1.7. Комбіновані лікарські препарати для лікування артеріальної гіпертензії

Дуже важливими для раціонального лікування є фіксовані комбіновані препарати, для створення яких застосовують удосконалені лікарські форми. До переваг низькодозових комбінованих антигіпертензивних препаратів можна віднести наступні: простота і зручність прийому для пацієнта; полегшення титрування доз; простота прописування препарату; підвищення прихильності пацієнтів; зменшення частоти небажаних явищ за рахунок зниження доз компонентів; зменшення ризику використання нераціональних комбінацій; упевненість в оптимальному і безпечному дозовому режимі; зниження ціни.

Недоліками є фіксовані дози компонентів, труднощі в ідентифікації причини небажаних явищ, відсутність упевненості в необхідності всіх вживаних компонентів. Додатковими вимогами до комбінованих препаратів є відсутність непередбачуваних фармакокінетичних взаємодій і оптимальне співвідношення залишкового і максимального ефектів.

Раціональний підбір компонентів створює передумови для призначення один раз в добу препаратів, які при монотерапії доводиться застосовувати два або навіть три рази в добу (деякі бета-адреноблокатори, інгібітори АПФ й антагоністи кальцію).

Комбінація двох діуретиків - тіазидного і калійзберігачого, наприклад, амілорид+гідрохлоротіазид, спіронолактон+гідрохлоротіазид, триамтерен+ гідрохлоротіазид (тріампур) дозволяє попередити втрату калію й магнію, проте в даний час практично не застосовується, враховуючи наявність інгібіторів АПФ, які дозволяють не лише ефективно попередити гіпокаліємію і гіпомагніємію, але і краще переносяться.

Можлива комбінація тіазідного діуретика й бета-адреноблокатора: тенорік (атенолол 50 або 100мг+хлорталідон 12,5 або 25мг), лопресор (метопролол 50 або 100мг+гідрохлоротіазид 25 або 50мг) й індерід (пропранолол 40 або 80мг+гідрохлоротіазид 25мг). Бета-адреноблокатор модулює наступні можливі наслідки вживання діуретика: тахікардію, гіпокаліємію й активацію ренін-ангіотензинової системи. Діуретик здатний усунути затримку натрію, обумовлену бета-адреноблокатором. Подібна комбінація забезпечує контроль АТ у 75% випадків. Проте необхідне уточнення наслідків тривалого вживання цієї комбінації із-за можливої несприятливої дії компонентів на ліпідний, вуглеводний, пуриновий обмін, а також сексуальну активність.

Комбінація діуретика й інгібітора АПФ або блокатора AT-рецепторів є високо ефективною. Вона забезпечує вплив на два основні патофізіологічні механізми АГ: затримку натрію й води і активацію ренін-ангіотензинової системи. Частота контролю АТ підвищується до 80%. Блокатори ренін-ангіотензинової системи усувають гіпокаліємію, гіпомагніємію, дисліпідемію, порушення вуглеводного обміну, які можуть розвинутися при монотерапії діуретиками. Вживання блокатора AT₁-рецепторів лозартану сприяє зниженню рівня сечової кислоти. Подібні комбінації вельми перспективні у пацієнтів з гіпертрофією лівого шлуночка й діабетичною нефропатією. Найбільш відомими комбінованими препаратами такого складу є капозид (каптоприл 25 або 50мг+ гідрохлоротіазид 15 або 25мг), ко-ренітек (еналаприл 10мг+гідрохлоротіазид 12,5мг), гізаар (лозартан 50мг+гідрохлоротіазид 12,5мг). Ефективною комбінацією є ноліпрел (периндоприл 2мг з метаболічно нейтральним діуретиком індапамідом 0,625мг).

Комбінація інгібітора АПФ з антагоністом кальцію є дуже сприятливою. Інгібітори АПФ нейтралізують можливу активацію симпато-адреналової системи під дією антагоністів кальцію. Володіючи венодилатуючими властивостями, інгібітори АПФ зменшують частоту периферичних набряків, що розвиваються унаслідок артеріолярної дилатації під впливом антагоністів кальцію. З іншого боку, натрійуретична дія антагоністів кальцію створює негативний баланс натрію і підсилює гіпотензивну дію інгібіторів АПФ. На даний час існує декілька фіксованих комбінацій препаратів цих класів: лотрель (амлодіпин 2,5 або 5мг+беназеприл 10 або 20мг), тарка (верапаміл ER + трандолаприл в наступних дозах в мг - 180/2, 240/1, 240/2, 240/4), лексель (фелодипін 5мг +еналаприл 5мг).

Поєднання антагоніста кальцію (дигідропиридинового) й бета-адреноблокатора раціональне з позиції гемодинамічної й метаболічної взаємодії. Воно має теоретичну обґрунтованість і практичну цінність. Комбінація високо вазоселективного дигідропиридинового антагоніста кальцію фелодипіну й кардіоселективного β-адреноблокатора метопрололу в дозах 5 і 50мг (логімакс) має виражену кардіопротективну дію при лікуванні і профілактиці інфаркту міокарда й відсутній вплив на вуглеводний і ліпідний обмін.

ТАБЛИЦЯ 19

Тип комбінації	Комбінація препаратів у фіксованій дозі, мг
Інгібітори АПФ і БКК	Амлодипін-беназеприл гідрохлорид (2.5/10, 5/10, 5/20, 10/20) Еналаприл-фелодипін (5/5) Трандолаприл-верапаміл (2/180, 1/240, 2/240, 4/240)
Інгібітори АПФ і діуретики	Беназеприл-гідрохлоротіазид (5/6. 25, 10/12. 5, 20/12. 5, 20/25) Каптоприл-гідрохлоротіазид (25/15, 25/25, 50/15, 50/25) Еналаприл-гірохлоротіазид (5/12. 5, 10/25) Фозиноприл-гідрохлоротіазид (10/12. 5, 20/12. 5) Лізиноприл-гідрохлоротіазид (10/12. 5, 20/12. 5, 20/25) Моексиприл-гідрохлоротіазид (7.5/12.5, 15/25) Квінаприл-гідрохлоротіазид (10/12. 5, 20/12. 5, 20/25)
БРА і діуретики	Кандесартан-гідрохлоротіазид (16/12. 5, 32/12. 5) Епросартан-гідрохлоротіазид (600/12.5, 600/25) Ірбесартан-гідрохлоротіазид (150/12.5, 300/12.5) Лосартан-гідрохлоротіазид (50/12. 5, 100/25) Олмесартан медоксоміл-гідрохлоротіазид (20/12. 5, 40/12. 5, 40/25) Телмісартан-гідрохлоротіазид (40/12. 5, 80/12. 5) Валсартан-гідрохлоротіазид (80/12. 5, 160/12.5, 160/25)
ББ і діуретики	Атенолол-хлорталідон (50/25, 100/25) Бісопролол-гідрохлоротіазид (2.5/6.25, 5/6. 25, 10/6. 25) Метопролол-гідрохлоротіазид (50/25, 100/25) Надолол-бендрофлуметіазид (40/5, 80/5) Пропранолол LA-гідрохлоротіазид (40/25, 80/25) Тимолол-гідрохлоротіазид (10/25)
Препарат центральної дії і діуретик	Метилдопа-гідрохлоротіазид (250/15, 250/25, 500/30, 500/50) Резерпін-хлорталідон (0.125/25, 0.25/50) Резерпін-хлоротіазид (0.125/ 25, 0.25/50) Резерпін-гідрохлоротіазид (0.125/25, 0.125/50)
Діуретик і діуретик	Амілорид-гідрохлоротіазид (5/50) Спіронолактон-гідрохлоротіазид (25/25, 50/50) Тріамтерен-гідрохлоротіазид (37.5/25, 75/50)