- •Тверская государственная медицинская академия Кафедра пропедевтики внутренних болезней
- •II. 1. Определение и распространенность …………………..…..28
- •II. 3. Патогенез и изменения гемодинамики…………………….30
- •II. 4. 1. Главные жалобы……………………………………………33
- •I. 1. Определение и распространенность…………………………55
- •I. 3. Патогенез и изменения гемодинамики……………………..56
- •II. 1. Определение и распространенность ………………………72
- •II. 3. Патогенез и изменения гемодинамики…………………….77
- •II. 4. 1. Главные жалобы…………………………………………....81
- •Список использованных сокращений
- •Предисловие
- •Часть I. Пороки аортального клапана введение:
- •Глава I. Аортальный стеноз___________________
- •I. 1. Определение и распространенность:
- •I. 2. Этиология аортального стеноза:
- •I. 3. Патогенез и изменения гемодинамики:
- •I. 4. Клиническая картина аортального стеноза
- •I. 4. 1. Главные жалобы:
- •I. 4. 2. Анамнез:
- •I. 4. 3. Общий осмотр:
- •I. 4. 4. Осмотр и пальпация области сердца:
- •I. 4. 5. Исследование пульса:
- •I. 4. 6. Перкуссия границ сердечной тупости:
- •I. 4. 7. Аускультация сердца:
- •I. 4. 8. Измерение давления:
- •I. 5. Инструментальная диагностика
- •I. 5. 1. Электрокардиограмма:
- •I. 5. 2. Фонокардиограмма:
- •I. 5. 3. Рентгенография:
- •I. 5. 4. Эхокардиография:
- •I. 6. Диагностика аортального стеноза:
- •Глава II. Недостаточность аортального клапана
- •II. 1. Определение и распространенность:
- •II. 2. Этиология недостаточности
- •II. 3. Патогенез и изменения гемодинамики:
- •II. 4. Клиническая картина недостаточности аортального клапана:
- •II. 4. 1. Главные жалобы:
- •II. 4. 2. Анамнез:
- •II. 4. 3. Осмотр больного:
- •II. 4. 4. Осмотр и пальпация области сердца:
- •II. 4. 5. Исследование пульса:
- •II. 4. 6. Перкуссия границ сердечной тупости:
- •II. 4. 7. Аускультация сердца:
- •II. 4. 8. Измерение артериального давления:
- •II. 5. Инструментальная диагностика порока:
- •II. 5. 1. Электрокардиограмма:
- •II. 5. 2. Фонокардиограмма:
- •II. 5. 3. Рентгенограмма:
- •II. 5. 4. Эхокардиография:
- •II. 5. 5. Диагноз аортальной недостаточности и степень ее выраженности основывается на выявлении трех групп признаков:
- •III. Сочетанный аортальный порок_________________
- •IV. Осложнения аортальных пороков_____________
- •V. Прогноз при пороках аортального клапана____________________________________________________
- •VI. Принципы лечения аортальных пороков____________________________________________________
- •Часть II. Пороки митрального клапана введение:
- •Глава I. Митральный стеноз________________
- •I. 1. Определение и распространенность:
- •I. 2. Этиология митрального стеноза:
- •I. 3. Патогенез и изменения гемодинамики:
- •I. 4. Клиническая картина митрального стеноза
- •I. 4. 1. Расспрос больного:
- •I. 4. 2. Анамнез:
- •I. 4. 3. Общий осмотр:
- •I. 4. 4. Осмотр сосудов шеи:
- •I. 4. 5. Осмотр области сердца:
- •I. 4. 6. Пальпация области сердца:
- •I. 4. 7. Исследование пульса:
- •I. 4.8. Перкуссия границ сердечной тупости:
- •I. 4. 9. Аускультация сердца:
- •I. 4. 10. Изменения в других органах и системах:
- •I.5. Инструментальная диагностика
- •I. 5. 1. Электрокардиограмма:
- •I. 5. 2. Фонокардиограмма:
- •I. 5. 3. Рентгенография:
- •I. 5. 4. Эхокардиография:
- •I. 6. Диагностика митрального стеноза:
- •Глава II
- •II. 1. Определение и распространенность:
- •II. 2. Этиология недостаточности митрального клапана____________________________________________________
- •II. 3. Патогенез и изменения гемодинамики:
- •II. 4. Клиническая картина недостаточности митрального клапана:
- •II. 4. 1. Главные жалобы:
- •II. 4. 2. Анамнез:
- •II. 4. 3. Общий осмотр:
- •II. 4. 4. Осмотр сосудов шеи:
- •II. 4. 5. Осмотр и пальпация области сердца:
- •II. 4. 6. Исследование пульса:
- •II. 4. 7. Перкуссия границ сердечной тупости:
- •II. 4. 8. Аускультация сердца:
- •II. 5. 4. Эхокардиограмма:
- •II. 6. Диагностика недостаточности митрального клапана:
- •III. Сочетанный митральный порок:
- •IV. Осложнения митральных пороков:
- •V. Прогноз пороков митрального клапана:
- •VI. Принципы лечения митральных пороков:
- •Глава III.
I. 4. 8. Измерение давления:
При легкой и умеренной степенях стенозирования аортального отверстия артериальное давление (АД) остается нормальным. При выраженном аортальном стенозе вследствие развивающихся нарушений гемодинамики отмечается снижение систолического (до 90 – 100 мм рт. ст.) и некоторое повышение диастолического давления, в связи с чем существенно уменьшается амплитуда пульсового (разница систолического и диастолического давления) артериального давления. Изменения АД обусловлены снижением сердечного выброса, удлинением систолы левого желудочка и рефлекторным спазмом периферических сосудов.
Изменения венозного давления и скорости кровотока наблюдаются при развитии нарушений в большом и малом круге кровообращения.
I. 5. Инструментальная диагностика
АОРТАЛЬНОГО СТЕНОЗА:
I. 5. 1. Электрокардиограмма:
На ЭКГ выявляются признаки гипертрофии миокарда левого желудочка (отклонение электрической оси сердца влево, увеличение амплитуды зубца R в отведениях I, aVL, V4-6 и зубца S в отведениях III, aVF, V1-2). С нарастанием степени гипертрофии отмечаются депрессия сегмента ST и двухфазный или отрицательный зубец T в отведениях I, aVL, V4-6. Нередко на ЭКГ при гипертрофии левого желудочка развивается блокада левой ножки пучка Гиса (Рисунок 2, 3).
I. 5. 2. Фонокардиограмма:
ФКГ позволяет подтвердить прямые аускультативные признаки порока. На ФКГ регистрируется систолический шум с эпицентром во II межреберье справа, при этом аортальный компонент II тона значительно ослаблен. Систолический шум имеет «ромбовидную» или «веретенообразную» формы, начинается через небольшой интервал после I тона и заканчивается несколько раньше начала II тона. У половины больных на верхушке сердца регистрируется «систолический щелчок» – несколько коротких колебаний через 0,04 – 0,06 с после I тона (этот признак обычно регистрируется при врожденном аортальном стенозе) (Рисунок 4).
I. 5. 3. Рентгенография:
При оценке рентгенограммы необходимо не только оценить рентгенологическую картину, но и сопоставить ее с клиническими проявлениями АС. При выраженном пороке наблюдается значительное увеличение левого желудочка сердца (увеличение 4-й дуги левого контура), что сочетается с постстенотическим расширением восходящей части аорты, кальцинозом аортального клапана. Сердце имеет «аортальную» конфигурацию (Рисунок 5). В дальнейшем может происходить увеличение тени сердца вправо за счет дилатации правого желудочка. Талия сердца постепенно сглаживается, усиливается легочный рисунок (венозный застой), контрастированный пищевод может отклоняться кзади по дуге большого радиуса («митрализация» порока).
I. 5. 4. Эхокардиография:
Особое значение имеет эхокардиография при выявлении аортального стеноза (Рисунок 6). Основные признаки порока:
-уменьшение амплитуды систолического раскрытия створок аортального клапана,
-уплотнение, кальциноз и утолщение створок аортального клапана и корня аорты, появление в просвете аорты множества интенсивных эхосигналов, параллельным стенкам сосуда,
-гипертрофия левого желудочка, а при его дилатации выявляется и увеличение полости,
- постстенотическое расширение просвета аорты.
Проведение допплерэхокардиографии позволяет выявить высокую скорость прохождения крови через устье аорты, вычислить градиент давления на уровне аортального клапана и площадь аортального отверстия (Рисунок 7).