I. 4. 7. Исследование пульса:

При пальпации пульса можно выявить следующие его изменения:

- различный пульс (pulsus differens) - специфический симптом митрального стеноза, обусловленный уменьшением кровенаполнения левой лучевой артерии по сравнению с правой при значительной дилатации левого предсердия, расширяющегося вверх и сдавливающего левую подклю­чичную артерию;

• аритмичный пульс (pulsus irregularis) - отмечается при аритмиях (мерцатель­ная аритмия, экстрасистолия и др.);

• частый пульс (pulsus freguens);

• нитевидный пульс (pulsus filiformis);

• дефицит пульса - уменьшение частоты пульса в сравне­нии с частотой сердечных сокращений при аритмиях (при мерцательной аритмии).

I. 4.8. Перкуссия границ сердечной тупости:

Характерными для митрального стеноза изменениями границ сердечной тупости являются следующие:

- расширение границ относительной и абсолютной сердечной тупости вверх за счет дилатации и гипертрофии левого предсердия, в после­дующем расширение вправо как относительной, так и абсолютной сердечной тупости в связи с расширением правого желудочка и правого предсердия;

• расширение сосудистого пучка влево от грудины во II межреберье, обусловленное расширением легочной артерии;

• «митральная» конфигурация сердца со сглаживанием талии сердца или выбуханием контура в этой области как признак выраженной дилатации левого предсердия;

• при значительном расширении полости правого желудочка возможно оттеснение левого желудочка со смещением левой границы относительной сердечной тупости не более, чем до левой срединно-ключичной линии.

I. 4. 9. Аускультация сердца:

Типичная аускультативная картина митрального стеноза, харак­теризующая наиболее часто встречающийся его «мембранозный» вариант проявляется ритмом «перепела» и диастолическим шумом.

Ритм «перепела» - трехчленный ритм, представляющий собой сочетание «хлопающего» I тона, П тона и добавочного митрального тона.

«Хлопающий I тон» отличается двумя основными особенностями:

1) высокочастотным звучанием (200-250 Гц) в сравнении с нормаль­ным (80-100 Гц), патогенетически связанным с колебанием уплотненных, склерозированных створок митрального клапана, что диктует при аускультации необходимость целенаправленного сопоставления и оценки музыкальной высоты I и II тонов (например при сопоставлении высоты звуков в музыкальной гамме);

2) усилением громкости, что в учебной литературе принято связы­вать с уменьшением кровенаполнения левого желудочка и пере­дачей этому количеству крови большей энергии при сокращении миокарда; более достоверным представляется механизм усиления I тона, обусловленный повышенным напряжением образовавшейся мембраны и уменьшением амортизирующего прогиба створок клапана во время систолы с соответствующим усилением тона;

При аускультации необходимо учитывать и психологический момент - мы лучше слышим более высокие звуки в сравнении с низкими и поэтому они воспринимаются нами как более громкие (кажущееся усиление).

II тон – (над проекцией клапана легочной артерии) может отмечаться усиление или акцент II тона и «металлический» оттенок II тона (повышение высоты звучания II тона), что соответственно взаимосвязано с повышением давления в легочной артерии и с уплотнением ее стенок (склерозирование); типичным для порока является расщепление и раздвоение II тона в этой точке аускультации.

Добавочный митральный тон (ДМТ) – III тон, возникающий в раннюю фазу диастолы (изоволюмическое расслабление) и обусловленный колебанием плотной мембраны в результате гидравлического удара крови со стороны левого предсердия при быстром понижении давления в левом желудочке; этот тон по своей высоте соответствует I тону (200-250 Гц) и, в отличие от низкочастотного физиологического III тона, возникает раньше по времени (через 0,06-0,07с) после II тона. Кроме того, чем ближе по времени добавочный митральный тон ко II тону, тем больше повышено давление в левом предсердии и тем значительнее выражен МС.

Диастолический шум - является мезодиастолическим и пресистолическим, возникает при прохождении крови в диастолу через уменьшенное по площади или суженное отверстие, выслушивается на верхушке и над проекцией митрального клапана, усиливается в вертикальном положении по сравнению с горизонтальным; при гипертрофии миокарда левого предсердия и сохранении его сократительной способности шум может усиливаться в конечную стадию диастолы (пресистолическое усиление) и наслаиваться на усиленный «хлопающий» I тон; при миогенной дилатации левого предсердия шум ослабевает и может полностью исчезать.

При митральном стенозе в некоторых случаях может диагности­роваться протодиастолический шум Грэхема-Стилла, связанный с отно­сительной недостаточностью клапана легочной артерии в результате расширения её устья при значительной легочной гипертензии. Этот шум выслушивается над проекцией легочного клапана, проводится к основанию мечевидного отростка, является убывающим, нежным и тихим. При осложненном митральном стенозе формируется относительная трикуспидальная недостаточность и возникает соответствующий систолический убывающий шум в точке выслушивания трикуспидального клапана и в точке его проекции.

Аускультативные особенности при «воронкообразном» типе митрального стеноза характеризуются отсутствием «хлопающего» I тона и, в большинстве случаев, добавочного митрального тона, что связано с изменением геометрии клапана и ослаблением гидравлического удара крови о сросшиеся и втянутые в полость желудочка створки клапана в систолу и в раннюю фазу диастолы (удар крови по касательной). В таких случаях отсутствует ритм «перепела», I тон ослаблен, а в результате движения крови внутри левого желудочка может определяться достаточно грубый систолический шум, обусловленный колебаниями укороченных и склерозированных хордальных нитей. Аускультативная картина подобного варианта митрального стеноза обозначается как «систолический» его вариант и представляет наибольшие трудности дифференциально-диагностического плана.