II. 4. 3. Общий осмотр:

Клиническая симптоматология, выявляемая при общем осмотре у больных с митральной недостаточностью скуднее и менее специфична, чем при митральном стенозе.

Общее состояние больных может быть различным в соответствии со степенью выраженности нарушений гемодинамики. В типичных случаях диагностируются:

• вынужденное положение тела с возвышенным изголовьем;

• «митральное» лицо - значительно реже, чем при митральном стенозе, и в большей степени у лиц с развитием порока в юношеском и молодом возрасте;

• акроцианоз;

• наличие отеков на ногах, позднее анасарки и асцита.

Сердечно-сосудистая система.

II. 4. 4. Осмотр сосудов шеи:

При правожелудочковой недостаточности с застоем крови в венах большого круга кровообращения появляется набухание шейных вен, при возникновении относительной недостаточности трехстворчатого клапана – «положительный» венный пульс.

II. 4. 5. Осмотр и пальпация области сердца:

При осмотре области сердца могут выявляться следующие симптомы:

• «сердечный горб» (cardiacus gibbus) - выбухание всей области сердца, взаимосвязанное со значительной дилатацией левого, а потом и правого желудочков, чаще при органической митральной недостаточности, развившейся в юношеском и молодом возрасте;

• смещение верхушечного толчка влево и вниз, увеличение его площади («разлитой») и высоты, что свидетельствует о степени выражен­ности дилатации и гипертрофии левого желудочка;

• «сердечный толчок» (impulses cordis) - пульсация мягких тканей грудной клетки в IV - V межреберьях слева от грудины, обусловленная расши­ренным и гипертрофированным правым желудочком;

• эпигастральная пульсация - собственно правожелудочковая, переда­точная печеночная при дилатации и гипертрофии правого желудочка и истинная печеночная пульсация, как признак появления относи­тельной трикуспидальной недостаточности;

• пульсация левого предсердия во II – III межреберьях слева от грудины; расширение этого отдела сердца отмечается в редких случаях.

При пальпации области сердца определяют свойства верхушечного толчка: уточняют локализацию, площадь и высоту, определяют его силу или резистентность. В период компенсации верхушечный толчок, усиливается, что свидетельствует о хорошей сократительной способности миокарда, в период декомпенсации при миогенной дилатации левого желудочка верхушечный толчок становится «слабым».

Алгоритм дальнейшего пальпаторного исследования предусматри­вает обязательную необходимость уточнения симптоматики, выявленной при осмотре сердца, а также целенаправленный поиск или исключение всего комплекса этих симптомов даже в том случае, если некоторые из них не определяются визуально.

Систолическое «кошачье мурлыканье» как феномен пальпаторного восприятия систолического шума в инфразвуковом спектре при данном пороке встречается значительно реже, чем диастолическое «кошачье мурлыканье» при митральном стенозе. Данный симптом определяется в области верхушечного толчка, лучше в положении больного на левом боку при поверхностном и легком касании ладонью или пальцами мягких тканей грудной клетки, и является признаком грубых органических изменений как створок клапана, так и хордальных нитей.