3.8. Побічна дія лп, що застосовуються у ревматології. Поняття про нпзп – гастропатії. Синдром Рея

При системній терапії глюкокортикоїдами можливі найрізноманітніші побічні реакції, ризик яких зростає зі збільшенням доз і тривалості лікування. Збільшується маса тіла, підвищується АТ, змінюється електролітний склад крові (затримується вода і натрій, розвиваються гіпокаліємія й набряки), у шлунку й кишечнику можливі стероїдні виразки, кровотечі, перфорації, диспепсичний синдром, розвивається остеопороз і можливі патологічні переломи кісток, з боку очей – глаукома; стероїдний цукровий діабет, затримка статевого розвитку й росту у дітей, зниження імунітету і схильність до інфекційних хвороб.

НПЗП викликають навіть при нетривалому застосуванні побічні реакції з боку всіх органів і систем. Найчастіше вони виникають зі сторони шлунково-кишкового тракту у вигляді диспепсичних розладів, у 10-20 % — ерозій і виразок шлунка і дванадцятипалої кишки, у 2-5 % — кровотеч і перфорацій. У зв’язку з цим виділяють специфічний синдром — НПЗП-гастродуоденопатія. Цей діагноз у багатьох випадках встановлюють за даними гастродуоденоскопії. Відсутність клінічної симптоматики при НПЗП-гастродуоденопатії пов'язують з анальгезивною дією препаратів. Тому хворих, особливо літнього і похилого віку, котрі при тривалому прийомі НПЗП не мають скарг з боку шлунково-кишкового тракту, вважають групою підвищеного ризику - розвитку серйозних ускладнень типу НПЗП-гастродуоденопатії (кровотеча, тяжка анемія). Таким пацієнтам потрібен особливо ретельний контроль, що включає ендоскопічне дослідження. Найвищою гастротоксичністю характеризуються аспірин, індометацин і піроксикам.

Нефротоксичність — друга за значущістю група небажаних реакцій, які викликають НПЗП (порушення водно-електролітного обміну: затримка води, набряки, гіпернатріємія, гіперкаліємія, зростання рівня креатиніну в сироватці крові, підвищення артеріального тиску). Найбільший вплив на нирковий кровотік чинять індометацин і фенілбутазон.

НПЗП можуть проявляти пряму дію на паренхіму нирок, викликати інтерстиційний нефрит (так звана анальгетична нефропатія). Можливий розвиток гострої ниркової недостатності при використанні НПЗП як наслідок гострого алергійного інтерстиційного нефриту.

Гематотоксичність є найхарактернішою для піразолідинів і піразолонів. Найгрізніші ускладнення при їх застосуванні — апластична анемія й агранулоцитоз. НПЗП сповільнюють агрегацію тромбоцитів і проявляють помірний антикоагулянтний ефект за рахунок гальмування утворення протромбіну в печінці. Унаслідок цього можуть розвиватися кровотечі, частіше — з шлунково-кишкового тракту.

Можливий розвиток гепатиту. При цьому змінюється активність трансаміназ у тяжких випадках, виникає жовтяниця.

Реакції гіперчутливості (алергія) у вигляді висипань, набряку Квінке, анафілактичного шоку, синдроми Лайєлла і Стівена-Джонсона, алергічний інтерстиційний нефрит.

Бронхоспазм розвивається у хворих на бронхіальну астму, частіше при прийомі аспірину. Його пусковими факторами можуть бути алергійні механізми, а також гальмування синтезу простагландину Е₂, який є ендогенним бронходилататором.

Продовження тривалості вагітності та сповільнення пологів під впливом НПЗП пов'язані з тим, що простагландини, зокрема Е₂ і F_2а, стимулюють міометрій.

Для попередження виникнення побічних ефектів, особливо серйозних побічних ефектів слід при тривалому застосуванні НПЗП дотримуватися заходів контролю.

Що стосується шлунково-кишкового тракту, то хворих необхідно ознайомити з симптомами виразки ШКТ. Через кожні 1-3 міс слід досліджувати кал на приховану кров, за можливості періодично проводити гастродуоденоскопію. Ректальні свічки з НПЗП доцільно застосовувати в осіб, що перенесли операції на верхніх відділах шлунково-кишкового тракту, та у пацієнтів, котрі одночасно приймають кілька лікарських засобів. Такі лікарські форми не слід призначати у разі запалення прямої кишки або після недавно перенесених аноректальних кровотеч. Активність трансаміназслід визначати через кожні 1-3 місяці.

Необхідно стежити за появою набряків, вимірювати артеріальний тиск, особливо у хворих з артеріальною гіпертензією. Один раз у тиждень проводити клінічний аналіз сечі. Через кожні 1-3 місяці визначати рівень креатиніну сироватки крові і розраховувати його кліренс. Разом з клінічним спостереженням слід один раз на 2-3 тижні виконувати клінічний аналіз крові. Особливий контроль необхідний у випадках призначення похідних піразолону й піразолідину

Такі протипоказання, як бронхіальна астма та виразкова хвороба шлунка і дванадцятипалої кишки, часто враховуються при призначенні АСК, в той час як про можливості розвитку такого грізного ускладнення, як синдром Рея, у вітчизняній медичній літературі згадується рідко. І це незважаючи на те, що при синдромі Рея смертність становить близько 20% (коливається від 2% при I стадії неврологічних порушень до 80% при IV і V стадіях). 

Синдром Рея - гострий стан, що виникає у дітей і підлітків (найчастіше у віці 4-12 років) на фоні лікування лихоманки вірусного походження (грип, кір, вітряна віспа) препаратами АСК і характеризується швидко прогресуючою енцефалопатією (внаслідок набряку головного мозку) і розвитком жирової інфільтрації печінки. Синдром Рея супроводжується гіперамоніємією, підвищенням рівня АСТ, АЛТ в сироватці крові (більше 3 норм) при нормальному рівні білірубіну.

Клінічні прояви синдрому Рея: через 5-6 днів після початку вірусного захворювання (при вітряноій віспі - на 4-5 день після появи висипань) раптово розвиваються нудота і нестримне блювання, що супроводжується зміною психічного статусу (варіює від легкої загальмованості до глибокої коми і епізодів дезорієнтації, психомоторного збудження).

У дітей до 3-х років основними ознаками хвороби можуть бути порушення дихання, сонливість і судоми, а у дітей першого року життя відзначається напруження великого тім’ячка.· При відсутності адекватної терапії характерне стрімке погіршення стану хворого: швидкий розвиток коми, судоми, зупинки дихання. Збільшення печінки відзначається у 40% випадків, однак жовтяниця спостерігається рідко. Характерно підвищення АСТ, АЛТ, аміаку в сироватці крові. Важливо відзначити, що синдром Рея розвивається у хворих, що приймали АСК в терапевтичних дозах, внаслідок чого слід відрізняти даний стан від передозування ацетилсаліцилової кислоти.

Лікування синдрому Рея: слід негайно відмінити препарат і звернутися до лікаря з метою своєчасної діагностики важкого лікарського ускладнення та надання невідкладної допомоги в умовах спеціалізованого стаціонару. Дітям з температурою тіла нижче 38,9°С звичайно не потрібно призначення жарознижуючих засобів, крім випадків її поганої переносимості. З огляду на міжнародні рекомендації, при підвищенні температури тіла понад 38,9°С можливе призначення ацетамінофену або ібупрофену у вікових дозах.

Побічні дії делагілу й плаквенілу проявляються диспепсичними проявами, гастралгіями, шкірними висипаннями, свербіжем, головним болем та головокружінням, посивінням, вираженою лейкопенією, змінами з боку очей: відкладання хлорохіну в рогівку, пігментні ретиніти, тому необхідна консультація окуліста з метою профілактики ускладнень 1 раз в 3-4 місяці.

При лікуванні препаратами золота можливі наступні побічні реакції: дерматити та шкірний висип ("золотий дерматит"), стоматит, випадіння волосся, кон'юнктивіт, лихоманка, ураження нирок, тромбоцитопенія, лейкопенія, апластична анемія, ураження печінки, проноси.

Побічні дії препаратів золота: шкірні висипання, що супроводжуються свербежем, і стоматит; випадіння волосся, кон’юнктивіт, лихоманка, ураження нирок (протеїнурія і нефротичний синдром); тромбоцитопенія, лейкоцитопенія, апластична анемія, ураження печінки; діарея (при лікуванні ауранофіном).

При лікуванні препаратами золота необхідно регулярно проводити аналіз крові, сечі ( при протеїнурії більше 0,2 г/л, еритроцитурії 5-10 в полі зору препарати відміняють), перевіряти функціональну здатність нирок.

У випадку розвитку ускладнень при лікуванні препаратами золота проводиться лікування 5% унітіолом – 5 мл внутрішньом’язово, інколи призначають преднізолон 15-60 мг на добу (особливо при гемоцитопенії), проводиться відміна препаратів золота. При серонегативному варіанті РА переносимість препаратів золота практично завжди погана.

Побічні дії Д-пеніциламіну - це шкірні висипання, що супроводжуються свербіжем, диспепсичні розлади, цитопенії, холестатичний гепатит, ураження нирок з вираженою протеїнурією і нефротичним синдромом; дефіцит вітаміну В₆ (для попередження необхідно приймати його на фоні лікування); міастенія, легеневий фіброз. Для попередження розитку побічних дій необхідно чітко дотримуватись показів і протипоказів при призначенні препаратів; особливу увагу слід звертати на хворих з шкірними захворюваннями (псоріаз, СЧВ), починати лікування з якомога нижчої дози — пробної дози; слідкувати за появою свербіжу, який переважно є передвісником еритродермії, нудотою, блюванням; кожні 8—14 днів досліджувати сечу на альбумін і кров на лейкопенію; у всіх випадках підозри на погану переносимість давати одночасно гепатопротектори й вітаміни А і С, групи В за кілька днів до початку лікування.

Побічні дії цитостатиків - це виразковий стоматит, депігментація шкіри, алопеція, мегалобластична анемія, фіброз печінки, пневмопатії, цитопенії, головний біль, сонливість, шкірні реакції, гепатотоксичний ефект, зниження функції статевих залоз, алопеція, розвиток інфекційних ускладнень, в окремих випадках можливі хромосомні аберації, тератогенний і канцерогенний ефекти.

Як правило, хворі добре витримують алопуринол. При лікуванні подагри на початку курсу може виникнути загострення, зв'язане з мобілізацією сечової кислоти з подагричних вузликів та інших тканинних депо. У деяких хворих можливі диспепсичні явища, шкірні висипи, підвищення температури, еозинофілія, лейкопенія. Через 2—3 дні після відміни препарату вказані явища починають зменшуватись і в подальшому зникають.

Побічні дії пробенециду - іноді відзначається головний біль, розлади з боку ШКТ (відсутність апетиту, нудота, блювання), частіше сечовипускання, прояви підвищеної чутливості (анафілаксія, дерматити, свербіж, підвищення температури та ін.), гінгівіт, почервоніння шкіри обличчя, запаморочення, анемія, яку пов'язують з дефіцитом ферменту глюкозо-6-фосфатдегідрогенази в еритроцитах. Дуже зрідка трапляються нефротичний синдром, некроз печінки та апластична анемія.

Ризик виникнення суглобових кризів та каменетворення при лікуванні пробенецидом створює необхідність дбати за підвищення діурезу та забезпечення лужності сечі. У хворих, які отримують непрямі антикоагулянти, слід здійснювати суворіший контроль протромбінового індексу (сумарний ефект).

Побічні дії препаратів кальцію. За тривалого прийому кальцію карбонату у хворих і нирковою недостатністю можуть розвиватися гіперкальціємія, гіперкальційурія, метаболічний алкалоз. Кальцію цитрат може викликати диспепсичні явища (нудота, блювання, діарея, обстипація, зниження апетиту, біль у животі), поліурію, уролітіаз, гіперкальційурію. Кальцитріол може дати гіперкальціємію, анорексію, головний біль, блювання, гастралгії, кишкову коліку, кальциноз м'яких тканин, підвищення активності печінкових трансаміназ, лихоманку, поліурію, запаморо­чення, затримку росту, інфекції сечових шляхів.

Побічні дії препаратів вітаміну D. Можлива поява симптомів гіперкальціємії. Ергокальциферол може викликати анорексію, нудоту, головний біль, загальну слабкість, лихоманку, діарею, спрагу, поліурію, протеїнурію, циліндрурію, лейкоцитурію, кальциноз внутрішніх органів.

Побічні дії біофосфонатів. Для клодронової кислоти - це нудота, блювання, діарея зазвичай не досить виражені, мають зворотний характер та піддаються корекції при зміні добової дози.

Побічні дії кальцитоніну: нудота, блювання, запаморочення, артралгія, рідко — поліурія. Побічні ефекти виникають рідше при інтраназальному застосуванні. Оскільки кальцитонін є пептидом, існує ймовірність розвитку системних алергійних реакцій. У разі припущення наявності підвищеної чутливості пацієнта до кальцитоніну необхідно до лікування виконати шкірні проби. При місцевому застосуванні можливий розвиток риніту, сухості слизової оболонки носа, носові кровотечі та синусит.

Хворим з хронічним ринітом, що застосовують назальний спрей кальцитоніну, необхідне постійне спостереження лікаря. Кальцитонін може змінювати швидкість психомоторних реакцій.

За тривалої терапії можливе утворення антитіл до кальцитоніну, але на клінічну ефективність це, зазвичай, не впливає.

Побічні дії ретарпену пов’язані з алергічними реакціями, гематологічними проявами - транзиторна анемія, лейкопенія, тромбоцитопенія; з боку системи травлення: стоматит, глосит, нудота, блювання, діарея, кандидоз.

Біцилін-5 у деяких хворих, особливо з підвищеною чутливістю до пеніцилінів та новокаїну, може викликати головний біль, підвищення температури тіла, кропив’янку, висип на шкірі та слизових оболонках, біль у суглобах, еозинофілію, ангіоневротичний набряк, анафілактичний шок та інші алергічні реакції. Після ін’єкції препарату (як і інших пролонгованих препаратів пеніциліну) можлива болісність у місці введення.

Хворі, в яких були відмічені незвичні реакції на препарат, повинні знаходитись під постійним і безпосереднім наглядом лікаря до повного зникнення реактивних явищ. У тяжких випадках призначають ін’єкції атропіну 0,1% 0,5–0,6 мл; вдихання нашатирного спирту; ін’єкції 0,1% адреналіну  1 мл або ефедрину 5% 1 мл; ін’єкції 2% супрастину 1мл.