I. 4. 3. Общий осмотр:

Состояние больных может быть различным (от удовлетворитель­ного до крайне тяжелого) в зависимости от степени выраженности нарушений гемодинамики. В типичных случаях характерны следующие симптомы:

- несоответствие внешнего вида паспортным данным - больные выгля­дят моложе своего возраста; если порок развивается в детском возрасте, нередко наблюдается отставание в физическом развитии, инфантилизм («митральный нанизм»);

• вынужденное положение тела с возвышенным изголовьем при застое в малом и, в особенности, в большом круге кровообращения;

• «грациозное» телосложение, обусловленное пониженным развитием мышечной массы тела, жироотложения и костного скелета при возник­новении порока в детском и юношеском возрасте;

- «митральное» лицо - с румянцем щек и спинки носа, цианозом губ и кончика носа и бледностью других отделов лица;

• акроцианоз, цианоз слизистых оболочек;

• наличие отеков ног и трофических изменений кожи над ними, в последующем - анасарки и асцита.

I. 4. 4. Осмотр сосудов шеи:

При застое крови в венах большого круга появляется набухание шейных вен, свидетельствующее о правожелудочковой недостаточности; при присоединении относительной трикуспидальной недостаточности наблюдается "положительный" венный пульс - набухание вен шеи в сис­толу в связи с затруднением оттока крови из них в момент регурги-тации крови из правого желудочка в правое предсердие с последующим спадением вен шеи в диастолу.

I. 4. 5. Осмотр области сердца:

В типичных случаях могут отмечаться следующие симптомы:

• «сердечный горб» (cardiacus gibbus) - выбухание области сердца, взаимосвязанное с выраженной дилатацией правого желудочка, сформировавшееся в молодом возрасте;

• верхушечный толчок уменьшен по высоте и площади, может вообще не определяться при осмотре в связи с оттеснением верхушки сердца расширенным правым желудочком несколько влево и кнутри;

- «сердечный толчок» (impulses cordis) - появление пульсации мягких тканей в области абсолютной сердечной тупости, синхронных с сокращением расширенного и гипертрофированного правого желудочка (в норме отсутствует);

- эпигастральная пульсация:

а) правожелудочковая - западающая в области мечевидного отростка и усиливающаяся при вдохе, свидетельствующая о возникновении отрицательного давления в систолу в областях, прилегающих к сокращающемуся расширенному и гипертрофированному правому желудочку;

б) передаточная печеночная - перемещение печени с соответствии с вышеуказанным механизмом;

в) «истинная» печеночная пульсация - увеличение объема печени в систолу и уменьшение его в диастолу при относительной трикуспидальной недостаточности (уточнение этой пульсации проводится с помощью пальпации грудной клетки в области печени и пальпации края печени).

- пульсация левого предсердия в Ш межреберье слева от грудины может отмечаться редко при очень значительном расширении этого отдела в детском возрасте.

I. 4. 6. Пальпация области сердца:

При пальпации верхушечного толчка, который чаще не виден при осмотре, можно выявить его смещение до левой срединно-ключичной линии, отметить уменьшение площади, высоты и силы, взаимосвязанные со степенью дилатации правого желудочка и степенью оттеснения верхушечного толчка от грудной клетки.

Патогномоничным признаком порока является диастолическое дрожание грудной клетки – симптом «кошачьего мурлыканья» - пальпаторное восприятие шума и низкочастот­ной вибрации мягких тканей, возникающее при прохождении крови в диастолу через суженное митральное отверстие. Данный феномен лучше определяется в области верхушки сердца, в положении на левом боку и при задержке дыхания. Иногда пальпаторное восприятие диастолического шума при митральном стенозе является более информативным по сравнению с аускультацией. Это характерно для случаев порока с шумом, частотные характеристики которого соответствуют инфразвуковому спектру колебаний, не воспринимаемых нашим слухом, в особеннос­ти при резком стенозировании митрального отверстия и снижении сокра­тительной способности миокарда дилатированного левого предсердия.

Некоторые опытные клиницисты - терапевты и кардиохирурги отличаются способностью пальпаторно диагностировать не только появление шума митрального стеноза, но и характерные изменения тонов при этом пороке, что еще больше свидетельствует о широких диагности­ческих возможностях пальпации области сердца.