13. Синдромы пороков сердца.

Клапанные пороки сердца приобретаются, реже - врожденные морфологические изменения клапанного аппарата, приводящие к нарушению его функции и гемодинамики. Два периода в клиническом течении пороков сердца:

• период компенсации (без развития сердечной недостаточности)

• период декомпенсации (при развитии сердечной недостаточности)

Недостаточность митрального клапана

При недостаточности митрального клапана нарушается функция клапанного аппарата, что характеризуется неполным закрытием клапанов двустворчатого клапана во время систолы и отсутствием периода закрытых клапанов.

ПРИЧИНЫ: ревматический эндокардит (в 75% случаев), инфекционный эндокардит, атеросклероз, травмы, системные заболевания соединительной ткани, инфаркт миокарда с разрывом сосочковых мышц, врожденное расщепление створок митрального клапана, относительная недостаточность митрального клапана (при аортальной дефекты, артериальная гипертензия, миокардит, миокардиодистрофия, кардиосклероз, стеноз субаортальных мышц), пролапс митрального клапана.

1. Жалобы: На стадии компенсации претензий нет. В декомпенсированной фазе - одышка, учащенное сердцебиение, перебои и боли в сердце, при застойных явлениях в легких - кашель, кровохарканье.

2. При пальпации - верхушечный толчок смещен влево, разлит;

3. Перкуссия - увеличение границ относительной тупости влево, а в случае резкого увеличения левого предсердия - и вверх. В период декомпенсации (рефлекс Китаева) - расширение вправо;

4. При аускультации ослабление I тона, систолический шум на верхушке, понижающий другой тембр, переносится в левую подмышечную область или во второе и третье межреберные промежутки слева от грудины, занимает более ½ систолы, усиливается в фаза выдоха и слева умеренно выраженный акцент II тона на легочной артерии (рефлекс Китаева);

5. ЭКГ: признаки гипертрофии левого предсердия («P mitrale») и левого желудочка, в период декомпенсации (рефлекс Китаева) - гипертрофия правого желудочка;

6. FCG: подтверждает данные аускультации;

7. На рентгенограмме: увеличение левых отделов сердца (желудочка и предсердия), сердце приобретает митральную конфигурацию, смещение контрастированного пищевода по дуге большого радиуса (в левой боковой проекции). В период декомпенсации (рефлекс Китаева) - расширение вправо;

43 год

8. Эхокардиография: расширение полостей левого желудочка и левого предсердия, разнонаправленное движение створок митрального клапана, их утолщение и отсутствие закрытия в систолу, легочная гипертензия;

8. Допплерэхокардиография: турбулентный приток крови в левое предсердие в зависимости от степени регургитации.

Рис 3.21 Митральная недостаточность (гемодинамика)

Митральный стеноз

- сужение левого предсердно-желудочкового отверстия.

ПРИЧИНЫ: чаще всего - острый ревматизм (ревматический эндокардит); редко - системные заболевания соединительной ткани (ревматоидный артрит, системная красная волчанка), кальциноз митрального клапана.

Жалобы: В течение компенсационного периода претензий нет.

В период декомпенсации: одышка, кровохарканье, учащенное сердцебиение, перебои и боли в области сердца, при тяжелой декомпенсации - отеки на ногах, боли в правом подреберье, увеличение живота;

Симптом Ортнера - резкое увеличение левого предсердия может вызвать нарушение глотания (сдавление пищевода) и охриплость голоса в связи со сдавлением возвратного нерва.

1. Обследование: акроцианоз, синюшный румянец в виде «бабочки» («митральное» лицо), плохое физическое развитие, инфантилизм, «горбинка сердца».

2. При пальпации: сердечный импульс положительный, диастолическое дрожание («кошачье мурлыканье») на верхушке.

3. Перкуторно: границы относительной и абсолютной тупости смещены вверх и вправо (за счет гипертрофии левого предсердия и правого желудочка);

4. Аускультация: усиление I тона на верхушке («хлопающий» I тон), «митральный щелчок» или тона открытия митрального клапана. Сочетание «хлопки» I тон, II

44 год

Тон и тон открытия митрального клапана создают своеобразную мелодию трехчленного ритма - «ритм перепела». На основании сердца, акцент и бифуркация II тона на легочной артерии. На верхушке диастолический шум слышен локально, без облучения, иногда с пресистолическим усилением. На легочной артерии можно услышать диастолический шум (шум Грэма-Стала);

5. Пульс небольшой, часто пульс другой - на левой лучевой артерии слабее, чем на правой (симптом Попова), возможна аритмия (обычно мерцательная аритмия);

5. АД - тенденция к снижению;

Рис 3.22 Митральный стеноз, гемодинамика

7. ЭКГ: признаки гипертрофии левого желудочка («P mitrale») и правого желудочка, фибрилляция предсердий (специфический симптом митрального стеноза);

7. FCG: подтверждает признаки аускультации;

7. Рентген - «митральная конфигурация» сердца: плоскостность поясницы, увеличение левого предсердия, определяется отклонением пищевода, контрастирующего с барием в левой боковой проекции (по дуге малого радиуса), гипертрофия правый желудочек, часто выпуклость дуги легочной артерии;

7. Эхокардиография: однонаправленное движение передней и задней створок митрального клапана вперед, скорость раннего диастолического закрытия передней створки и амплитуда ее движения снижена, утолщение клапана, расширение полости правого и левого желудочка. предсердие, уменьшение диаметра митрального отверстия.

Рис 3.23 Митральная конфигурация сердца:

митральный стеноз (а), митральная недостаточность (б)

45

Стеноз устья аорты

ПРИЧИНЫ: ревматический эндокардит, инфекционный эндокардит, атеросклероз аорты, врожденный

стеноз аорты, сифилис.

ПРИМЕТЫ:

1. Жалобы: в стадии компенсации претензий нет.

При декомпенсации - слабость, головокружение, обмороки, боли в сердце, стенокардия;

2. Осмотр - бледность кожных покровов, видимые слизистые оболочки, усиление верхушечного толчка;

2. При пальпации: верхушечный импульс смещен влево, диффузный, стойкий, высокий, «приподнимающий», систолическое дрожание («кошачье мурлыканье») во втором межреберье справа от грудины - пальпаторный аналог систолического шума;

2. Перкуссия - увеличение левой границы относительной тупости, расширение сосудистой тупости во втором межреберье справа (постстенотическое расширение восходящей аорты);

2. При аускультации: I тон на верхушке ослаблен, II тон на аорте ослаблен, грубый систолический шум на аорте (максимальная точка), который проводится на сонных артериях и в межлопаточной области, часто над всей поверхностью аорты. сердце, лучше слышно в горизонтальном положении на выдохе;

2. Пульс медленный (pulsus parvus), редкий (pulsus rarus), малый (pulsus tardus), систолическое и пульсовое артериальное давление снижено;

2. ЭКГ: признаки тяжелой гипертрофии левого желудочка;

3. FCG: соответствует аускультативной картине;

2. Эхокардиография: уменьшение амплитуды систолического открытия, утолщение, ограничение подвижности клапанов аортального клапана. Отчетливо видны гипертрофия миокарда левого желудочка, уменьшение площади отверстия аорты, дилатация восходящей аорты (постстенотическое расширение);

2. Рентгенограмма: «аортальная» конфигурация сердца из-за концентрической гипертрофии левого желудочка. Часто можно увидеть обызвествление аортального клапана, расширение начального отдела аорты;

2. Допплерэхокардиография: значительное увеличение максимальной скорости кровотока через устье аорты.

2. При митрализации порока (развитие относительной недостаточности митрального клапана из-за

дилатация левого желудочка и расширение митрального отверстия) возможно расширение границ сердца вправо, за счет гипертрофии правого желудочка сердца.

Рис 3.24 Стеноз аорты (гемодинамика).

46

Недостаточность аортального клапана

ПРИЧИНЫ: острый ревматизм (ревматический эндокардит), инфекционный эндокардит, сифилис, диффузные заболевания соединительной ткани, травмы, атеросклероз.

ПРИЗНАКИ: В течение компенсационного периода претензий нет.

1. Жалобы на головную боль, головокружение, склонность к обморокам, ощущение тремора и боли в области сердца при стенокардии;

2. Осмотр - бледность кожи и слизистых оболочек, усиление пульсации сонных артерий («танец сонных артерий»), синхронизация с пульсом сонных артерий, тряска головой (симптом Мюссе), псевдокапиллярный пульс (симптом Квинке), сужение зрачок во время систолы, расширение - при диастоле (симптом Ландольфи);

Симптом Мюллера - ритмичная пульсация и расширение языка и миндалин.

3. При пальпации - разлитый, стойкий, восходящий, куполообразный верхушечный толчок в VI - VII межреберье, смещенный влево и вниз, иногда пульсация во II межреберье справа;

4. Перкуторно: увеличение границ относительной тупости влево, увеличение ширины сосудистого пучка во втором межреберье;

5. При аускультации: I тон на верхушке ослаблен, II тон на аорте ослаблен при ревматическом пороке, при сифилитическом и атеросклеротическом пороках II звонкий (иногда с металлическим оттенком). Над аортой слышен грубый диастолический шум, который проводится до точки Боткина-Эрба и усиливается в вертикальном положении пациента. Возможен пресистолический шум Флинта на верхушке (из-за относительного митрального стеноза). Редко на бедренной артерии - двойной тон Траубе, а при надавливании стетоскопом - двойной шум Виноградова-Дюрозье.

6. Пульс быстрый, высокий, большой, скачущий, быстрый (P. celer, altus, magnus, salviens, частотные);

7. Артериальное давление: систолическое - повышенное, диастолическое - пониженное, пульс - повышенное.

8. ЭКГ: признаки гипертрофии и перегрузки левого желудочка и относительной коронарной недостаточности;

9. FCG: подтверждает данные аускультации;

10. Рентгенография: расширение и гипертрофия левого желудочка, конфигурация аорты сердца с подчеркнутой талией, расширение аорты в обоих направлениях;

11. Эхокардиография: изменение створок клапана, бактериальная вегетация на клапане при инфекционном эндокардите, дилатация левого желудочка, гиперкинез его стенок, вибрация

передняя створка митрального клапана во время диастолы.

Рис 3.25 Недостаточность аортального клапана (гемодинамика).

Рис 3.26 Конфигурация сердца аорты:

Стеноз аорты (а, б); Аортальная недостаточность (с)

47