- •Тверская государственная медицинская академия Кафедра пропедевтики внутренних болезней
- •II. 1. Определение и распространенность …………………..…..28
- •II. 3. Патогенез и изменения гемодинамики…………………….30
- •II. 4. 1. Главные жалобы……………………………………………33
- •I. 1. Определение и распространенность…………………………55
- •I. 3. Патогенез и изменения гемодинамики……………………..56
- •II. 1. Определение и распространенность ………………………72
- •II. 3. Патогенез и изменения гемодинамики…………………….77
- •II. 4. 1. Главные жалобы…………………………………………....81
- •Список использованных сокращений
- •Предисловие
- •Часть I. Пороки аортального клапана введение:
- •Глава I. Аортальный стеноз___________________
- •I. 1. Определение и распространенность:
- •I. 2. Этиология аортального стеноза:
- •I. 3. Патогенез и изменения гемодинамики:
- •I. 4. Клиническая картина аортального стеноза
- •I. 4. 1. Главные жалобы:
- •I. 4. 2. Анамнез:
- •I. 4. 3. Общий осмотр:
- •I. 4. 4. Осмотр и пальпация области сердца:
- •I. 4. 5. Исследование пульса:
- •I. 4. 6. Перкуссия границ сердечной тупости:
- •I. 4. 7. Аускультация сердца:
- •I. 4. 8. Измерение давления:
- •I. 5. Инструментальная диагностика
- •I. 5. 1. Электрокардиограмма:
- •I. 5. 2. Фонокардиограмма:
- •I. 5. 3. Рентгенография:
- •I. 5. 4. Эхокардиография:
- •I. 6. Диагностика аортального стеноза:
- •Глава II. Недостаточность аортального клапана
- •II. 1. Определение и распространенность:
- •II. 2. Этиология недостаточности
- •II. 3. Патогенез и изменения гемодинамики:
- •II. 4. Клиническая картина недостаточности аортального клапана:
- •II. 4. 1. Главные жалобы:
- •II. 4. 2. Анамнез:
- •II. 4. 3. Осмотр больного:
- •II. 4. 4. Осмотр и пальпация области сердца:
- •II. 4. 5. Исследование пульса:
- •II. 4. 6. Перкуссия границ сердечной тупости:
- •II. 4. 7. Аускультация сердца:
- •II. 4. 8. Измерение артериального давления:
- •II. 5. Инструментальная диагностика порока:
- •II. 5. 1. Электрокардиограмма:
- •II. 5. 2. Фонокардиограмма:
- •II. 5. 3. Рентгенограмма:
- •II. 5. 4. Эхокардиография:
- •II. 5. 5. Диагноз аортальной недостаточности и степень ее выраженности основывается на выявлении трех групп признаков:
- •III. Сочетанный аортальный порок_________________
- •IV. Осложнения аортальных пороков_____________
- •V. Прогноз при пороках аортального клапана____________________________________________________
- •VI. Принципы лечения аортальных пороков____________________________________________________
- •Часть II. Пороки митрального клапана введение:
- •Глава I. Митральный стеноз________________
- •I. 1. Определение и распространенность:
- •I. 2. Этиология митрального стеноза:
- •I. 3. Патогенез и изменения гемодинамики:
- •I. 4. Клиническая картина митрального стеноза
- •I. 4. 1. Расспрос больного:
- •I. 4. 2. Анамнез:
- •I. 4. 3. Общий осмотр:
- •I. 4. 4. Осмотр сосудов шеи:
- •I. 4. 5. Осмотр области сердца:
- •I. 4. 6. Пальпация области сердца:
- •I. 4. 7. Исследование пульса:
- •I. 4.8. Перкуссия границ сердечной тупости:
- •I. 4. 9. Аускультация сердца:
- •I. 4. 10. Изменения в других органах и системах:
- •I.5. Инструментальная диагностика
- •I. 5. 1. Электрокардиограмма:
- •I. 5. 2. Фонокардиограмма:
- •I. 5. 3. Рентгенография:
- •I. 5. 4. Эхокардиография:
- •I. 6. Диагностика митрального стеноза:
- •Глава II
- •II. 1. Определение и распространенность:
- •II. 2. Этиология недостаточности митрального клапана____________________________________________________
- •II. 3. Патогенез и изменения гемодинамики:
- •II. 4. Клиническая картина недостаточности митрального клапана:
- •II. 4. 1. Главные жалобы:
- •II. 4. 2. Анамнез:
- •II. 4. 3. Общий осмотр:
- •II. 4. 4. Осмотр сосудов шеи:
- •II. 4. 5. Осмотр и пальпация области сердца:
- •II. 4. 6. Исследование пульса:
- •II. 4. 7. Перкуссия границ сердечной тупости:
- •II. 4. 8. Аускультация сердца:
- •II. 5. 4. Эхокардиограмма:
- •II. 6. Диагностика недостаточности митрального клапана:
- •III. Сочетанный митральный порок:
- •IV. Осложнения митральных пороков:
- •V. Прогноз пороков митрального клапана:
- •VI. Принципы лечения митральных пороков:
- •Глава III.
II. 4. 8. Измерение артериального давления:
У больных с НАК выявляется умеренное повышение систолического (до 160 мм рт. ст. и выше) и существенное снижение диастолического давления (до 30 – 20 мм рт. ст. и ниже). В результате значительно возрастает пульсовое давление.
II. 5. Инструментальная диагностика порока:
II. 5. 1. Электрокардиограмма:
На ЭКГ отмечаются отклонение электрической оси сердца влево и признаки гипертрофии левого желудочка (увеличение амплитуды зубца R в отведениях I, aVL и V 4-6 и зубца S в отведениях III, aVF, V 1-2, в дальнейшем отмечается депрессия сегмента ST и двухфазный или отрицательный зубец T в отведениях I, aVL, V4-6). Из расстройств сердечного ритма чаще всего встречаются желудочковые экстрасистолы, реже – приступы желудочковой пароксизмальной тахикардии (Рисунок 9).
II. 5. 2. Фонокардиограмма:
На фонокардиограмме у больных с НАК, записанной в точках наилучшей аускультации (II межреберье справа от грудины и точка Боткина – Эрба), регистрируется (на высокочастотном и аускультативном каналах в экспираторную паузу) снижение амплитуды I тона и непосредственно за ослабленным II тоном, убывающий протодиастолический шум, имеющий высокую частоту (до 600 – 800 Гц). Продолжительность диастолического шума находится в определенной прямой зависимости от степени аортальной недостаточности. На фонокардиограмме, снятой на верхушке, чаще амплитуда I тона несколько снижена, а иногда регистрируется убывающий систолический шум относительной недостаточности митрального клапана (Рисунок 10).
II. 5. 3. Рентгенограмма:
При интерпретации рентгенологических данных необходимо не только оценить рентгенологические изменения, но и сопоставить их с клиническими проявлениями НАК. Рентгенологическая картина зависит от степени выраженности порока. Наиболее характерны увеличение левого желудочка с закругленной верхушкой сердца и подчеркнутой сердечной талией, диффузное расширение тени аорты (Рисунок 11). В стадии декомпенсации порока тень сердца может быть увеличена и вправо за счет гипертрофии и дилатации правого желудочка, талия сердца сглаживается, усиливается легочный рисунок (венозный застой), контрастированный пищевод может отклоняться по дуге большого радиуса («митрализация» порока).
II. 5. 4. Эхокардиография:
Чаще обнаруживает косвенные (левожелудочковые) признаки порока в виде большей или меньшей дилатации левого желудочка и гиперкинезии его задней стенки и межжелудочковой перегородки. Регистрируется вибрация передней створки митрального клапана в период диастолы, что обусловлено попаданием ретроградного тока крови из аорты на открытые створки митрального клапана. Лоцировать измененные створки аортального клапана удается не более чем в 50% случаев. При этом его створки утолщены и не способны к сближению. Может выявляться дилатация аортального кольца, левого атриовентрикулярного отверстия и левого предсердия. Если порок обусловлен текущим инфекционным эндокардитом, то удается выявить вегетации на клапанах при условии, если их диаметр превышает 3 – 5 мм. С помощью допплер-эхокардиографии возможно количественное определение степени регургитации (Рисунок 12).