Надання допомоги при набряку Квінке

1. Призупинення надходження алергену (лікарського, харчового).

2. Введення парентеральних антигістамінних лікарських засобів з переходом на пролонговані антигістамінні препарати 2-3-го поколінь.

3. Внутрішньовенне введення ГКС: преднізолон (дорослим – 60-150 мг, дітям – з розрахунку 1 мг на 1 кг маси тіла) або дексаметазон – 8-12 мг.

4. Симптоматичне лікування.

5. При загрозі ядухи – інтубація трахеї, штучна вентиляція легень, інгібітори протеаз і фібринолізу.

Після зникнення шкірних проявів набряку Квінке проводять обстеження пацієнта (з урахуванням попереднього введення антигістамінних препаратів і ГКС) для виявлення їх причинного фактора. При встановленні такого проводять його елімінацію, при невиявленні продовжують гіпоалергенну дієту, максимальне обмеження контакту з екзоалергенами і тригерними факторами, застосування антигістамінних препаратів, лікування супутніх захворювань.

Лікування алергічного риніту й кон’юнктивіту. Програма лікування хворого на поліноз повинна включати роботу з пацієнтом, дієтотерапію, медикаментозну терапію, специфічну імунотерапію.

При сезонних алергічних ринітах при легкому перебігу захворювання призначають оральні швидкодіючі неседативні блокатори Н₁-рецепторів чи антигістамінні препарати (або кромоглікат натрію) місцево в очі чи в ніс;

• при середньої тяжкості з переважно назальними симптомами – глюкокортикостероїди в ніс вдень (на початку сезону з антигістамінними препаратами чи кромоглікатом натрію в очі). У випадку неефективності – консультація спеціаліста з проведенням алергічних тестів. Можлива імунотерапія. При переважанні очних симптомів – оральні неседативні блокатори Н₁-рецепторів вдень чи глюкокортикостероїди або ж кромоглікат натрію в очі. Можлива імунотерапія.

При алергічному риніті протягом цілого року обов’язковим є виявлення алергенів і призначення назальних глюкокортикостероїдів протягом тривалого часу.

Хворим на поліноз у період цвітіння причинно-значущих рослин рекомендується уникати відвідування заміської зони (ліс, луг), парків та скверів у місті. Необхідно завішувати кватирки марлею або тканиною, що зменшує надходження пилку в житло. При алергічному ураженні шкіри як прояві полінозу рекомендується носити одяг з довгими рукавами і довгі брюки. У квартирі не слід ставити букети живих і сухих квітів, розводити квітучі рослини.

У лікуванні дітей з полінозами не рекомендується застосовувати фітопрепарати.

З раціону харчування хворих на поліноз рекомендується виключати перехресно-реагуючі харчові продукти, мед. При сенсибілізації до пилку злакових обмежуються хлібо-булочні вироби, манна, пшенична, вівсяна, перлова крупи, макарони.

Медикаментозна терапія включає базисні протизапальні препарати, антагоністи Н₁-гістамінових рецепторів, симптоматичні засоби.

Для базисної протизапальної терапії алергічного риніту та кон'юнктивіту застосовуються кромони і топічні стероїди. У дітей лікування починається з призначення кромонів (кромоглікату або недокромілу натрію). При алергічному риніті кромоглікат натрію призначають не менше 2 мг на одне введення в кожну ніздрю 3-4 рази на добу. При алергічному кон'юнктивіті кромоглікат натрію закапують у кон'юнктивальний мішок по 2 мг в кожне око 3-4 рази на добу. При сезонному алергічному риніті і кон'юнктивіті лікування починають за 3-4 тижні до сезону полінаціі і проводять протягом усього періоду запилення причинно-значущих рослин.

Препарати кромоглікату натрію для лікування алергічного риніту: кромогексал (дозований аерозоль для інтраназального застосування, 1 доза - 2,8 мг; дозований назальний спрей, 1 доза - 2,8 мг); кромоглін (дозований назальний спрей, 1 доза - 2,8 мг); кромосол (дозований аерозоль назальний, 1 доза - 2,6 мг).

Препарати для лікування алергічного кон'юнктивіту: кромогексал (очні краплі, 1 крапля - 1 мг); хай-крім (очні краплі, 1 крапля - 1 мг); іфірал (очні краплі, 1 крапля - 1 мг); лекролін (очні краплі, 1 крапля - 1 мг); аллергокром (очні краплі, 1 крапля - 1 мг).

Нові можливості в терапії алергічного риніту відкрилися з початком широкого впровадження в практику препаратів недокромілу натрію для інтраназального застосування. Розроблена спеціальна форма недокроміл натрію в вигляді спрею для носа і очних крапель - ІРТА.

При відсутності ефекту від нестероїдних протизапальних засобів або виражених клінічних проявах риніту, поєднаних з поліпозними розростаннями слизової оболонки носа, алергічних синуситів призначають місцеві стероїди. Топічні стероїди застосовують, як правило, у дітей, призначаючи 1/2 дози, рекомендованої дорослим, в 1-2 прийоми в залежності від тривалості дії препарату. Стероїди вводять у кожну ніздрю. При одноразовому режимі дозування їх призначають зазвичай вранці. При сезонному алергічному риніті стероїди показані в період максимальної виразності симптомів з наступним поступовим переходом на нестероїдні протизапальні препарати.

Крім протизапальних препаратів, при алергічних ринітах показані антигістамінні засоби. У сучасній алергології антигістамінні засоби першого покоління в лікуванні полінозу не використовують.Антигістамінні препарати другого покоління (астемізол, терфенадин, лоратадин, цетиризин, ебастін) мають вираженіший антигістамінний ефект, тривалішу дію. У астемізолу і цетиризину є дозозалежний седативний ефект. Обидва препарати метаболізуються в печінці і повинні обережно застосовуватися у пацієнтів з її патологією. Для лікування алергічних ринітів можуть застосовуватися лоратадин (кларитин і його аналоги), цетиризин (зіртек), ебастін (кестін).

Нові можливості в лікуванні полінозу відкрили антигістамінні засоби третього покоління. Вони позбавлені недоліків препаратів другого покоління, а також у кілька разів активніші. Першим представником антигістамінних препаратів третього покоління є телфаст - високо селективний блокатор рецепторів гістаміну.

Антигістамінні препарати можуть також застосовуватися місцево у вигляді ендоназального спрею і очних крапель. До антигістамінних препаратів місцевого застосування відносять ацеластін (аллергоділ) і левокабастін (гістімет), які можуть бути рекомендовані дітям старше 5 років.

Симптоматичне лікування алергічного риніту включає призначення за показаннями судинозвужувальних препаратів. Слід звернути увагу пацієнта на обережне застосування пероральних судинозвужувальних препаратів, здатних здійснювати побічну дію на центральну нервову систему. Треба уникати також тривалого (більше 5-6 днів) та частого застосування місцевих судинозвужувальних засобів, оскільки це призводить до порушення мікроциркуляції в слизовій оболонці носа і формуванню медикаментозного риніту.

Лікування анафілактичного шоку потрібно розпочинати негайно. Інтенсивну терапію починають там, де у хворого виник шок, і тільки після виведення із критичного стану або, навпаки, за відсутності ефекту може постати питання про переведення пацієнта у відділення інтенсивної терапії (реанімації). Об’єм допомоги включає ряд послідовних обов’язкових заходів.

1. Припинити введення медикаменту або алергену, які викликали шок.

2. Хворого покласти, повернути голову обличчям убік, трохи висунути нижню щелепу, щоб уникнути асфіксії блювотними масами або набряклим язиком, останній необхідно зафіксувати.

3. Якщо анафілактичний шок – результат введення медикаменту або алергену в кінцівку, необхідно накласти джгут проксимальніше місця введення приблизно на 25 хвилин (кожні 10 хвилин необхідно послаблювати джгут на 1-2 хвилини). На місце введення препарату або укусу комахи прикладають щось холодне на 10-15 хвилин. Якщо анафілактичний шок – результат укусу комах, треба вийняти жало.

4. Негайно ввести адреналін. Початкову дозу (0,5-1 мл 0,1% адреналіну гідрохлориду) бажано ввести внутрішньовенно, але це практично можливо тільки тоді, коли голка знаходиться вже у вені. В разі, коли вена спала, щоб не втрачати час, адреналін вводять внутрішньом’язово або підшкірно, після чого – додатково внутрішньовенно 0,5-1 мл адреналіну в 10 мл ізотонічного розчину натрію хлориду. Не рекомендують вводити в одне місце більше 0,2 мл адреналіну, оскільки він має судинозвужувальну дію і гальмує власне всмоктування. Краще вводити його по 0,1-0,2 мл у різні ділянки тіла кожні 10-15 хвилин до виходу хворого з колаптоїдного стану. Додатково, як засіб боротьби з колапсом, рекомендують введення 2 мл кордіаміну. Слід зазначити, що загальна доза адреналіну не повинна перевищувати 2-3 мл.

5. Якщо стан хворого не покращується, необхідні внутрішньовенні крапельні вливання: у 300 мл 5% розчину глюкози додають 1-2 мл 0,2% норадреналіну або 1,0 мл 1% розчину мезатону, 125-250 мг гідрокортизону гемісукцинату або 90-120 мг преднізолону, або 8 мг дексазону, або 8-16 мг дексаметазону. При набряку легень дози глюкокортикостероїдних гормонів слід збільшити. Діуретики при набряку легень, який розвинувся на фоні колаптоїдного стану, протипоказані, оскільки при втраті плазми в судинному руслі, що має місце при цьому стані, вони її збільшать і цим самим призведуть до підсилення гіпотонії. Діуретики при набряку легень можна застосовувати тільки після нормалізації АТ.

6. Надлишковий секрет із дихальних шляхів видаляють і проводять оксигенотерапію зі швидкістю 6-8 л/хв. Стридорозне дихання сигналізує про розвиток загрозливої для життя закупорки дихальних шляхів, яка виникає внаслідок набряку гортані. У цьому разі необхідно негайно провести трахеотомію. Якщо самостійне дихання через трахеостому не забезпечує адекватного газообміну, то в трахею вводять трубку з манжеткою, яку приєднують до апарату штучної вентиляції легень.

7. Проводять оксигенотерапію до ліквідації тяжкого стану.

8. У центральну вену вводять катетер для ін’єкцій рідин і ліків. Для відновлення внутрішньосудинного об’єму вливають великі кількості рідини (3-6 л/добу) зі швидкістю до 1 л/год під контролем сечовиділення. Своє основне призначення вони виконують, відновлюючи кровообіг на рівні мікроциркуляції, що покращує перфузію тканин. Окрім цього, використовують 0,9% розчин натрію хлориду (500-1000 мл), 5% розчин глюкози (1000-4000 мл), 5% розчин альбуміну (500-1000 мл). Для боротьби з ацидозом вводять 100-200 мл 5% розчину натрію гідрокарбонату під контролем рН та вмісту СО₂. Для підтримки серцевої діяльності призначають строфантин, корглікон.

9. Лікування кортикостероїдами продовжують 4-6 діб. Добова доза глюкокортикостероїдів – 100 мг преднізолону.

10. Антигістамінні засоби краще вводити після відновлення показників гемодинаміки, оскільки вони можуть викликати гіпотензивну дію. Ці препарати не мають миттєвої дії. Їх можна вводити внутрішньовенно або внутрішньом’язово. У тяжких випадках вводять кожні 3-4 години.

11. При бронхоспазмі вводять 10 мл 2% розчину еуфіліну внутрішньовенно повільно. Інколи він викликає зупинку серця, особливо у хворих із дихальним ацидозом.

12. Якщо шок виник від пеніциліну, потрібно ввести внутрішньом’язово 1 млн ОД пеніцилінази в 2 мл ізотонічного розчину натрію хлориду або дистильованої води. Якщо анафілактичний шок виник унаслідок застосування біциліну, пеніциліназу вводять протягом 3 днів.

13. Усі хворі у стані анафілактичного шоку підлягають госпіталізації терміном не менше 1 тижня. Прогноз залежить від своєчасної, інтенсивної та адекватної терапії, а також ступеня сенсибілізації організму. Виведення хворого з гострого стану не означає, що патологічний процес завершиться сприятливо. Пізні алергічні реакції, які відзначаються у 2-5% хворих, котрі перенесли анафілактичний шок, а також алергічні ускладнення з ураженням життєво важливих органів і систем організму, можуть у подальшому загрожувати життю. Вважати результат сприятливим можна тільки через 5-7 днів після гострої реакції.

Слід враховувати, що після гострої фази починається післяшоковий період - 3-4 тижні, протягом якого можуть виникнути рецидиви та розвинутися ускладнення (фаза вторинних уражень), в тому числі і летальні: повна відсутність тромбоцитів і припинення згортання крові, збільшення концентрації фібриногену, біль у животі, кров’янисте блювання, діарея з тенезмами; ураження нервової системи, геміпарези, менінгізм; артропатії, гепатолієнальний синдром.