3.9. Сучасні спеціальні лікарські форми для лікування захворювань

Опорно-рухової системи

Сучасними лікарськими формами, що широко використовуються в ревматології є м’які (мазі, гелі) й суспензії для місцевого застосування.

Місцева фармакотерапія ГКС і НПЗП дозволяє створити в патологічному вогнищі високу концентрацію препарата і значно знизити ризик розвитку побічних системних реакцій. Для внутрішньосуглобового і білясуглобового введення ГКС використовують водонерозчинні ін’єкційні препарати. При цьому в синовіальній оболонці й синовіальній рідині створюється висока концентрація ГКС, що забезпечує локальний протизапальний ефект з мінімумом системних побічних ефектів.

Для внутрішньосуглобового введення використовують ГКС - гідрокортизон, кеналог, депомедрол, метилпреднізолон, триамцінолону ацетамід, імунодепресант циклофосфамід в поєднанні з гідрокортизоном.

Для зняття больового синдрому у випадках остеоартрозу використовують, крім НПЗП системної дії, засоби у м’яких лікарських формах (мазі, гелі) – диклофенак (диклакгель), ібупрофен, кетопрофен (фастум гель), мазь живокоста др. Тайсс (з вітаміном Е), рослинного походження траумель С мазь.

Широке використання НПЗП у лікарській практиці пояснюється різноманіттям їх лікарських форм, які можуть доповнювати одна одну, сприяючи швидшому розвитку анальгетичного ефекту і повнішій його вираженості, у зв'язку з чим практикуючий лікар набуває можливості швидко знімати гострі болі різного генезу. Це найбільше стосується диклофенаку. Він – хондронейтральний, для нього характерна відсутність негативного впливу на метаболізм суглобового хряща. Кожна лікарська форма має свої недоліки і переваги. Зокрема, вживання диклофенаку у формі мазей, кремів або гелів дозволяє уникнути прямої подразнюючої дії його на слизову оболонку травного тракту, сприяє накопиченню речовини, що діє безпосередньо в місці ураження, усуваючи при цьому виникнення системних ефектів. У наш сучасний динамічний час «друге народження» отримав диклофенак для зовнішнього вживання у вигляді гелю. Препарат в цій лікарській формі є вдалим вибором для пацієнтів з болями в нижній частині спини. Больовий синдром при цьому стані часто приводить до формування так званого вадового кола, оскільки викликає м'язовий спазм, збільшує вираженість больового синдрому, який у свою чергу лише підсилює м'язове напруження. Розірвати цей замкнутий патогенетичний ланцюг можливо лише за умови своєчасного знеболення. Місцеве використання при цьому диклофенаку у формі гелю знижує вираженість запальних реакцій, зменшує набряклість тканин, надає знеболюючу дію. У місці нанесення препарату забезпечується досить висока концентрація діючої речовини. При цьому концентрація препарату в місці використання приблизно така ж, як в плазмі крові при його системному вживанні. Використання гелю, що містить диклофенак, порівняно з цим же препаратом у формі мазі або крему є гігієнічнішим (гель не бруднить одяг) і ефективнішим, оскільки значна кількість препарату проникає через шкірний бар'єр і досягає місця ураження.

Досить часто диклофенак входить до складу комбінованих препаратів для місцевого вживання, які містять інші лікарські речовини, як, наприклад, ментол, метилсаліцилат і різні ефірні масла (олія насіння льону). Кожен з додаткових компонентів вносить свій вклад до ефективності гелю. Так, ментол викликає подразнення холодових рецепторів, що супроводиться звуженням і зменшенням проникності капілярів в місці його нанесення, відчуттям прохолоди. Це надає місцеву відволікаючу й помірно виражену знеболюючу дію. Викликаючи подразнення рецепторів шкіри, метилсаліцилат приводить до зменшення больових відчуттів. Крім того, метилсаліцилат гальмує синтез простагландинів, що зменшує набряк й інфільтрацію запалених тканин. Олія з насіння льону володіє слабким протизапальним ефектом, антиоксидантными властивостями, покращує кровообіг в місці нанесення.

Диклофенак у формі гелю відносно безпечний. Проте препарат слід наносити тільки на неушкоджені ділянки шкіри, уникаючи попадання на раневу поверхню. Слід враховувати і можливі побічні ефекти – виникнення явищ контактного дерматиту або непереносимості (свербіж, гіперемія, набряклість шкіри й ін.). Достатня безпечність диклофенаку у формі гелю дозволяє віднести його в групу препаратів, що відпускаються без рецепту. Спосіб вживання, режим дозування і тривалість курсу лікування прості і зрозумілі. В залежності від площі больової ділянки 2—4 г гелю (смужка 4—8 см) наносять тонким шаром на шкіру і легко втирають 2— 3 рази в добу. Середня добова доза складає 10 г гелю, що відповідає 100 мг диклофенаку натрію. Наносити препарат слід на неушкоджену шкіру, уникати попадання в очі і на слизисті оболонки. Тривалість курсу лікування не повинна перевищувати 10 днів без консультації з лікарем. Рекомендується пацієнтам з  ревматичними, травматичними захворюваннями і больовим синдромом (периартрит, артросиновіт, тендиніт, тендосиновіт, бурсит, міозит, остеохондроз хребта, удари, вивихи, розтягування або розриви зв'язок і сухожиль, посттравматичний і післяопераційний біль, невралгія, радикуліт, люмбаго і ін.). Препарат доцільно застосовувати в вигляді моно- або комплексній терапії всіх цих станів.

М’які лікарські форми НПЗП - диклофенаку (диклак 5% гель), індометацину, наклофену, вольтарену застосовані місцево або шляхом фізіотерапії, знімають набряк, зменшують вираженість больового синдрому, дозволяють скоротити курс лікування. М’які форми НПЗП (мазі, гелі) включають в алгоритми аналгезуючої терапії при больових синдромах різного ступеня вираженості як монотерапію і в комбінації з системними протизапальними препаратами.

Застосування НПЗП у мазях, гелях і кремах у лікувальній практиці не має протипоказів, використовується в будь-якому віці, не залежить від супутніх захворювань і від прийнятих ЛС інших фармакотерапевтичних груп, може сполучатися з пероральним прийомом знеболюючих препаратів. Локальна терапія повинна відповідати наступним вимогам: місцево застосовуваний препарат повинен бути ефективний при ОА; ЛЗ не повинен викликати місцевих токсичних і алергійних реакцій, досягаючи при цьому тканини-мішені; концентрація препарату в сироватці крові не повинна підвищуватися до рівня, що приводить до залежних від дози несприятливих ефектів; при неефективності протягом двох тижнів місцеве лікування можна припинити.

У той же час не слід забувати, що вкрай рідко при проведенні локальної терапії можуть спостерігатися цитопенія, астма, порушення функції печінки й нирок. Тому лікарські форми для місцевого лікування, що містять НПЗП, протипоказані хворим з гіперчутливістю до відповідного ЛС.

При нашкірному призначенні в м’яких тканинах безпосередньо під місцем нанесення досягаються терапевтичні концентрації препарату, а в загальний кровоток надходить лише незначна кількість речовини, що дозволяє уникнути системних ускладнень. Після нанесення препарату на шкіру активна сполука накопичується в регіональних м'яких тканинах, синовіальній оболонці й синовіальній рідині суглобів, при цьому концентрація диклофенаку в плазмі крові приблизно в 100 разів нижча, ніж після прийому вольтарену у формі таблеток всередину. Абсорбція препарату після 12-годинної аплікації складає близько 6%. Вміст препарату в м'язах в зоні аплікації приблизно в три рази перевищує його рівень у віддаленій м'язовій тканині. Спільне вживання локального засобу і фізіотерапевтична ультразвукова дія підвищують ефективність терапії.

Вибір препарату і його доза в першу чергу залежать від характеру суглобного або периартикулярного ураження тканин суглоба. При больових синдромах, обумовлених найчастіше метеолабільністю або болями в суглобах, пов’язаних з певними рухами, для впливу на поверхневі нервові закінчення застосовують препарати, що містять місцево-подразнюючі й відволікаючі засоби: ефкамон, фіналгон, еспол і ін. В основі їхньої дії лежить стимуляція нервових закінчень у шкірі й білясуставних м’яких тканинах; вивільнення ендогенних анальгетичних речовин, подібних до ендорфінів і енкефалінів; зниження порога болючості, рефлекторне розширення судин; поліпшення кровопостачання в прилеглих тканинах.

Лікувальний ефект основних компонентів місцевих засобів цієї групи обумовлений дією ментолу, метилсалицилату й скипидару. Для забезпечення швидшого проведення діючої речовини до вогнища запалення рекомендується додаткове використання диметилсульфоксиду (ДМСО). Останній звичайно змішують із маззю або гелем у співвідношенні 1:10. До складу мазі еспол уже входить ДМСО.

Необхідно пам’ятати, що при ОА з вираженою місцевою активністю суглобового процесу, що супроводжується синовіїтом, препарати, що містять подразнювальні й відволікаючі засоби, не рекомендуються, тому що вони мають тривалий зігрівальний ефект, який може підсилити ознаки активності в ураженому суглобі. Для лікування суглобового синдрому з синовіїтом, нічними болями, короткочасною ранковою скутістю, міозитом й іншими станами, рекомендується використовувати мазі й гелі, що містять НПЗП, наприклад, бутадіон, індометацин, піроксикам, диклофенак, кетопрофен, ібупрофен.

Терапія ОА, обтяженого флебітом або вираженими мікроциркуляторними порушеннями, вимагає використання гепаринвмісних мазей. Доза препарату прямо залежить від виразності запального процесу й величини суглоба.

Краще усмоктування відбувається через шкіру, що має температуру, вищу фізіологічної. Тому для кращого й швидкого усмоктування, особливо в осіб літнього віку, коли проникність шкіри знижена, рекомендується протягом 3-5 хв зігріти ділянку шкіри над суглобом, на який надалі буде нанесена мазь. Для посилення локального протизапального ефекту засіб повинен наноситися 4-6–кратно протягом дня. Кількість препарату залежить як від величини суглоба, так і від кількості уражених суглобів.

Удалою формою для локальної терапії є використання гелю, у складі якого спирт як розчинник забезпечує швидке усмоктування діючої речовини в поверхнево розташовані структури суглоба. Тому застосування гелю є більше виправданим у порівнянні з мазями або кремами й економічним. Найбільш ефективними препаратами визнані мазі й гелі, що містять кетопрофен, ібупрофен і піроксикам.

До рекомендацій зі способу застосування мазі, крему або гелю варто ставитися з більшою увагою. Так, бутадіон тільки наносять на поверхню шкіри, не втираючи, тоді як мазь, що містить піроксикам, рекомендується втирати обережно, а ібупрофенову - ретельно; мазь із кетопрофеном повинна втиратися обережно, але до повного усмоктування, інакше знижується її лікувальний ефект.

Варто пам’ятати й про можливість використання мазі, що містить зміїну отруту (зокрема отрута кобри), широке застосування якої при захворюваннях опорно-рухового апарату, що супроводжуються больовим синдромом, обумовлено наявністю в її складі біологічно активних з’єднань (гіалуронідази, гідралаз, поліпептидів і ін.). Отрута кобри містить комплекс речовин з місцевоподразнюючою дією. Порушення ними чутливих рецепторів шкіри сприяє розширенню судин, поліпшенню трофіки прилеглих тканин, що проявляється болезаспокійливим ефектом. Гіалуронідаза, послаблюючи міжклітинні зв’язки й полегшуючи тим самим відтік рідини з міжклітинного простору, здійснює протизапальну дію.

Таким чином, локальна терапія протизапальними мазями, кремами й гелями є ефективним методом лікування суглобового синдрому, особливо в осіб літнього віку з обтяженим виразковим, серцево-судинним, нирковим анамнезом, здатна на короткий термін замінити системний прийом НПЗП. У ряді випадків місцева терапія є істотним доповненням до системно призначуваних НПЗП, оскільки дозволяє знизити дозу останніх або взагалі обійтися без них і в такий спосіб зменшити ускладнення. Місцеву терапію можна розглядати і як ефективну альтернативу внутрішньосуглобовому або периартикулярному введенню глюкокортикоїдів.

Широко застосовуються у випадках неефективності системної терапії внутрішньосуглобові ін’єкції лікарських засобів.

У 1951 році Голландер уперше ввів гідрокортизон у колінний суглоб хворого на ревматоїдний артрит, що не тільки зменшило вираженість артриту, а й поліпшило загальний стан хворого. Відтоді ін’єкційні стероїди є основою лікування багатьох станів, які супроводжуються гострим болем суглобів та м’яких тканин. Більше половини ревматологів часто використовують ін’єкційні кортикостероїди у своїй практиці.

Для цього найчастіше використовуються депо-форми. Вони відрізняються за своїми фізичними та фармакологічними характеристиками, особливо щодо розчинності та затримки кристалів у місці ін’єкції. Знання про особливості різних форм стероїдних засобів та ймовірні ускладнення дуже важливі для практикування такого виду лікування захворювань суглобів і м’яких тканин.

Механізми дії, за допомогою яких депо-кортикостероїди при локальному введенні забезпечують полегшення симптомів, до кінця не зрозумілі. Припускають, що вони можуть відрізнятися від механізмів, за якими діють системні кортикостероїди. Основним ефектом депо-ГКС є потужне місцеве зменшення запалення у тканинах. Особливо виражено проявляється протинабряковий ефект ГКС. Під їх дією відбувається зменшення кількості лімфоцитів, макрофагів, які є джерелом медіаторів запалення. Крім місцевих ефектів, внутрішньосуглобове введення ГКС може супроводжуватись і дозозалежними системними ефектами. У пацієнтів з ревматоїдним артритом суттєво зменшується кількість системних маркерів запалення після внутрішньосуглобового лікування ГКС.

До депо-препаратів ГКС належать метилпреднізолону ацетат, триамцинолону ацетонід, триамцинолону гексацетонід, бетаметазону натрію фосфат, бетаметазону ацетат, бетаметазону дипропіонат та преднізолону тебутат. Вони відрізняються за своїми властивостями та особливістю застосування .

Для ін’єкції в суглоби (внутрішньосуглобові ін’єкції (ВС) і м’які тканини (позасуглобові ін’єкції (ПС) можна застосовувати багато кортикостероїдних препаратів, які відрізняються розчинністю та силою дії. Загалом менш розчинним лікам надають перевагу для внутрішньосуглобових ін’єкцій, оскільки вони повільніше абсорбуються і тому мають довшу тривалість дії. Більш розчинні, нефторовані препарати мають властивість менше викликати атрофію тканин і, як звичайно, їх застосовують для ін’єкцій у м’які тканини (бурси та сухожильні піхви).

Особливим препаратом з унікальними фармакокінетичними властивостями є бетаметазон. У готовій формі він поєднує дві солі — бетаметазону натрію фосфат, яка розчиняється швидко, та бетаметазону дипропіонат, яка розчиняється повільно. Перший компонент діє дуже швидко — через 1 годину після введення, і його дія триває до 1 доби, а другий компонент починає діяти повільніше (до кінця першої доби), але його дія триває довго — до 4 тижнів (і більше). Тобто швидка дія першого компонента зумовлює негайну реакцію на введення препарату, а пролонгована дія другого компонента — подовжений ефект. Мало того, негайна дія першого компонента зумовлює ще й місцеву анестезуючу дію. Тому препарат бетаметазону не потрібно комбінувати з локальним анестетиком в одному шприці, що зменшує об’ємне навантаження на суглоб.

Серед ГКС є спеціальні форми тільки для суглобового введення, а є препарати, які можуть вводитися і у вену, і у суглоб, і місцево. Бетаметазон-нортон у прозорому розчині має високу глюкокортикостероїдну та незначну мінералокортикостероїдну активність, швидко абсорбується з місця введення, що забезпечує швидкий початок терапевтичної дії. При місцевій аплікації інтенсивність абсорбції залежить від ряду факторів, таких як розчинник (поліпропіленові компоненти поліпшують дифузію), стан епідермального бар’єра (запалення і шкірні захворювання підвищують усмоктування). Внутрішньосуглобове введення дорослим бетаметазону-нортон в дозі 0,5 – 2 мл (2 – 8 мг) знімає біль, болючість і тугорухливість суглобів при ревматоїдному артриті та остеоартриті протягом 2–4 годин після введення. Дози залежать від віку, величини суглоба і активності процесу від більшої до меншої з поступовим зниженням. Побічні ефекти, взаємодії з іншими препаратами, протипоказання, як і у інших ГКС.