II. 5. 5. Диагноз аортальной недостаточности и степень ее выраженности основывается на выявлении трех групп признаков:

1.-клапанные (диастолический шум, ослабление или исчезновение II тона);

2.-левожелудочковые (усиленный и разлитой верхушечный толчок, смещенный влево и вниз, расширение относительной сердечной тупости, увеличение левого желудочка на рентгенограмме, синдром гипертрофии левого желудочка на ЭКГ и ЭхоКГ);

3.- симптомы, обусловленные снижением диастолического давления в аорте (низкое диастолическое давление, боли в сердце, высокий, скорый пульс, двойной тон Траубе и двойной шум Дюрозье на периферческих сосудах, капиллярный пульс).

III. Сочетанный аортальный порок_________________

Ревматические поражения аортального клапана чаще формируют сочетание аортальной недостаточности и аортального стеноза. В связи с этим перед врачом возникает вопрос о преобладании одного из пороков аортального клапана, что важно для определения тяжести поражения сердца, степени выраженности нарушений гемодинамики и истощения механизмов компенсации. Это необходимо для определения тактики ведения и лечения (консервативного или оперативного) больных. Необходимо отметить, что сочетание пороков редко развивается при атеросклеротическом или сифилитическом поражении аортального клапана.

При сочетанном аортальном пороке сердца прежде всего сглажены или отсутствуют периферические признаки аортальной недостаточности, проявляющиеся артериальной пульсацией (не выявляется pulsus celer et altus). Это же касается изменения проявлений аналогичных признаков аортального стеноза (pulsus parvus et tardus) при обследовании пульса. Однако при этом может определяться систолическое дрожание грудной клетки в области II межреберья справа у края грудины, на сонных артериях или в области дуги аорты. Чем больше один аортальный порок преобладает над другим, тем менее выражены гемодинамические изменения другого.

Важно отметить, что у больного с аортальными пороками всегда имеется увеличение левого желудочка, которое определяется при проведении перкуссии (смещение границ левой относительной сердечной тупости) и рентгенологического исследования сердца (сердце приобретает аортальную конфигурацию), подтверждается результатами эхокардиографии. Большее значение при сочетанных аортальных пороках имеет правильная интерпретация выявляемой аускультативной симптоматики. При аускультации сердца во II межреберье справа у края грудины и в точке Боткина-Эрба определяется систолический и диастолический шумы. Систолический шум обычно распространяется на сонные артерии, а мягкий диастолический (протодиастолический, убывающий) шум распространяется вдоль левого края грудины с эпицентром в точке Боткина-Эрба. Преобладание одного из пороков может привести к исчезновению или резкому снижению аускультативных проявлений другого порока. Необходимо помнить, что при недостаточности аортального клапана (без наличия аортального стеноза) почти всегда выслушивается систолический функциональный шум на аорте. Органическую природу систолического шума при стенозе аортального клапана можно распознать по его силе и особенно по тембру (шум грубый, низкий, скребущий), по способности проводиться на сонные артерии и сопровождаться систолическим дрожанием мягких тканей вдоль правого края грудины. Иногда аускультативные признаки аортального стеноза выражены слабо, но при наличии увеличенного левого желудочка, определении pulsus parvus et tardus свидетельствуют о значительном стенозе устья аорты.

При преобладании недостаточности аортального клапана всегда отмечается снижение диастолического давления, а также pulsus celer et altus. При выраженном аортальном стенозе диастолическое артериальное давление не меняется.

При ЭКГ исследовании всегда выявляется гипертрофия левого желудочка (изменяется сегмент S-T и зубцы Т в отведениях I, aVL, V_5-6). Однако эти изменения не позволяют решить вопрос о преобладании стеноза или недостаточности аортального клапана.

На ФКГ у больных с АС и НАК регистрируется ромбовидный систолический шум, диастолический шум и ослабление I и II тонов (Рисунок 13).

Рентгенологическое исследование при недостаточности аортального клапана позволяет выявить усиленную пульсацию аорты и левого желудочка, аорта расширена диффузно. При наличии АС аорта расширяется более локально в восходящей части (постстенотическое расширение), отмечается выраженная пульсация этого отдела и сниженная пульсация дистального отдела аорты.

Наиболее точные сведения о преобладании стеноза или недостаточности можно получить при измерении давления в аорте и левом желудочке и при ангиокардиографии. Эти исследования проводятся в специализированных кардиохирургических отделениях при решении вопроса о характере предполагаемого оперативного вмешательства.