29.Одиночные и множественные переломы ребер

Они могут возникнуть от прямого удара, непрямого действия силы (сдавление в сагитальном, фронтальном и диагональном направлении), вследствие отрыва (нижние ребра).

Переломы делятся на одиночные, множественные( связаны с непрямым механизмом травмы. В этих случаях наступает смещение костных отломков, которые своими концами могут вызвать ранение париетальной плевры, ткани лёгкого, межрёберных сосудов и нервов, а также печени, почек и др), без смещения, со смещением.

Наиболее тяжёлые расстройства дыхания с выраженным кислородным голоданием и развитием плевропульмонального шока возникают при «окончатых» или флотирующих переломах рёбер. Суть этой патологии заключается в следующем: при вдохе фрагмент («окно») ребра западает внутрь, что препятствует расправлению лёгкого, а при выдохе выбухает над грудной клеткой. В зависимости от мобильности фрагмента возникают нарушения вентиляционной функции лёгких. Чем подвижнее «окно» и чем оно больше, тем тяжелее общее состояние больного и тем более выражена гипоксия.

Признаки: боль на месте перелома, симптом оборванного вдоха, одышка, поверхностное дыхание, крепитация, эмфизема и кровохарканье (повреждение ткани легкого), кашель, локальная боль при пальпации, данные рентгенографии (переломы ребер­ных хрящей не видны). При больших травмах состояние тяжелое, лицо бледное, землистое, дыхание поверхностное, парадоксальные движения грудной стенки при двойных множественных пере­ломах ребер и грудины (при вдохе западание реберного клапана); гемопневмоторакс, шок (кардиопульмональный синдром).

Возможность внутренних повреждений: легких (разрывы, гематомы), бронхов, трахеи, реже - аорты и пищевода, разрыв диафрагмы, а также внутрибрюшных повреждений (на уровне нижних ребер) печени, селезенки, почек.

Помощь и лечение. Транспортировка полусидя с тугой круговой повязкой на грудь. В стационаре: межреберная и сегментарная спиртновокаиновая блокада (1:10), вагосимпатическая блокада по Вишневскому==отмечается появление симптома Горнера (сужение зрачка, глазной щели и западание глазного яблока на стороне блокады).ИВЛ +трахеотомия, обязательна аспирация жидкости из трахеи и бронхов. При образовании реберного блока (клапана) необходимо восстановление «каркасности» грудной клетки при помощи вытяжения пулевыми щипцами за грудину (по Генту—Митюнину), аппарата Константинеску (фиксация грудной стенки пластинами) или металлоостеосинтеза ребер короткими плоскими стержнями и скобками. Торакотомия показана при нарастающем гематораксе (остановка кровотече­ния), действующем внутреннем клапанном пневмотораксе (ранение крупных бронхов и трахеи), при разрыве диафрагмы, реже - пищевода и неполном разрыве аорты с нарастающей гематомой средостения. Осложнения: асфиксия, «влажное легкое», отек лег­ких, свернувшийся гемоторакс, плеврит, эмпиема, остаточные по­лости плевры, шварты, коллабированное легкое.

30.Повреждения сухожилий сгибателей и разгибателей пальцев кисти.

Закрытые повреждения сухожилий разгибателей наблюдаются наиболее часто в области дистального межфалангового сустава, т. е. у места прикрепления сухожилия к ногтевой фаланге. Может быть отрыв с участком кости и разрыв сухожилия. При этом вы­падает функция разгибания дистальной фаланги. При продольном расщеплении сухожилия на уровне проксимального межфалан­гового сустава отмечается протрузия сустава в расщеп сухожилия и невозможность разогнуть палец в этом суставе (S-образная кон­трактура). Лечение: при повреждении в зоне ногтевой фаланги осуществляется иммобилизация в состоянии переразгибания ди­стальной фаланги на 4 недели или шов сухожилия.

Ранения кисти с повреждением сухожилий сгибателей составляют от 1,9% до 18,8% травм кисти. При повреждении сухожилия глубокого сгибателя нарушено сгибание ногтевой фаланги, при повреждении обоих сгибателей — ногтевой и средней. При повреждении сухо­жилий разгибателей пальцев на уровне фаланг трудностей при оперативном лечении не возникает, так как концы сухожилия на­ходятся в ране. Значительно сложнее устранить повреждение су­хожилия сгибателей, так как их концы расходятся на значительное расстояние и требуются дополнительные разрезы для поиска и шва поврежденного сухожилия. По срокам операции различают: первичный шов — в пределах 20 часов с момента повреждения, от­сроченный - в ближайшие 10 - 20 дней после травмы при условии первичного заживления раны. Тендопластику делят на раннюю (20 - 30 дней после травмы) и позднюю, осуществляемую в отда­ленные сроки. Наибольшее распространение получили швы сухожи­лий по Розову, Казакову, Кюнео и Беннелю, а также аллотендопластика. Полное восстановление функции наступает у 45,8% по­страдавших, хороший исход отмечен у 38,6%, удовлетворитель­ный - у 15,6%. Неудачи составляют 3,5 - 21,2%. Осложнения: контрактуры, ограничение функции, несостоятельность шва.