Еритремія

Еритремія (справжня поліцитемія, хвороба Вакеза), - прог­ресуюче мієлопроліферативне захворювання, яке характеризуєть­ся, в першу чергу, збільшенням маси еритроцитів, а у 2/3 хворих одночасним збільшенням кількості лейкоцитів і тромбоцитів. Переважно хворіють чоловіки у віці 50-60 років. Етіологія захворювання невідома.

Клініка. Захворювання характеризується тривалим і відносно доброякісним перебігом. Спостерігається червоно-ціанотичне забарвлення шкіри обличчя, вух, носа, шиї, дистальних відділів кінцівок. У половини хворих виникає свербіж шкіри, особливо після прийому водних процедур. Частими симптомами є головний біль, загальна слабість, запаморочення, швидка втомлюваність, зниження пам’яті, безсоння; оніміння, пощипування та біль в кінчиках пальців, порушення зору. Порушення мікроциркуляції, схильність до підвищеного тромбоутворення призводять до виникнення у таких хворих ішемічної хвороби серця, артеріальної гіпертензії, транзиторних порушень мозкового кровообігу, інсультів.

У 25% хворих можуть спостерігатись виразкові ураження шлунково-кишкового тракту, які виникають внаслідок тромбозів судин шлунка і 12-палої кишки, ішемії, порушення трофіки слизової. Інколи можуть виникати кровотечі із варикозно розширених вен стравохода, шлунка, тромбози мезентеріальних судин. Спленомегалію виявляють у 90% пацієнтів, рідше спостерігається збільшення розмірів печінки.

Картина крові. Зростання рівня Нb у чоловіків понад 170 г/л, кількості еритроцитів вище 6,0х10¹²/л, у жінок – відповідно 150 г/л та 5,3х10¹²/л. Збільшується об’єм еритроцитів (визначається радіологічним методом), який при еритремії у чоловіків перевищує 36 мл/кг, а у жінок 32 мл/кг. Окрім цього, у хворих на справжню поліцитемію виявляють зростання гематокриту, тромбоцитоз, може спостерігатись лейкоцитоз із зсувом лейкоцитарної формули вліво; у 5-8 разів зростає в’язкість крові. ШОЕ різко сповільнена (0-2 мм/год). Збільшена активність лужної фосфатази нейтрофілів (180-300 у.о.), що є патогномонічним для еритремії. Для верифікації діагнозу доцільно проводити гістологічне дослідження кісткового мозку, при якому спостерігається гіперплазія еритроцитарного або всіх трьох ростків мієлопоезу, помірне підвищення кількості еритро- і нормобластів.

Підходи до медикаментозного лікування захворювань кровотворної системи

Основний метод лікування залізодефіцитної ане­мії — приймання препаратів заліза всередину. При цьому йонізоване двовалентне залізо повинно перевищувати у десятки разів вміст за­ліза в їжі — лише при створенні високої концентрації заліза у просвіті кишки збільшується його всмоктувальна активність. Лікувальна добова доза складає 100-120 мг елементарного двохвалентного заліза. Препарати заліза слід приймати за 1 годину до/або через 2 години після їжі.

Одночасно хворі повинні отримувати повноцінне харчування, тваринні білки у вигляді м'ясних продуктів, оскільки в них міс­титься залізо у формі гему. Тривалість лікування залізодефіцитної анемії від 2-3 місяців до 1 року для поповнення запасів заліза.

Гемотрансфузії у випадку залізодефіцитної анемії застосовують при низькому гемоглобіні – менше 50-40 г/л.

При В₁₂-дефіцитній анемії призначають курсову те­рапію ціанокобаламіном по 500 мкг щоденно протягом п'яти-шес­ти тижнів. На п’ятий-сьомий день відзначається ретикулоцитарний криз — кількість ретикуло­цитів у периферійній крові збільшується до 10-20%. Процес нор­малізації кровотворення завершується через 48-72 год після вве­дення вітаміну В₁₂. Поповнення периферійної крові еритроцитами починається з п'ятого-шостого дня, гемоглобін зростає повільно, тому показник колірності нижчий за 1,0. Гемотранс­фузії реко­мендують при анемічній перніціозній комі, тяжких гіпопластичних формах захворювання (Нв менше 50-40 г/л). При фунікулярному мієлозі призначають по 1000 мг ціанокобаламіну щоденно до зникнення неврологічної симптоматики (курс -10 днів, потім 1-2 рази на тиждень). Для лікування фолієводефіцитної анемії назначають фолієву кислоту по 150 мкг/добу (по 50 мкг 3 рази на день) курсами по 6-10 днів.

Радикальним методом лікування гемолітичної анемії (спадкової мікро-сферицитарної) є спленектомія у віці 15-25 років. Її застосовують при вираженій анемії, частих гемолітич­них кризах, приступах печінкової кольки, гіперспленізмі. Для по­передження утворення камінців у жовчовивідних шляхах призна­чають жовчогінні препарати, дуоденальне зондування, ”сліпі” зондування.

Основним засобом для ліквідації кризових гемолітичних станів при набутих гемолітичних анеміях є глюкокортикостероїди. Середньодобові дози преднізолону коливаються від 50-60 мг до 80-150 мг. При введенні преднізолону внутрішньом'язово його дозу збіль­шують вдвоє, при внутрішньовенному введенні — вчетверо порів­няно з дозою для приймання всередину.

У курсовому лікуванні хворих на гемолітичну анемію використовують також імунодепресанти (6-меркаптопурин, циклофосфан, вінкристин), екстракорпоральні методи (плазмаферез). Для профілактики тромбозу підшкірно параумбілікально вводять гепарин (12,5 тис ОД на добу упродовж 6-10 днів), курантил, трентал. Для попередження гемосидерозу вводять десферал.

Профілактика анемій. Профілактично препарати заліза призначають: вагітним, жінкам під час рясних менструацій (маткових кровотеч), новонародженим, хворим після гастректомії, донорам.

За рекомендацією ВООЗ вагітним жінкам слід проводити 3-6 місячні курси поповнення: по 100 мг заліза (елементарного). Всі пацієнти із залізодефіцитною анемією і особи з факторами ризику повинні знаходитись на диспансерному обліку в поліклініці за місцем проживання з обов’язковим контролем (не менше 2 разів на рік) показників периферичної крові та сироваткового заліза.

У вагітних необхідно проводити профілактику дефіциту фолієвої кислоти (до 800 мкг на добу протягом 3-6 місяців), до 100 мг/добу треба рекомендувати хворим на гемолітичні анемії.

Після нормалізації показників крові вітамін В₁₂ вводиться один раз на тиждень по 500 мг упродовж трьох тижнів, потім в цій же дозі 1 раз в два тижні протягом року з двомісячною перервою (20 ін'єкцій на рік). Такий же профілактичний курс проводиться щорічно після гастеректомії.

Диспансерний нагляд повинен здійснюватись постійно гематологом і дільничним терапевтом або сімейним лікарем. Загальний аналіз крові повторюється кожні 2-3 місяці з підрахунком ретикулоцитів і тромбоцитів, фіброгастроскопія проводиться 1 раз на рік.

Лікування гострої лімфобластної лейкемії складається з індукції ремісії, консолідації (закріплення) ремісії та підтримуючої терапії. Для індукції ремісії використовують схеми поліхіміотерапії. Основними препаратами є вінкристин, L-аспарагіназа, даунорубіцин, циклофосфан, цитозар, 6-меркаптопурин, тіогуанін у різних комбінаціях.

Зараз оптимальною стандартизованою терапією вважається програма (4-6-тижнева схема), що містить 3 препарати: вінкристин, преднізолон і один із протипухлинних антибіотиків (рубоміцин, даунорубіцин, адріабластин).

Лікування гострої нелімфобластної (мієлоїдної) лейкемії. Для індукції ремісії використовують схеми поліхіміотерапії, складовими частинами яких є цитозар, рубоміцин (карміноміцин), даунорубіцин, тіогуанін, амсакрин, мітоксантрон, високі дози циклофосфаміду та цитозару.

Для досягнення повної ремісії необхідно провести від 2 до 4-5 курсів поліхіміотерапії.

Хіміотерапія спричиняє численні ускладнення, а ремісії, індуковані даними препаратами, залишаються короткими (більше ніж рік лише у 10 % хворих). Альтернативним та перспективним варіантом вважається аллогенна або аутологічна трансплантація кісткового мозку та периферичних стовбурових клітин.

Для профілактики інфекційних ускладнень, а також під час агранулоцитозу після інтенсивного лікування проводиться антибактеріальна терапія в асептичних умовах за допомогою антибіотиків широкого спектру дії. У разі загрози розвитку інвазивного мікозу, особливо, спричиненого грибами роду Candida, необхідно підключити міконазол. За наявності системної грибкової інфекції показане лікування амфотерицином В, а також проводиться профілактика та лікування вірусних інфекцій.

Лікування хронічного мієлолейкозу залежить від стадії захворювання. На ранніх стадіях, у випадку слабо виражених клініко-гематологічних проявів, рекомендують загальноукріплювальну терапію, за наявністю ознак прогресування хвороби призначають мієлосан, який діє головним чином на стовбурові кровотворні клітини. Мієлосан призначають всередину, доза залежить від кількості лейкоцитів і розмірів селезінки. Дозування коливається в межах 2-8 мг/добу. При рівні лейкоцитів 15х10⁹/л препарат призначають по 2 мг 2-3 рази на тиждень. При досягненні ремісії проводять підтримуючу терапію: прийом препарату по 2-4 мг 1-3 рази в 7-10 днів. Курсова доза зазвичай складає 250-300 мг. У хворих, резистентних до мієлосану, або при відсутності ефекту від нього, в хронічній стадії захворювання назначають мієлобромол або гексафосфамід, або ж гідроксисечовину (гідреа).

При неефективності монотерапії використовують поліхіміотерапію: схеми “7+3”, АВАМП (цитозин-арабінозид + вінкристин + метотрексат + 6-меркаптопурин + преднізолон), ЦВАМП (циклофосфан + вінкристин + аметоптерин + 6-меркаптопурин + преднізолон).

Добрий ефект при хронічній мієлоїдній лейкемії дає застосування інтерферону. Терапія інтерфероном може призводити до ліквідації клону клітин з філадельфійською хромосомою. У розгорнутій стадії захворювання можливе застосування променевої терапії, лейкоцитофорезу, спленектомії. Проте єдиним методом, який дає шанс повного виліковування хворих на хронічну мієлоїдну лейкемію, є трансплантація кісткового мозку від ідентичних за HLA-системою близьких родичів або однояйцевих близнюків.

Лікування хронічного лімфолейкозу. При збільшенні лімфатичних вузлів застосовуть цитостатики: невеликі дози лейкерану, хлорбутину, циклофосфан й інші. При наявності анемії, тромбоцитопенії додатково призначають преднізолон, при інфекційно-запальних ускладненнях – антибіотики, засоби, що підвищують захисні сили організму.

Найширше для лікування еритремії застосовуються кровопус­кання на фоні терапії антикоагулянтами. Обов'язковим є проведення гемодилюції сольовими розчина­ми або низькомолекулярнимии декстранами (реополіглюкін), які покращують мікроцирку­ляцію. З метою профілактики тромбоутво­рення застосовують дезагре­ганти: трентал, дипірідамол (курантил), тиклід, аспірин тощо.

Цитостатична терапія застосовується у хворих з вираженою проліферацією тромбоцитарного або всіх трьох паростків ге­мопоезу, прогресуючим збільшенням селезінки або печінки.

На даний час в лікуванні еритремії використовують мієлосан, який призначають у зв'язку з гіпертромбоцитозом та прогресуючою спленомегалією в дозі 2-6 мг на добу тривалістю не більше 4-6 тижнів. Короткий період застосування пояснюється вираженим мі­єлосупресивним впливом препарату. Гідроксисечовина - цитостатик, який впливає на проліферу­ючі клони клітин, призначається в дозі 1-1,5г на добу. Препа­рат має короткотривалий ефект, і хворі потребують паралельного проведення кровопускань.

У хворих з гіперурікемією показаним є засто­суванння аллопуринолу (мілуриту). Пацієнтам, яким часто прово­дяться кровопускання, допускається призначення препаратів заліза, оскільки у більшості випадків розвивається сидеропенія.