Лікування пн

(Протоколи надання медичної допомоги хворим з патологією нирок згідно Наказів МОЗ та АМН України № 65/462 від 30. 09. 2003р.).

Патологічний стан	Найчастіші збудники	Усклад-нюючі фактори	Препарати вибору		Альтернативні препарати		Шляхи введення та тривалість терапії
Гострий чи загострення хронічного неускладнено-го ПН	E. Сoli, staphylococcus sapr., klebsiella, proteus	Легкий перебіг Важкий перебіг Вагітність (з 14 до 20 тиж.)		1) норфлоксацин 0,4 – 2 р/д ципрофлоксацин 0,5г – 2 р/д левофлоксацин 0,25г – 1 р/д перфлоксацин 0,4 – 2 р/д амоксицилін/клавуланат 0,625г – кожні 8 годин 2) левофлоксацин 0,5г – 1 р/д перфлоксацин 0,4 – 2 р/д амоксицилін/клавуланат 1,2г – кожні 8 годин ампіцилін/сульбактам 3,0г – 4 р/д 1) норфлоксацин 0,4 – 2 р/д ципрофлоксацин 0,5г – 2 р/д левофлоксацин 0,5г – 1 р/д пефлоксацин 0,4 – 2 р/д 2) цефтріаксон 2г – 1-2 р/д цефуроксим 0,75г – 3 р/д амоксицилін/клавуланат 1,2г – кожні 8 годин		1) цефтибутен 0,4г – 1 р/д цефаклор 0,5г – 3 р/д цефуроксим 0,5г – 3 р/д цефіксим 0,4г – 1-2 р\д 2) цефуроксим 1,5 г – кожні 8 годин цефоперазон 2г – кожні 8 годин цефтриаксон 2г – 2 р/д іміпенем, меропенем 0,5г – кожні 8 годин 1) цефаклор 0,5г – 3 р/д цефуроксим 0,5г – 3 р/д цефіксим 0,4г – 1-2 р\д амоксицилін/ клавуланат 0,625 – 3 р/д 2) гентаміцин, тобраміцин 3 – 5 мг/кг 1 р/д ампіцилін/ сульбактам 3,0г – 3 р/д		перорально протягом 10 – 14діб Парентера-льно до нормалі-зації температу-ри тіла Перораль-но, не менше двох тижнів (визначає-ться клініко-лаборатор-но) парентера-льно до нормаліза-ції температу-ри тіла

З метою запобігання переходу гострого в ХПН та рецидивів ХПН необхідна профілактична терапія 2-6 місячним курсом нітрофуранів, препаратів налідиксової кислоти, антибактеріальних препаратів у дозах, що складають 0,5 – 0,25 від середньотерапевтичних. Фітотерапія проводиться від 2-ох місяців до 2-ох років. Протипоказання до фітотерапії: гіперкристалурія, ниркові дисплазії, аномалії розвитку нирок та сечовивідної системи.

У випадку досягнутої нормалізації клініко-лабораторних показників захворювання проводять перший контрольний посів сечі між 7 – 10 днями захворювання. Після підтвердження ерадикації збудників обстеження повторюють за необхідності через 1 місяць. При виявленні збудника в сечі, курс лікування продовжують протягом 7 – 14 днів альтернативною групою антибактеріальних препаратів до повної ерадикації бактерій.

Лікувальна програма при ХПН. Покази до госпіталізації: виражене загострення захворювання, розвиток артеріальної гіпертензії, яка тяжко коригується, наявність та прогресування ХНН, порушення пасажу сечі чи ниркового кровотоку, що потребує відновлення уродинаміки, уточнення функціонального стану нирок, проведення експертної оцінки.

Встановлення режиму для хворого із ХПН визначається тяжкістю стану, фазою захворювання, частотою клінічних загострень, наявністю чи відсутністю інтоксикації, ускладненнями, ступенем ХНН. При загостренні патологічного процесу з яскраво вираженою клінічною картиною призначають на тиждень ліжковий (палатний) режим. Пацієнтам із високою артеріальною гіпертензією та нирковою недостатністю обмежують руховий режим. У будь-яку фазу перебігу захворювання хворі повинні уникати переохолоджень та обмежувати себе у значному фізичному навантаженні.

Визначення дієти для хворих на ХПН обумовлюється врахуванням величини АТ, наявності набряків та ХНН. У випадку відсутності вище переліченої патології харчовий раціон пацієнта не відрізняється від звичайного з обмеженням гострих страв, приправ та спецій. Наявність гіпертензії у хворих на ПН вимагає зменшення у раціоні солі та продуктів з підвищеним її вмістом (ковбаси, копченості, гострі сири, шинка). Не можна вживати соління, копченості, свіжий кріп та петрушку – продукти, багаті на сіль та ефірні олії. У разі збереженого відтоку сечі, відсутності артеріальної гіпертензії і/або набряків рекомендованим є споживання до 2-3л рідини за добу. У всі фази захворювання рекомендується у раціон включити фрукти та овочі, котрі викликають сечогінний ефект (виноград, кавуни, диня, гарбуз).

У фазу ремісії, при нормальних величинах АТ, дозволяється споживання 15-20г солі за добу; у період загострення – добова кількість солі повинна становити до 5-8г; а при порушенні уродинаміки та наявної артеріальної гіпертензії – до 4г на добу.

При розвитку ХНН та гіперазотемії призначають малобілкову дієту.

Проведення етіологічного лікування включає в себе усунення виду інфекційного чинника та причини порушення пасажу сечі чи ниркового кровотоку. Адекватність вибору препарату визначається обов’язковим урахуванням виявленого виду збудника та визначенні його чутливості до антибактеріального ЛЗ, ефективності попереднього курсу лікування, нефротоксичності препаратів, функціонального стану нирок, вираженості ХНН, впливу рН сечі на активність медикаментів, як вище описано.

За умови рецидиву ХПН – ліквідація обструкції, лікування простатиту, антибактеріальна терапія 6 – 8 тижнів, як при ГПН.

При реінфекції – якщо більше 3 епізодів на рік, необхідна довготривала профілактика: триметоприм-сульфометоксазол – 180/90 мг на добу чи 3 дні на тиждень; нітрофурантоїн – 50 мг/день; триметоприм – 50 мг (1/2 таб/день).

Фітотерапія проводиться не більше 2-3 тижнів у фазі неповної ремісії; збори повинні складатися не більше, як із 3 трав. Протипоказання до фітотерапії: гіпероксалурія, ниркові дисплазії, аномалії розвитку нирок і сечовивідної системи.

Гіпотензивні препарати. Як правило, призначають при рівні діастолічного тиску вище за 95 мм рт ст.

За умови лікування матерів, котрі годують груддю, слід взяти до уваги можливість потрапляння медикаментів у молоко. Не потрапляють такі медичні препарати: амоксицилін, піперацилін, азлоцилін, цефоперазин, цефобід, нітрофурани. Такій категорії пацієнтів протипоказаними є: оксихіноліни, препарати налідиксової кислоти, фторхінолони, левоміцетини, тетрацикліни, аміноглікозиди, сульфаніламіди, триметоприм.

Для лікування гострого гломерунефриту препарати призначають у максимальній дозі, потім переходять на підтримуючу терапію.

Глюкокортикоїди (ГК). За відсутності морфологічної верифікації діагнозу рекомендується лікування, що починається з застосування ГК (преднізолону або метилпреду) у дозі 1мг/кг перорально протягом 4-6 тижнів (о 9 год – 50% дози, о 12 год – 30 % і о 15 год – 20 %) з переходом на підтримуючу дозу.

В окремих хворих при гормонорезистентності використовують “пульс”-терапію преднізолоном або метилпреднізолоном в дозі 10-20мг/кг (не більше 1000мг) довенно крапельно протягом 30-40хв один раз на день протягом 3 днів. Надалі на фоні звичайних доз «пульс»-терапія може повторюватися 1 раз/тиждень або в іншому режимі в залежності від ефекту та стану пацієнта. Потім дозу знижують до 0,5мг/кг, додають цитостатик хлорбутин (0,2мг/кг), або циклофосфамід (2мг/кг) протягом 6 тижнів. Через 12 тижнів від початку лікування дозу ГК зменшують і призначають 0,5мг/кг через день з відміною по 5 мг кожного місяця. Дозу хлорбутину знижують до 0,1мг/кг.

Преднізолон призначають з урахуванням циркадного ритму роботи наднирників у першу половину дня, під час їжі, запиваючи молоком.

ТАБЛИЦЯ 36

Еквівалентна доза ГК при проведенні системної терапії (за Н. А. Юдаєвим (1962), М. Д. Машковським (1998), Д. Р. Лоуренсом, П. Н. Беннітом (1993).

Препарат	Еквівалентна доза (мг)	Активність	Час напіввиведення (год)
Кортизон	25	0,8	2
Гідрокортизон	20	1,0	2
Преднізолон	5	4	3
Преднізлн	5	4	3
Метилпреднізолон	4	5	3
Тріамцинолон	4	5	4
Дексаметазон	0,75-0,5	30	5
Бетаметазон	0,6	25	5

У лікуванні ГН використовують цитостатики. Лейкеран (хлорбутін) внутрішньо в дозі 0,1мг/кг/добу 3 дні або при значному набряковому синдромі циклофосфан дом’язово 2-3мг/кг/добу (разова доза) протягом 6-8 тижнів.

Для зменшення протеїнурії і/навіть без лікування гіпертензивного синдрому використовують альтернативну терапію - блокатори рецепторів ангіотензину, інгібітори АПФ чи кальцієві блокатори (дилтіазем, фелодипін) протягом 1 року. Для стимуляції імунних сил рекомендують левамізол 2,5мг/кг 1 раз в 2-3 дні протягом 8 тижнів, особливо у хворих з частими ГРВІ.

Плазмаферез, лімфосорбція, плазмосорбція, гемосорбція в лікуванні гострого гломерулонефриту. До використання медикаментів у адекватних дозах при будь-якій клінічній формі ГН з високою активністю захворювання у комплексній терапії застосовують один із апаратних еферентних методів лікування − плазмаферез чи гемосорбцію або лімфосорбцію.

Протипоказання до застосування апаратної еференції: концентрація гемоглобіну нижче ніж 80 г/л, артеріальна гіпотензія, тромбоцитопенія (менше ніж 100 х 10 ⁶), лейкопенія (менше ніж 4 х 10⁹), алергія на білкові препарати, геморагічні ускладнення, виразкова хвороба шлунка та дванадцятипалої кишки.

Плазмаферез (ПФ) виконують 5-7 разів видаляючи 30-40 мл плазми на 1кг маси тіла за сеанс, з інтервалом сеансів у 2-3 дні. З метою плазмозаміщення використовують білкові препарати (свіжозаморожену плазму або 5-10% розчин альбуміну), сольові розчини, полі- та реополіглюкін тощо.

Якщо застосування плазмаферезу неможливе, використовують лімфосорбцію (ЛС). Для цього необхідно задренувати грудну лімфатичну протоку. Виводиться 500-2000мл центральної лімфи, 50% якої сорбується через сорбент і реінфузується хворому.

Гемосорбцію (ГС) використовують, якщо не можливе застосування попередніх методик. Виконують 5-8 сеансів гемосорбції через день. Паралельно хворі отримують глюкокортикоїди (0,5-1,0мг/кг), цитостатики (циклофосфан – 2-3мг/кг), гепарин (10000-40000 ОД), аспірин (300-400мг), курантил (200-400мг) у поєднаннях, індивідуальних для кожного хворого і обумовлених показаннями та протипоказаннями до перелічених препаратів.

Крім ГКС і цитостатиків, у лікуванні гострого гломерулонефриту із сечовим синдромом потрібні антибактеріальні препарати з малою нефротоксичністю: пеніциліни або напівсинтетичні пеніциліни; макроліди (фромілід, макропен); інтерферон. За наявності інфекції – перехід на біцилін 3, 5. Потрібна антиагрегантна та антикоагулянтна терапія у випадках порушення гемостазу у загальноприйнятих дозах протягом 10 днів.

ГГН із сечовим синдромом та гематуричним компонентом потребує додаткового призначення мембраностабілізуючої терапії. Препарати призначають послідовно (через 2-3 дні) для диференціації можливих побічних реакцій: унітіол 5% 5,0мл в/м щоденно протягом 1 місяця, димефосфон 100мг/кг/добу протягом 1 місяця, делагіл, плаквеніл 0,25мг 2 рази на добу з переходом по 0,25мг на добу протягом 5-12 місяців, альфа-токоферол 50мг/добу протягом 5-12 місяців.

Лікування хронічного гломерулонефриту із сечовим синдромом лікують курантилом, тренталом у звичайних дозах 1 місяць, делагілом, плаквенілом − 0,25мг на ніч 1 місяць, вольтареном − 75 – 100мг/добу 2-3 тижні.

При нефротичному синдромі ХГН використовують терапію поетапно: на І етапі: ГКС, на ІІ етапі за відсутності ефекту додають цитостатики і на ІІІ етапі за високої активності процесу призначають 4-компонентну терапію.

Санаторно-курортне лікування ГН. Санаторії нефрологічного профілю для кліматолікування хворих на ГН знаходяться в зоні напівпустель Туркменістану (Байрам-Алі), в Узбекистані (Бухара), де лікувальний сезон триває від квітня до жовтня. У даних санаторних комплексах можуть лікуватися пацієнти на ХГН у догіпертензивну та гіпертензивну стадії захворювання, лікування можливе також у зонах, які за кліматичними характеристиками наближаються до Середземномор’я, з триванням лікувального сезону від травня до вересня, – Південний берег Криму (Ялта), де можуть лікуватися хворі на ХГН із анефротичним варіатом.

Лікувальна програма при ХНН - це в першу чергу лікування основного захворювання, що викликало уремію. Найчастіше причиною прогресування ХНН є ХПН з початковими чи помірно вираженими явищами. Зменшення частоти загострень даного патологічного процесу позитивно впливає на перебіг та позволяє зменшити вираженість клінічних ознак ХНН.

Основними завданнями дієтичного лікування при ХНН є зменшення вживання білка та продуктів, що містять в своєму складі натрій, калій, магній, хлорй та фосфати та, звичайно, контроль за спожитою рідиною. Низькобілкове дієтичне харчування сприяє зменшенню внутрішньоклубочкової гіпертензії, рівня протеїнурії та гіпертрофії клубочків.

Протипоказаннями до призначення малобілкової дієти є: ШКФ < 5 мл/хв, гострі інфекційні ускладнення ХНН, анорексія, кахексія, злоякісна АГ, тяжкий нефротичний синдром, уремія (олігурія, перикардит, полінейропатія).

Корекція водно-сольового режиму проводиться з урахуванням важкості НС, добового діурезу, проявів набрякового синдрому, серцевої недостатності, величини АГ та рівня креатиніну в плазмі хворого. Кількість солі в консервативній стадії ХНН при відсутності набряків та АГ становить 10-15г/добу. Пацієнтам з ХГН та ХНН рекомендується 3-5г солі на добу.

При розвитку гіпокаліємії добовий раціон хворого збагачують продуктами, багатими на вміст калію, всередину вводять 10% розчин калію хлориду. Навпаки ж, у випадку гіперкаліємії необхідним є виключення калієвмісних продуктів, уникання призначення калійзберігаючих діуретиків. При рівні К в крові 6,5-7ммоль/л рекомендованим є внутрішньовенне введення 5% - 500мл розчину глюкози з 8 ОД інсуліну. Корекція гіперкаліємії вище 7ммоль/л, окрім внутрішньовенного введення глюкози з інсуліном, здійснюється шляхом довенного введення 20-30мл 10% розчину кальцію глюконату, чи 200мл 5% розчину натрію гідрокарбонату.

Для зменшення затримки кінцевих продуктів білкового обміну (боротьби з азотемією) використовують сорбенти. При ХНН широкого використання набули препарати, які володіють дезинтоксикаційними властивостями і зв’язують токсини та виводять їх через кишечник. Це активоване вугілля – 5г х 4р/добу; карбовіт – 5г х 4р/добу; ентеросгель – 1 ст. л. х 4р/добу; ентеродез – 5мл. на 1000мл. води х 3-4р/добу; целюлоза мікрокристалічна – 1-5табл. х 4р/добу. Ентеросорбенти вживають за 1,5-2 години до або після їжі і медикаментів.

Використовують протиазотемічні препарати:

Хофітол – витяжка із водного екстракту соку свіжих листків артишоку. Таблетки по 60 та 180 шт. в упаковці, ампули для ін’єкцій по 5 ампул в упаковці, розчин для прийому всередину та у флаконах по 120мл. Призначають по 2 -3 табл. х 3 рази на добу за 15 хв. до їжі або по 2 ампул. х 2 рази на добу внутрішньом’язево або довенно; курс – 14-21 днів.

Леспенефрил – екстракт із стебелин та листя леспедези головчатої. Рекомендується приймання спиртового розчину даного ЛЗ всередину по 1-2 чайних ложки на добу, а у тяжких випадках – по 2-3 – 6 чайних ложок на добу. Леспенефрил випускається у ампулах для довенного, дем’язевого та внутрішньовенного крапельного (на ізотонічному розчині NaCl) введення з розрахунку 1мл/кг. маси.

Байкамін 1-2 табл. х 3 рази на добу протягом 3 тижнів.

Має здатність зменшувати рівень азотемії на початкових стадіях ХНН анаболічний препарат ретаболіл – по 1мл в/м 1 раз на тиждень. Курс лікування 2-3 тижні.

Вводять дезинтоксикаційні ЛЗ - гемодез, 5% розчин глюкози.

Для проведення корекції помірно-вираженого ацидозу використовують всередину 3-9г/добу натрію гідрокарбонат (сода); натрію лактат (протипоказання – порушення функції печінки, СН) або 4-8г/добу натрію цитрат. При явно вираженому ацидозі застосовують 4,2% розчину натрію гідрокарбонату, кількість якого розраховують за формулою: