I. 3. Патогенез и изменения гемодинамики:

Основные нарушения гемодинамики при аортальном стенозе связаны с наличием препятствия для выброса крови из левого желудочка в аорту, то есть они обусловлены нагрузкой сопротивлением. В норме площадь устья аорты составляет 3-4 см² . Первые клинические симптомы аортального стеноза появляются при сужении устья аорты на 50% от исходного. Наиболее выраженная симптоматика наблюдается при сужение аортального отверстия до 75%. Критическим считается сужение аортального отверстия до 0,5 см².

Аортальный стеноз отличается от большинства приобретенных пороков сердца длительным компенсаторным периодом. Механизмы компенсации обусловлены (Рисунок 1.):

Развитием выраженной гипертрофии миокарда левого желудочка с последующей его тоногенной дилатацией. При этом наблюдается компенсаторное удлинение систолы левого желудочка и увеличение давления в его полости, при котором происходит усиление сократимости миокарда и урежение числа сердечных сокращений. Полость левого желудочка увеличивается умеренно и минутный объем крови длительное время поддерживается на должном уровне.

.

Рисунок 1. Изменения сердца при аортальном стенозе. (1-здоровое сердце; 2- изменения миокарда при аортальном стенозе) Затруднен ток крови из левого желудочка в аорту, выраженная гипертрофия левого желудочка.

По мере истощения компенсаторных механизмов происходит дальнейшее повышение диастолического давления в левом желудочке и наступает его миогенная дилатация, за которой следует декомпенсация порока, часто проявляющаяся в начальных стадиях признаками левожелудочковой недостаточности. В последующем в процесс декомпенсации вовлекаются другие гемодинамические механизмы:

А) Миогенная дилатация левого желудочка приводит к недостаточности левого предсердия (развивается его тоногенная дилатация, гипертрофия, а затем миогенная дилатация) с «пассивной» (венозной) легочной гипертонией. При таком типе легочной гипертонии развивается умеренный подъем давления в легочной артерии. Поэтому выраженная гипертрофия правого желудочка чаще всего развивается лишь при длительном течении заболевания.

Б) В дальнейшем наблюдается гипертрофия, тоногенная и миогенная дилатация правых отделов сердца, что постепенно приводит к развитию правожелудочковой недостаточности, проявляющейся застойными явлениями в большом круге кровообращения (гепатомегалия, отеки).

I. 4. Клиническая картина аортального стеноза

Стеноз устья аорты является наиболее доброкачественным пороком сердца, который протекает почти на протяжении 20-30 лет бессимптомно и при полной компенсации. Нередко изолированный аортальный стеноз выявляется случайно после смерти больного на секции. Иногда даже резкое сужение аортального отверстия не ограничивает работоспособность больного и не снижает его качество жизни, что обусловлено большой компенсаторной способностью миокарда левого желудочка.

I. 4. 1. Главные жалобы:

В период компенсации стеноза устья аорты самочувствие больных не изменяется. Они на протяжении многих лет могут не только не предъявлять жалоб, но даже не знать о наличии у них порока сердца. По мнению В.Х.Василенко, стеноз устья аорты «не столь редко встречается…, сколько редко распознается». Иногда первые выраженные клинические проявления порока появляются в возрасте превышающем 50 лет. По мере увеличения стенозирования аортального отверстия и прогрессирования нарушений гемодинамики можно выявить следующие жалобы:

1.- обмороки, головокружение, головная боль

Данные симптомы связаны с уменьшением сердечного выброса и снижением кровоснабжения головного мозга. Чаще они провоцируются физической нагрузкой. Возникновение обмороков при физическом напряжении считается патогномоничным признаком данного порока, обусловленным внезапным усилением гипоксии головного мозга в условиях перераспределения кровотока с его увеличением в работающих мышцах.

2. - боли в области сердца

Почти у половины больных с АС встречаются боли в области сердца. Они могут проявляться в виде кардиалгии и характеризоваться как ноющие или колющие ощущения в области верхушки сердца без иррадиации и не зависящие от физической нагрузки, не купироваться сосудорасширяющими средствами. Однако при физической нагрузке могут появляться и сжимающие боли в области сердца и за грудиной, иррадиирующие в левую руку, проходящие в покое, сопровождающиеся головокружением и обмороками. Появление стенокардии напряжения при абсолютно нормальных коронарных артериях при аортальном стенозе объясняется появлением ишемии миокарда в результате несоответствия между повышенной потребностью гипертрофированной мышцы сердца в кровоснабжении и действительным коронарным кровотоком, что приводит к относительной коронарной недостаточности. В развитии последней имеет также значение, что за счет сужения в аорту поступает меньшее количество крови. При этом высокая скорость струи крови создает разрежение в области устьев коронарных артерий (эффект водоструйного отсоса). В свою очередь остаточный объем крови ограничивает диастолу сердца и тем самым затрудняет заполнение коронарных артерий. Такое несоответствие между потребностью миокарда и возможностями коронарного русла особенно проявляется во время физической нагрузки при выраженном аортальном стенозе, когда снижение систолического наполнения в аорте, ухудшающее перфузию крови в коронарном русле становится особенно заметным.

У некоторых больных боль локализуется по правому краю грудины на уровне первого или второго межреберья и имеет черты аорталгии.

3.- симптомы сердечной недостаточности.

А) хроническая или острая левожелудочковая недостаточность проявляется прежде всего одышкой, которая не всегда связана с физической нагрузкой и возникает в покое, сопровождается кашлем с небольшим количеством мокроты. В дальнейшем развиваются приступы сердечной астмы и отека легких, что во многом обусловлено нарушением диастолического расслабления, а затем выраженной систолической дисфункции левого желудочка.

Б) при декомпенсации правых отделов сердца появляются застойные явления в большом круге кровообращения, проявляющиеся тяжестью и тупыми болями в правом подреберье, отеками на ногах.