхании. Частота дыхания - 24 в минуту. В надлопаточной области слева определяется притупление перкуторного звука и резкое ослабление везикулярного дыхания и голосового тремора.

1. Какие синдромы можно выделить на основании имеющихся данных?

2. Каковы основные заболевания, при которых возникает кровохарканье.

3. Какое заболевание предполагается у пациента?

Задача 10

Больная З., 56 лет, в 5 лет перенесла корь, осложнившуюся тяжелой пневмонией. С этого времени стал беспокоить кашель с выделением слизисто-гнойной мокроты. Ухудшение самочувствия наблюдалось в осенне-весенний период, когда у больной отмечались длительные периоды повышения температуры тела и усиление кашля, а количество мокроты увеличивалось до 50-100 мл в сутки. При стоянии мокрота распадалась на 3 слоя. Иногда отмечается кровохарканье. Со временем одышка стала прогрессировать при физических нагрузках, общей слабости. За последний год появились отеки на лице в области век, а также отеки ног.

При осмотре больной астенической конституцией, низким питанием. Кожа бледная, припухлости под глазами, пайетки ног. Пальцы имеют форму «барабанных палочек», ногти - «часовые очки». Частота дыхания - 24 в минуту. При аускультации в легких - дыхание жесткое, рассеянные сухие и влажные мелкие и среднепузырчатые хрипы. Печень выступает из-под реберного края на 4 см (по среднеключичной линии) плотноэластичной консистенции. Четко пальпируется нижний полюс селезенки. При лабораторном исследовании уровень сывороточного альбумина составлял 25 г / л (N 40-50 г / л), содержание холестерина - 10,4 ммоль / л (N 3,11-6,48 ммоль / л). В анализах мочи обнаружен белок (суточная потеря белка с мочой - 14 г), гиалиновые и восковые цилиндры, клетки почечного эпителия.

1. Какие синдромы можно выделить у пациента?

2. Каким заболеванием страдает пациент много лет?

3. Какое осложнение развилось у пациента и как его подтвердить?

Ответы на задания

Задание 1

1. Пронизывающий характер боли, а также их связь с дыханием и кашлем указывают на плевральное происхождение боли. Скопление жидкости в плевральной полости, исключающее соприкосновение плевральных листков, привело к исчезновению боли.

2. а) синдром дыхательной недостаточности, б) синдром скопления жидкости в плевральной полости,

в) синдром интоксикации

3. а) острая правосторонняя пневмония, осложненная экссудативным плевритом, б) туберкулез.

Задача 2

1. Появление затрудненного дыхания, скорее всего, связано с воспалительным отеком слизистой оболочки бронхов с неоднородным изменением их просвета.

2. а) интоксикация, б) повреждение слизистой оболочки бронхов, сопровождающееся их набуханием и выделением жидкого секрета в просвет.

3. Описанная клиническая картина характерна для острого катарального бронхита, сочетающегося (в составе острого респираторного заболевания) с острым ринитом, ларингитом и трахеитом.

Задача 3

1. а) синдром бронхиальной обструкции, б) синдром повышенной воздушности легочной ткани, в) синдром дыхательной недостаточности

2. Наиболее вероятным представляется наличие у пациента смешанной формы бронхиальной астмы.

3. При продолжении приступа астмы более 12 часов возможен ее переход в астматический статус.

Задача 4

1. а) синдром наложения на плевру (сухой плеврит), б) синдром интоксикации

2. Когда пациент находится на здоровой стороне, подвижность плевральных листков на «больной» стороне увеличивается, что вызывает усиление боли.

3. С учетом юного возраста пациента, наличия изгиба пробы Манту, а также отсутствия других причин поражения плевры (острая пневмония, инфаркт легкого, заболевание соединительной ткани, злокачественные новообразования, панкреатит и др.) , в первую очередь следует исключить туберкулезный характер сухого плеврита.

Задание 5

1. На основании имеющихся данных можно выделить следующие синдромы:

   1. синдром интоксикации, б) синдром дыхательной недостаточности, в) синдром уплотнения легочной ткани.

2. Наличие крепитации связано с появлением в просвете альвеол небольшого количества экссудата, приводящего к слипанию стенок альвеол при выдохе и их распаду при вдохе.

3. На основании имеющихся данных можно предположить, что у пациента правосторонняя нижнедолевая (крупозная) пневмония.

Задача 6

1. Можно выделить следующие синдромы:

а) синдром интоксикации, б) синдром дыхательной недостаточности, в) синдром полости легкого

2. Можно подумать о наличии у больного абсцесса (инфекционной деструкции) нижней доли правого легкого.

2. Следует опасаться развития у больного легочного кровотечения, эмпиемы плевры, пиопневмоторакса, сепсиса, а также возникновения новых абсцессов в здоровом легком.

Задание 7

1. Можно выделить следующие симптомы:

1. респираторный синдром, недостаточность, б) синдром бронхиальной обструкции, в) синдром повышенной воздушности легочной ткани.

2. При топографической перкуссии легких можно ожидать смещения верхней и нижней границ легких (вверх и вниз соответственно), расширения полей Кренига, уменьшения подвижности нижних краев легких.

3. У больного хронический обструктивный бронхит, эмфизема легких.

Задание 8

1. а) синдром дыхательной недостаточности, б) синдром очагового уплотнения легочной ткани, в) синдром интоксикации

2. При расположении очага уплотнения в глубине легочной ткани на вдохе могут быть признаки везикулярного дыхания, а на выдохе - бронхиального дыхания.

3. У больного левосторонняя очаговая пневмония. Его возникновению способствовало вдыхание раздражающего бронхи анестетика во время наркоза, а также нахождение больного в постели в послеоперационном периоде.

Задача 9

1. а) синдром уплотнения легочной ткани, б) синдром интоксикации, в) синдром дыхательной недостаточности

2. Чаще всего кровохарканье возникает при следующих заболеваниях:

1. туберкулез, б) бронхоэктазия, в) абсцесс и гангрена легких, д) злокачественные опухоли легких, д) митральный стеноз.

3. Скорее всего, у больного рак левого верхнедолевого бронха.

Задача 10

1. а) синдром поражения слизистой оболочки бронхов, б) синдром дыхательной недостаточности, в) нефротический синдром.

2. Пациент страдает бронхоэктазами.

3. На фоне длительной гнойной инфекции у пациента развился амилоидоз с поражением почек, печени, селезенки. Подтвердить этот диагноз могло исследование биоптатов слизистой оболочки прямой кишки и десен.