II. 4. 7. Аускультация сердца:

При аускультации сердца у больного с недостаточностью аортального клапана выявляется:

I тон обычно ослаблен, что обусловлено отсутствием периода замкнутых клапанов и степенью уменьшения диастолического артериального давления, а в последствии снижением сократительной способности миокарда левого желудочка.

II тон над аортой (во II межреберье справа у грудины) ослаблен (выпадение клапанного компонента из-за деформации и малой подвижности его створок). При этом степень ослабления II тона пропорциональна выраженности порока. Однако при сифилитической и атеросклеротической этиологии порока II тон на аорте достаточно звучный. На легочной артерии II тон (во II межреберье у левого края грудины) может усиливаться (акцент), расщепляться или раздваиваться при повышении давления в малом круге кровообращения и снижении диастолической функции левого желудочка.

Диастолический шум на аорте - наиболее важный и надежный признак аортальной недостаточности. Он возникает вследствие турбуленции крови при обратном ее поступлении из аорты в левый желудочек. Это шум регургитации, он проводится в точку Боткина, где лучше выслушивается при ревматической природе порока, является истинно протодиастолическим (начинается сразу за II тоном, т.е. вслед за закрытием клапанов аорты), убывающим, отличается мягким дующим характером. При сифилитическом поражении аортального клапана диастолический шум более грубого тембра и лучше всего выслушивается во II межреберье справа. Диастолический шум может проводиться (25% случаев) и к верхушке сердца. Он лучше выслушивается в положении больного стоя в фазу выдоха.

При НАК на верхушке сердца могут выслушиваться шумы, имеющие функциональное происхождение:

1) систолический шум регургитации, обусловленный возникновением относительной митральной недостаточности (при большом расширении левого желудочка и левого атрио-вентрикулярного отверстия не происходит полного смыкания неизмененных створок митрального клапана);

2) диастолический (мезо- или пресистолический) шум Флинта, появление которого связано с обратным движением створок митрального клапана под действием сильной струи крови из аорты, что создает функциональное сужение левого атрио-вентрикулярного отверстия.

При выраженной миогенной дилятации левого желудочка и снижении тонуса его мышцы при аортальной недостаточности можно выслушать патологические 3-х членные ритмы:

1) чаще на верхушке сердца определяется протодиастолический ритм галопа, представляющий собой сочетание ослабленного I тона, II тона и патологического III тона. Патологический III тон возникает в фазу форсированного наполнения диастолы через 0,11-0,16 с после II тона и обусловлен колебаниями миокарда левого желудочка при снижении его тонуса и выраженной миогенной дилатации;

2) пресистолический ритм галопа характеризуется сочетанием IV патологического тона и I и II тонов сердца, механизм его возникновения такой же как при аортальном стенозе;

3) кроме того может выслушиваться мезодиастолический ритм галопа, обусловленный появлением за I и II тонами суммационного дилатационного тона – слияние звуков III и IV патологического тонов в один.

При аускультации сосудов:

1. на бедренной артерии могут определяться два тона (двойной тон Траубе), образование которых связано с резкими колебаниями сосудистой стенки во время систолы и диастолы;

2. на бедренной артерии или на сонных артериях при легком надавливании фонендоскопом выслушивается двойной шум Дюрозье. Это обусловлено движением крови через суженный просвет сосуда как во время систолы (сдавление сосуда фонендоскопом), так и в обратном направлении во время диастолы (недостаточное закрытие аортальных клапанов).