II. 4. 6. Исследование пульса:

При пальпации пульса можно выявить симптомы, которые не являются в общем специфичными для митральной недостаточности:

• аритмичный пульс (pulsus irregularis) - при нарушениях ритма (мерца­тельная аритмия - встречается реже в сравнении с митральным стенозом, эксрасистолия);

• частый пульс (pulsus freguens);

• нитевидный пульс (pulsus filiformis);

• дефицит пульса - при нарушениях ритма (мерцательная аритмия).

II. 4. 7. Перкуссия границ сердечной тупости:

При перкуссии сердца больного с недостаточностью митрального клапана выявляются следую­щие симптомы:

- расширение границ относительной и абсолютной тупости влево (дилатация и гипертрофия левого желудочка) и вверх в результате дилатации и гипертрофии левого предсердия;

- расширение границ относительной и абсолютной тупости вправо при дилатации и гипертрофии правого желудочка и правого предсердия;

- расширение сосудистого пучка влево за счет расширения легочной артерии (выражено меньше, чем при митральном стенозе);

- «митральная конфигурация сердца» - сглаживание или выбухание талии сердца за счет значительной дилатации левого предсердия.

II. 4. 8. Аускультация сердца:

Наиболее характерными и обязательными признаками недостаточнос­ти митрального клапана являются изменения тонов сердца и, в частнос­ти, ослабление I тона и появление систолического шума на верхушке сердца.

I тон на верхушке сердца ослаблен или полностью отсутствует. Механизм ослабления I тона связан с тем, что во время фазы изоволюмического (изометрического) сокращения желудочков створки мит­рального клапана полностью не смыкаются, т.е. отсутствует период «замкнутых клапанов», и гидравлический удар крови о створки клапана ослабевает в связи с наличием щели между створками, в которую устремляется кровь (выпадение клапанного компонента тона). Выраженность ослабления I тона обычно соот­ветствует тяжести митральной недостаточности. Значительному ослаблению или исчезновению I тона способствуют грубые ана­томические изменения створок, утрачивающих способность колебаться, а также существенное снижение сократительной способ­ности миокарда при миогенной дилатации левого желудочка (выпадение мышечного компонента тона). Иногда ослабленный I тон аускультативно не определяется из-за наслоения громкого систолического шума.

II тон акцентирован или усилен над легочной артерией в соответствии с выраженностью повышения давления в ней при застойных явле­ниях в малом круге кровообращения. Кроме того может определяться также расщепление и реже раздвоение II тона, связанное с запаздыва­нием аортального компонента II тона и обусловленное более длительным по времени изгнанием увеличенного количества крови из левого желудочка, в особенности, при снижении сократитель­ной способности его миокарда.

3-х членные ритмы диагностируются при митральной недостаточности с развитием дистрофических изменений и миогенной дилатации левого желудочка.

III патологический тон может появляться в период форсированного наполнения левого желудочка и обусловлен возникновением коле­баний потерявшей тонус стенки левого желудочка в результате гемического удара крови (мышечный и гемический компоненты). III тон является низким звуком, следует через 0,12-0,14 с после II тона и появляется чаще на фоне тахикардии. Аускультативное сочетание I, II и патологического III тонов представляет собой протодиастолический ритм «галопа».

IV патологический тон взаимосвязан с колебаниями дистрофичес­ки измененного миокарда левого желудочка, но возникает перед I тоном во время систолы гипертрофированного левого предсердия. Патологический IV тон по своей высоте соответствует III тону. Появление IV патологического тона перед I и II тонами пред­ставляет собой пресистолический ритм «галопа». Этот 3-х членный ритм также диагностируется обычно на фоне тахикар­дии, но значительно реже по сравнению с протодиастолическим ритмом «галопа».

В некоторых случаях у больных с митральной недостаточностью возможно выявление одновременно IV и III патологических тонов и тогда аускультативная картина приобретает 4-х членный ритм: IV патологический тон, I и II тоны и патологический III тон. Чаще при выраженной тахикардии наблюдается значительное укорочение диастолы и патологический III и IV тоны сливаются между собой у воспринимаются при выслушивании в виде одного тона. В этом случае патоло­гический 3-х членный ритм обозначается понятием - мезодиастолический ритм «галопа».

Необходимо подчеркнуть, что появление патологи­ческих 3-х членных ритмов у больных с митральной недостаточностью является прогностически неблагоприятным признаком тяжелейших изме­нений в миокарде.

Систолический шум является ведущим аускультативным признаком недостаточности митрального клапана, возникает при прохождении обратного тока крови (волны регургитации) через относительно узкое отверстие между неплотно сомкнутыми створками митрального клапана.

Место наилучшего выслушивания систолического шума - область верхушечного толчка, в которой систолически напряженный миокард левого желудочка непосредственно прилегает к тканевым структурам грудной клетки и способствует оптимальному проведению звуковых колебаний, возникающих в митральном отверстии. В связи с дилата-цией левого желудочка место наилучшего выслушивания систолического шума при митральной недостаточности может смещаться влево до перед­ней и даже средней подмышечных линий на уровне V и VI межреберий. В соответствии с законами возникновения шумов данный систолический шум определяется также непосредственно над местом проекции клапана и хорошо проводится в область левого предсердия - III межреберье слева от грудины.

Особенности проведения систолического шума зависят от направ­ления струи регургитации: если регургитация струи крови преобладает в области задней комиссуры, то шум лучше проводится в область верхушки сердца; если заброс крови в левое предсердие преобладает в области передней комиссуры, то шум лучше проводится по левому краю грудины к основанию сердца. Иногда, при наличии выраженной органической (клапанной) митральной недостаточности шум слышен над всей областью сердца.

Систолический шум митральной недостаточности возникает одно­временно с I тоном, его интенсивность на протяжении систолы обычно уменьшается – «убывающий» систолический шум, в редких случаях тяжелой недостаточности интенсивность возникшего шума в течение всей систолической паузы остается стабильной – «лентообразный» систолический шум.

Продолжительность систолического шума может быть различной. В тех случаях, когда шум занимает все время систолы, то он называется пансистолическим или голосистолически, что харак­терно для выраженной и тяжелой митральной недостаточности.

Интенсивность или громкость систолического шума зависит от выраженности митральной недостаточности, скорости обратного тока крови в предсердие и сократительной способности миокарда. Наиболее громкий шум определяется при средней степени митральной недостаточ­ности. Слабый шум может выявляться в начальных стадиях порока и при очень значительной митральной регургитации и, в особенности, при ослаблении сократительной способности миокарда, вплоть до полного его исчезновения.

Тембр шума может быть различным - шум мягкий, дующий, грубый и пр., что зависит от характера и степени выраженности морфологи­ческих изменении створок и хордальных нитей.

Аускультативное исследование больных с митральной недостато-ностью необходимо проводить в вертикальной и горизонтальном поло­жениях, а также в положении на левом боку и при задержке дыхания на выдохе. Использование указанных приемов позволяет диагностиро­вать систолический шум митральной регургитации в начальных стадиях порока, в связи с тем, что систолические шумы усиливаются в поло­жении на спине и на левом боку или только определяются в этих положениях в дебюте развития порока.

Диагностические отличия систолического шума при органической и относительной митральной недостаточности, в общем соответствуют дифференциально-диагностическим критериям отличия органических шумов от функциональных. Систолические шумы при клапанной митраль­ной недостаточности чаще являются более грубыми, продолжительными и громкими. Соответственно при относительной митральной недостаточ­ности систолические шумы более нежные, короткие и тихие.

Следует отметить, что в данном разделе не рассматриваются аускультативные особенности симптоматики митральной недостаточности, возникающей при пролапсе митрального клапана. Диагностические отличия и характер аускультативных проявлений этого вида митраль­ной недостаточности приведены в разделе «Пролапс митрального клапана».

Изменения в других органах и системах аналогичны таковым у больных с митральным стенозом.

II. 5. ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА НЕДОСТАТОЧНОСТИ МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА

II. 5. 1. Электрокардиограмма:

На ЭКГ у больного с недостаточностью митрального клапана можно выявить признаки гипертрофии левого желудочка и левого предсердия, позднее - признаки гипертрофии или нагрузки на правые отделы сердца; нарушения сердечного ритма (по типу мерцательной аритмии, экстрасистолии) и проводимости (блокады ножек пучка Гиса) (Рисунок 21).

II. 5. 2. Фонокардиограмма:

При регистрации фонокардиограмму у больного с НМК выявляются все симптомы, описанные в разделе аускультации сердца у данных больных. Характерная ФКГ представлена на рисунке 22.

II. 5. 3. Рентгенограмма:

Типичная рентгенологическая картина отсутствует даже при выраженных формах НМК. Увеличение левого желудочка может встречаться и при другой патологии (артериальная гипертония, тиреотоксикоз, идиопатическая гипертрофия левого желудочка и пр.). Обычно наблюдается увеличение тени сердца влево, вниз, может и вправо, тогда сердце приобретает треугольную форму. Левый контур сердца сглажен за счет расширения левого предсердия и выпячивания ушка левого предсердия. Увеличение левого желудочка обнаруживается по значительному выбуханию левой нижней дуги во втором косом положении. Увеличение левого предсердия узнается в правой передне-косой проекции, в особенности при заполнении пищевода барием.