Глава I. Аортальный стеноз___________________

I. 1. Определение и распространенность:

АОРТАЛЬНЫЙ СТЕНОЗ (stenosis ostii aortae)

– порок сердца, при котором создается препятствие (обструкция) току крови из левого желудочка в аорту.

На протяжении долгого времени существовало мнение среди практических врачей, что аортальный стеноз (АС) является большой редкостью. С развитием клинической и инструментальной диагностики эта точка зрения изменилась. Так, почти ¼ всех приобретенных клапанных пороков сочетается с АС, что создает определенные диагностические трудности. Так, стеноз устья аорты не всегда распознается при сочетании с недостаточностью аортального или митрального клапана. АС может встречаться и в изолированном виде (1,5 – 2% случаев). Однако наиболее часто он сочетается с аортальной недостаточностью различной степени выраженности. При слабо выраженной недостаточности аортального клапана клинические проявления порока будут определяться гемодинамическими нарушениями, обусловленными аортальным стенозом.

Аортальный стеноз несколько чаще встречается у мужчин, чем у женщин. Он выявляется во всех возрастных группах. В возрасте до 30 лет, чаще проявляется врожденный, после 30 лет – ревматический порок.

I. 2. Этиология аортального стеноза:

Выделяют приобретенные и врожденные аортальные стенозы.

Причиной приобретенных пороков может быть:

1. ревматизм – порок формируется за счет сращения створок аортального клапана;

2. атеросклероз – характеризуется появлением атероматозных бляшек в начальной части аорты с их распространением на створки клапана;

3. подострый инфекционный (септический) эндокардит – приводит к деструкции клапанов, разрастанию на них полипоидно-тромботических масс с исходом в рубцевание, в результате чего наступает сужение аортального отверстия.

Наиболее часто (почти 80% случаев) у лиц молодого возраста аортальный стеноз развивается в результате ревматического поражения створок аортального клапана. У лиц пожилого возраста аортальному стенозу предшествует атеросклеротическое поражение аортального клапана с последующим развитием кальциноза (порок Менкеберга). Нередко в области пораженных аортальных клапанов при ревматизме и атеросклерозе наблюдается обызвествление створок. Затяжной септический эндокардит как самостоятельный этиологический фактор в возникновении аортального стеноза многими авторами отвергается. Однако если при септическом эндокардите не своевременно проводится достаточная антибактериальная терапия, то возможно разрастание полипоидно-тромботических масс, которые при их организации приводят впоследствии к сужению аортального отверстия.

Среди врожденных случаев аортального стеноза выделяют следующие варианты:

А) Подклапанный (субаортальный) стеноз, при котором клапаны не поражаются, а препятствие кровотоку в период систолы создается за счет выраженной гипертрофии в области выносящего тракта левого желудочка сердца. Субаортальный стеноз обусловлен либо мембранозной диафрагмой, либо наличием фиброзного кольца, расположенного непосредственно под клапаном аорты. Такой порок называют идиопатическим гипертрофическим субаортальным стенозом (ИГСС) и рассматривают как вариант гипертрофической обструктивной кардиомиопатии.

Б) Надклапанный стеноз аорты - редкий вариант порока, когда сужение обусловлено циркулярным тяжем или мембраной, располагающимися дистальнее устья коронарных артерий на уровне верхнего края синусов Вальсальвы, то есть выше створок аортального клапана.

В) Клапанный аортальный стеноз - обусловлен наличием редкой врожденной патологии в виде двустворчатого аортального клапана или при сращении всех трех створок, что может сочетаться с другими врожденными аномалиями сердца. При этом врожденная деформация и ригидность клапана аорты приводят к утолщению, а затем и к кальцификации его створок.

Кроме истинного стеноза устья аорты выделяют относительный аортальный стеноз, при котором клапанные структуры не изменены, а восходящая часть аорты резко расширена по отношению к аортальному отверстию. Это происходит за счет значительного расширения просвета аорты при потере её эластичности (атеросклероз, артериальная гипертония).

Классификация аортального стеноза по этиологическому и морфологическому признаку представлена в таблице 1.

Таблица 1.

КЛАССИФИКАЦИЯ АОРТАЛЬНОГО СТЕНОЗА ПО ЭТИОЛОГИЧЕСКИМ И МОРФОЛОГИЧЕСКИМ ПРИЗНАКАМ

Приобретенные пороки	Врожденные пороки
1. Клапанный а) ревматический б) атеросклеротический в) исход подострого инфекционного эндокардита 2. Подклапанный а) гипертрофия миокарда левого желудочка 3. Сочетанный (сочетание перечисленных форм или с другими пороками)	1. Клапанный а) двустворчатый клапан б) воронкообразный (слияние трех створок) 2. Подклапанный а) идиопатическая гипертрофическая кардиомио- патия 3. Надклапанный (наличие мембраны или циркулярного тяжа выше створок АК) 4. Сочетание нескольких врожденных аномалий