- •Тверская государственная медицинская академия Кафедра пропедевтики внутренних болезней
- •II. 1. Определение и распространенность …………………..…..28
- •II. 3. Патогенез и изменения гемодинамики…………………….30
- •II. 4. 1. Главные жалобы……………………………………………33
- •I. 1. Определение и распространенность…………………………55
- •I. 3. Патогенез и изменения гемодинамики……………………..56
- •II. 1. Определение и распространенность ………………………72
- •II. 3. Патогенез и изменения гемодинамики…………………….77
- •II. 4. 1. Главные жалобы…………………………………………....81
- •Список использованных сокращений
- •Предисловие
- •Часть I. Пороки аортального клапана введение:
- •Глава I. Аортальный стеноз___________________
- •I. 1. Определение и распространенность:
- •I. 2. Этиология аортального стеноза:
- •I. 3. Патогенез и изменения гемодинамики:
- •I. 4. Клиническая картина аортального стеноза
- •I. 4. 1. Главные жалобы:
- •I. 4. 2. Анамнез:
- •I. 4. 3. Общий осмотр:
- •I. 4. 4. Осмотр и пальпация области сердца:
- •I. 4. 5. Исследование пульса:
- •I. 4. 6. Перкуссия границ сердечной тупости:
- •I. 4. 7. Аускультация сердца:
- •I. 4. 8. Измерение давления:
- •I. 5. Инструментальная диагностика
- •I. 5. 1. Электрокардиограмма:
- •I. 5. 2. Фонокардиограмма:
- •I. 5. 3. Рентгенография:
- •I. 5. 4. Эхокардиография:
- •I. 6. Диагностика аортального стеноза:
- •Глава II. Недостаточность аортального клапана
- •II. 1. Определение и распространенность:
- •II. 2. Этиология недостаточности
- •II. 3. Патогенез и изменения гемодинамики:
- •II. 4. Клиническая картина недостаточности аортального клапана:
- •II. 4. 1. Главные жалобы:
- •II. 4. 2. Анамнез:
- •II. 4. 3. Осмотр больного:
- •II. 4. 4. Осмотр и пальпация области сердца:
- •II. 4. 5. Исследование пульса:
- •II. 4. 6. Перкуссия границ сердечной тупости:
- •II. 4. 7. Аускультация сердца:
- •II. 4. 8. Измерение артериального давления:
- •II. 5. Инструментальная диагностика порока:
- •II. 5. 1. Электрокардиограмма:
- •II. 5. 2. Фонокардиограмма:
- •II. 5. 3. Рентгенограмма:
- •II. 5. 4. Эхокардиография:
- •II. 5. 5. Диагноз аортальной недостаточности и степень ее выраженности основывается на выявлении трех групп признаков:
- •III. Сочетанный аортальный порок_________________
- •IV. Осложнения аортальных пороков_____________
- •V. Прогноз при пороках аортального клапана____________________________________________________
- •VI. Принципы лечения аортальных пороков____________________________________________________
- •Часть II. Пороки митрального клапана введение:
- •Глава I. Митральный стеноз________________
- •I. 1. Определение и распространенность:
- •I. 2. Этиология митрального стеноза:
- •I. 3. Патогенез и изменения гемодинамики:
- •I. 4. Клиническая картина митрального стеноза
- •I. 4. 1. Расспрос больного:
- •I. 4. 2. Анамнез:
- •I. 4. 3. Общий осмотр:
- •I. 4. 4. Осмотр сосудов шеи:
- •I. 4. 5. Осмотр области сердца:
- •I. 4. 6. Пальпация области сердца:
- •I. 4. 7. Исследование пульса:
- •I. 4.8. Перкуссия границ сердечной тупости:
- •I. 4. 9. Аускультация сердца:
- •I. 4. 10. Изменения в других органах и системах:
- •I.5. Инструментальная диагностика
- •I. 5. 1. Электрокардиограмма:
- •I. 5. 2. Фонокардиограмма:
- •I. 5. 3. Рентгенография:
- •I. 5. 4. Эхокардиография:
- •I. 6. Диагностика митрального стеноза:
- •Глава II
- •II. 1. Определение и распространенность:
- •II. 2. Этиология недостаточности митрального клапана____________________________________________________
- •II. 3. Патогенез и изменения гемодинамики:
- •II. 4. Клиническая картина недостаточности митрального клапана:
- •II. 4. 1. Главные жалобы:
- •II. 4. 2. Анамнез:
- •II. 4. 3. Общий осмотр:
- •II. 4. 4. Осмотр сосудов шеи:
- •II. 4. 5. Осмотр и пальпация области сердца:
- •II. 4. 6. Исследование пульса:
- •II. 4. 7. Перкуссия границ сердечной тупости:
- •II. 4. 8. Аускультация сердца:
- •II. 5. 4. Эхокардиограмма:
- •II. 6. Диагностика недостаточности митрального клапана:
- •III. Сочетанный митральный порок:
- •IV. Осложнения митральных пороков:
- •V. Прогноз пороков митрального клапана:
- •VI. Принципы лечения митральных пороков:
- •Глава III.
I. 4. 10. Изменения в других органах и системах:
- легких - физикальная симптоматика хронического застоя в системе малого круга, редко - проявления сердечной астмы и отека легких;
- печень - пальпаторные и перкуторные симптомы увеличения размеров печени и изменения ее свойств при хроническом застое в системе вен большого круга кровообращения.
I.5. Инструментальная диагностика
МИТРАЛЬНОГО СТЕНОЗА:
I. 5. 1. Электрокардиограмма:
Изменения при МС появляются на поздних стадиях порока, когда уже имеются выраженные проявления на эхокардиограммах и рентгенограммах. Наиболее характерными признаками на ЭКГ при МС являются гипертрофия левого предсердия и правого желудочка (отклонение электрической оси сердца вправо, увеличение величины и продолжительности зубца «Р» в отведениях - I, II, aVL, V5-6; увеличение амплитуды зубца R в отведениях II, III, aVF, выраженный зубец S в отведениях - I, II, aVL, V5-6). У больных с МС выявляется нарушение сердечного ритма по типу мерцательной аритмии (Рисунок 15).
I. 5. 2. Фонокардиограмма:
ФКГ позволяет выявить характерные изменения у больных с МС в области верхушки сердца. Отмечаются крупные колебания I тона (частота около 700 Гц), амплитуда увеличивается почти в два – три раза. В конечной части диастолы появляется пресистолический шум, который усиливается и сливается с I тоном; при замедлении атрио-вентрикулярной проводимости колебания этого шума теряют нарастающий характер и прекращаются перед первым тоном; при наличии мерцательной аритмии этот шум исчезает. Кроме того при МС наблюдается диастолический шум через 0,1 с после II тона непосредственно после колебаний, соответствующих тону открытия митрального клапана, этот шум характеризуется относительно малой частотой, а при короткой диастоле сливается с пресистолическим шумом. В составе диастолического шума есть колебания высокой, средней и низкой частоты, поэтому он хорошо регистрируется на ФКГ. Тон открытия митрального клапана отделен от основных колебаний II тона интервалом в 0,08 – 0,12 с. Тон открытия митрального клапана характеризуется высокочастотными колебаниями.
В области выслушивания легочной артерии можно регистрировать высокие колебания II тона, которые часто бывают раздвоенными, интервал между частями этого тона достигает 0,04 – 0,08 с. (Рисунок 16).
I. 5. 3. Рентгенография:
Рентгенологическое исследование сердца играет одну из важных ролей в диагностике МС. На ранних этапах митрального порока практически не выявляется гипертрофия левого предсердия, однако при выраженных клинических проявлениях, при значительном МС рентгенологическое исследование выявляет большое количество изменений не только со стороны сердца, но и легких. При выраженном МС талия сердца сглажена, что проявляется прямой или выпуклой средней частью левого контура сердца (увеличение 3-й дуги левого контура, образованного ушком левого предсердия). Часто видно увеличение легочной артерии, приподнятой левым предсердием и увеличенным правым желудочком. Легочный ствол выступает больше, чем дуга аорты. Увеличение левого предсердия лучше диагностировать в косых и фронтальной проекциях, при контрастировании пищевода. Выявляется и увеличение правых отделов сердца, преимущественно правого желудочка, образующего переднюю поверхность сердца, а затем выбухает правая нижняя дуга, образованная правым предсердием. В легких выявляются признаки легочной гипертензии (Рисунок 17).