5.3. Клінічна фармакологія основних лп, що застосовуються для лікування інфекційних та імунозапальних захворювань сечовидільної системи

Антибактеріальні ЛП Для лікування інфекційних захворювань сечовидільної системи широко використовують ß-лактамні антибіотики (пеніциліни, цефалоспорини, карбацефеми (лоракарбеф), оксолактами, монобактами, карбапенеми), хіноліни, фторхінолони, аміноглікозиди та нітрофурани, клінічна фармакологія яких висвітлена у розділі 2.

Важливим у визначенні антибактеріальної терапії є результат посіву сечі на стерильність і визначення чутливості до антибіотиків та уточнення діагнозу. При загостренні хронічного запального процесу враховують дані попередніх бактеріальних досліджень сечі.

ТАБЛИЦЯ37

Чутливість флори, що найчастіше виявляється у сечі (згідно Наказу моз та амн України № 65/462 від 30. 09. 2003р.)

Вид бактерії	Чутливість висока	Чутливість помірна
E. Coli	Цефалоспорини Фторхінолони Хінолін – 5-НОК	Амінопеніциліни Аміноглікозиди Нітрофурани
Klebsiella	Цефалоспорини Ко-тримоксазол	Аміноглікозиди Налідоксова кислота Нітрофурани
Enterobacter	Цефалоспорини Аміноглікозиди Ко-тримоксазол	Нітрофурани Піпемідова кислота
Proteus	Цефалоспорини Аміноглікозиди Ко-тримоксазол	Налідоксова кислота
Pseudomonas	Цефалоспорини 3 покоління Аміноглікозиди	Поліміксини

При захворюваннях сечовидільної системи із групи ß-лактамних антибіотиків перевагу віддають пеніцилінам, цефалоспоринам та карбапенемам.

Пеніциліни використовують при захворюваннях сечовидільної системи, викликаних чутливими до них збудниками. Слід пам’ятати про необхідність корекції дозування препаратів цієї групи (особливо бензилпеніциліну, ампіциліну, амоксициліну, комбінацій ампіцилін/сульбактам, амоксицилін/клавулонова кислота, тикарцилін/клавулонова кислота) при порушеннях функції нирок.

Цефалоспорини – високоефективні антибактеріальні препарати широкого спектру дії. Їх призначають внутрішньовенно по 1–2 г 2–4 рази на добу або всередину по 1–1,5 г.

Карбапенеми (тієнаміцини) володіють широким спектром дії, винятково стійкі до дії ß-лактамаз. До даної груп препаратів відносять:

• меронем (меропенем), який вводять внутрішньовенно в дозі 0,5 – 1,0 г 3 рази на добу, але не більше 6 г на добу;

• тієнам – препарат, який вважають крайнім резервом у проведенні антибіотикотерапії та застосовують при неефективності інших засобів даної групи. Препарат вводять внутрішньом’язово та внутрішньовенно в дозі 0,5 г 3– 4 рази на добу.

При порушенні функції нирок необхідна корекція дози цих препаратів.

Добре зарекомендували себе похідні хінолінів - налідоксова кислота та її похідні (неграм та невіграмон), які при лікуванні урогенітальної патології застосовуються по 100г 4 рази на добу.

При затяжному перебігу гострого пієлонефриту та загостренні хронічного використовують антибактеріальні препарати із групи похідних 8-оксихіноліну – засоби, які впливають на грампозитивну та грамнегативну флору, всмоктуються у шлунково-кишковому тракті, у незміненому вигляді виводяться нирками, створюючи високу концентрацію у сечі.

Найчастіше застосовують нітроксолін (5-НОК) у дозі по 100 мг 4 рази на добу (в окремих випадках можливим є використання по 150–200 мг 4 рази на добу) протягом 2–3 тижнів. При потребі засіб можна застосовувати курсами по 2 тижні у місяць.

Побічні дії нітроксоліну див. у розділі 5.6.

З фторхінолонів найчастіше використовують пефлоксацин (абактал), ципрофлоксацин (цифран) та офлоксацин (таривід). Пефлоксацин застосовують як перорально (400 мг 2 рази на добу під час споживання їжі, максимальна доза – 800 мг), так і внутрішньовенно (400–800 мг 1 раз на добу, максимальна доза – 1200 мг).

Ципрофлоксацин всередину використовують у дозі 125–500 мг 2 рази на добу (максимум – 1000 мг). Парентерально вводять 200–400 мг препарату (максимальна доза становить 800 мг).

Офлоксацин призначають у дозі 100–200 мг 2 рази на добу всередину (максимальна добова доза – 400 мг). Доза внутрішньовенного введення становить 200–400 мг 2 рази на добу (максимальна доза – 800 мг).

У випадку ниркової недостатності дози препаратів коригують.

Аміноглікозиди відносяться до бактерицидних антибіотиків із широким спектром дії. У нефрологічній практиці застосовують гентаміцин, амікацин, нетроміцин.

Гентаміцин вводять внутрішньом’язово – 0,8 мг/кг 3–4 рази на добу (максимальна добова доза – 5 мг/кг), амікацин – дом’язово та довенно у дозі 7,5 мг/кг 2 рази, нетроміцин - внутрішньом’язово по 4–6 мг/кг/добу на 2–3 ін’єкції.

Для лікування інфекційних захворювань сечовидільної системи застосовують похідні нітрофуранів (фурадонін, фуразолідон, фурагін, фунгін). До нітрофуранових засобів чутливі грампозитивні коки – стрепто- та стафілококи і грамнегативні палички – кишкова паличка, протей, клебсієла, ентеробактер. Призначають їх усередину по 100–150 мг 3–4 рази на добу, протягом 8–10 днів.

У процесі лікування, особливо довготривалого, у поєднанні з нирковою недостатністю, нітрофуранові з’єднання можуть викликати побічні дії, представлені у главі 5.6.

Протипоказами до застосування цієї групи препаратів є тяжка патологія печінки, ниркова недостатність, захворювання нервової системи.

Стероїдні протизапальні ЛП. Глюкокортикостероїди поділяються на природні – гідрокортизон = кортизол, кортизон – і синтетичні аналоги глюкокортикостероїдів – преднізолон, метилпреднізолон = медрол = урбазон = метипред, тріамцинолон = кенакорт = полькортолон = кеналог, дексаметазон = кортадекс = дексазон, бетаметазон = целестин = дипроспан тощо).

Фармакодинаміка. Описана в розділі 3.

Фармакологічні ефекти. Основна дія глюкокортикостероїдів полягає у їхньому протизапальному, десенсибілізуючому та імунодепресивному впливі. Під впливом глюкокортикостероїдної терапії збільшується діурез, проходять набряки, зменшується чи повністю зникає сечовий синдром, особливо протеїнурія, циліндрурія, покращується білковий склад плазми крові, знижується гіперхолестеринемія.

Фармакокінетика. Глюкокортикостероїди добре всмоктуються із шлунково-кишкового тракту, проходять через будь-які слизові оболонки і гістогематологічні бар’єри. Досягають максимальної концентрації у крові через 0,5–1,5 години. Фармакокінетика препаратів для парентерального введення залежить від зв’язаного з ним ефіром. Водорозчинні ін’єкційні глюкокортикостероїди (сукцинати, гемісукцинати, фосфати) володіють швидкою та короткотривалою дією. Максимальний ефект при внутрішньом’язовому введенні виникає через 1 – 2 години. Застосування їх у вигляді внутрішньовенних ін’єкціях рекомендують у невідкладних випадках, так як вони швидко гідролізуються з вивільненням активної речовини. Водонерозчинні стероїдні протизапальні ЛП (ацетати чи ацетоніди) при внутрішньом’язовому введенні проявляють свій ефект через 24 – 48 годин, а максимальний вплив виникає через 4 – 8 днів; тривалість дії сягає до 4-ох тижнів. Не можна дані препарати застосовувати у вигляді внутрішньовенних ін’єкцій. Природні глюкокортикостероїди у крові зв’язуються на 90 – 97% з білками (80% із альфа₂-глобуліном, 10% з альбуміном, а решту 10%– це вільна фракція). У той час як синтетичні – тільки на 60% (в основному з альбумінами), де вільна фракція складає 40%. Основним органом біотрансформації глюкокортикостероїдів є печінка.

Показання для проведення терапії стероїдними протизапальними ЛП у нефрології: є тяжкий перебіг ГГН.

Протипоказами до призначення глюкокортикостероїдів є:- ГГН з наявною артеріальною гіпертензією та тромбозом ниркових судин; гіпертонічна та змішана форми ХГН; хронічний нефрит в стадії ХНН.

Широкого застосування при лікуванні патологічних процесів нирок набули преднізолон та метилпреднізолон.

Оптимальна доза преднізолону для проведення терапії при гострому гломерулонефриті становить 1мг/кг/добу протягом 1,5-2 місяців з наступним зменшенням її на 2,5-5мг кожні 5-7 днів.

Для лікування хронічного гломерулонефриту використовують преднізолон у добовій дозі 60-80мг/добу. Курс лікування становить від 4-8 тижнів до 3-6 місяців. Терапію починають з 10-20 мг/добу, з наступним збільшенням її протягом 4-6 днів до оптимальної добової. У таких дозах лікування продовжують 3-4 тижні, після чого препарат поступово відміняють, зменшуючи його на ½-1 таблетку (2,5-5мг) кожні 2-3 дні. У випадку необхідності курс повторюють через 3-6-12 місяців.

При високій активності хронічного та гострого гломерулонефритів, різко вираженому нефротичному синдромі, швидкопрогресуючому перебігу захворювання паказана пульс-терапія метилпреднізолоном (метипредом, солу-медролом). Вона полягає у щоденному внутрішньовенному введенні 1000 мг препарату протягом 3 днів з наступним переходом на дозу препарату, яку хворий отримував до проведення пульс-терапії.

Побічні дії та ускладнення терапії глюкокортикостероїдами описані у розділі 2 і 5.6.