3.3. Підходи до медикаментозного лікування захворювань опорно-рухової системи лікування

Лікування остеоартрозу. Базовою терапією остеоартрозу є методи, спрямовані на припинення та попередження дегенерації суглобового хряща. До препаратів цієї лінії відносять хондростимулятори (артепарон, афлутоп) та хондропротектори (терафлекс, структум) (табл. 28).

ТАБЛИЦЯ 28

Основні напрямки лікування та попередження оа

Вплив на метаболізм хрящової тканини	Хондростимулятори, хондропротектори, біостимулятори.
Лікування синдрому локальної капіляротрофічної недостатності	Судинні препарати (ксантинолу нікотинат, нітрати), дезагреганти (пентоксифілін, дипідридамол), антагоністи кальцію (ніфедіпін), локальна баротерапія, фізіотерапевтичні заходи, мулотерапія,
Лікування реактивного синовіїту	Нестероїдні протизапальні засоби, глюкокортикоїди, внутрішньо-суглобові ін'єкції, фізіотерапія.
Лікування основного патологічного процесу (при вторинному ОА)	Лікування метаболічних зрушень, обмінних розладів (подагра), ендокринопатій, корекція гормонального статусу (в менопаузі), травм, артриту, остеонекрозів, неврологічних недуг.
Розвантаження суглобів	Обмеження ходіння, стояння, підйому та спуску по сходах, зниження маси тіла
Корекція порушень вроджених аномалій та статики.	Ортопедичне лікування сколіозу, плоскоступності, аномалій роз­витку та хибних положень суглобів, остеотомія, ендопротезуван-ня. Укріплення м'язів: масаж, постізометричні навантаження, пла­вання, лікувальна фізкультура в облегшеному положенні (сидячи, лежа­чи, в басейні тощо).

Застосування НПЗП повинно проводитися диференційовано, в першу чергу, в період реактивного синовіїту, при вираженому больовому синдромі, оскільки дані препарати порушують організацію суглобового матриксу та стимулюють дозрівання колагену. Тривалість курсу терапії не повинна перевищувати 15-20 днів.

Лікування подагри полягає у знятті гострого приступу й міжприступній терапії, спрямованій на усунення гіперурикемії, попередження відкладання уратів у тканинах і розсмоктування тофусів.

Гострий приступ подагри знімають

1. Колхіцином 0,5 – 0,6 мг (10 мг – летальні) до 8 разів з інтервалом 30 – 60 хв. через добу повтор зі зниженням дози на 1 – 1,2 мг. Доводять до 0,5 – 0,6 мг 3 рази на добу кілька днів.

2. Індометацином.

3. Глюкокортикоїдами.

Лікування в міжприступному періоді

1. Аспірин (4 г/добу) зменшує реабсорбцію сечокислих солей у ка­нальцях нирок. Аспірин пригнічує дію урикозуричних засобів (проти­по­казаний в комбінації з антураном, бенемідом).

2. Бутадіон 0,4 – 0,6 – 1,2 г/добу.

3. Антуран (сульфінпіразон) – найсильніший, діє 8-12 год – 400-500 мг на добу. Ефект через 2 – 3 тижні. Лікування роками.

4. Бенемід 1,5 – 2,0 / добу. Спочатку можливе загострення. Вживати з лужними водами. Викликає лейкопенію.

5. Етамід – 1,0 3 рази в день протягом 10 – 12 днів, перерва 5 – 7 днів, повтор кожні 3 мі­сяці.

6. Кетазол збільшує кліренс сечової кислоти. Його призначають по 0,25 г 3 – 4 р. per os і дом’язово. Викликає диспепсичні і алергічні прушення.

7. Алопуринол (цилорин) – добова доза 1,0 – 1,2 г. Інгібує ксанти­ноксидазу, утворюється алоксантин, що виділяється з сечею. Дія почи­нається через 2 – 3 дні, за 7 – 10 днів рівень сечової кислоти нормалізується. Тривалість лікування підтримуючою дозою 200 мг – рік. Побічні ефекти – лейкопенія, алергія.

8. Гепатокатолаза (капераза) . Призначають 2-3 рази на тиждень по 10 000 ОД 1 місяць.

9. Оротова кислота 0,2 – 0,3 г за 1 годину до їди або через 4 год після їди, місячними курсами.

Лікування остеопорозу спямоване на:

1. сповільнення або припинення втрат кісткової маси;

2. покращення якості і підвищення міцності кістки;

3. нормалізацію порушених процесів кісткового ремоделювання;

4. покращення рухового режиму пацієнта, розширення його рухової активності.

З цією метою найчастіше використовують дві групи препаратів: ті, що гальмують резорбцію – антирезорбенти, та стимулятори утворення кісткової тканини (див. розділ 3.6).

Лікування ревматизму. Усі хворі з гострою ревматичною лихоманкою повинні бути госпіталізовані для уточнення діагнозу, ознайомлення із сутністю захворювання і початкового лікування

Режим залежить від наявності ревмокардиту і ступеня активності процесу. Слід дотримуватися ліжкового режиму при кардиті, але за відсутності кардиту і артриту обмеження режиму можуть бути зменшені. Відмінити ліжковий і сидячий режим мож­на лише тоді, коли реагенти гострої фази залишаються в нормі або ж близкі до неї впродовж 2-х тижнів (ШОЕ нижче 25 мм/год, С-реактивний білок в нормі).

Дієта повинна відповідати столу № 10, вміщувати білків не менше 1 г/кг маси тіла, солі не більше 3-6 г/добу, бути збагаченою фруктами і овочами, вітаміном С і калієм.

Медикаментозна терапія полягає у призначенні антибіотиків, до яких чутливий β-гемолітичний стрептокок групи А, нестероїдних протизапальних препаратів (НПЗП), глюкокортикоїдів (ГК), амінохінолінових з'єднань, вітамінів, препаратів, що покращують метаболічні процеси в міокарді, симптоматичних засобів.

Антибактеріальні препарати використовуються для знищення вогнища стрептококової інфекції у носоглотці. До сьогоднішнього дня стрептокок залишається чутливим до антибіотиків пеніцилінового ряду. Починають терапію з курсу бензилпені­циліну у добовій дозі від 1,5 млн. до 4 млн. ОД дом'язово впродовж 10-14 днів. За відсутності факторів ризику (спадковість, несприятливі соціально-побутові умови, по­гане харчування), можна використовувати 10-денний курс оральних препаратів пеніцилінової групи: феноксиметилпеніцилш 0,5-1,0 г 4 рази на день, ампіцилін 0,25 г по 2 таблетки 4 рази на день, амоксицилін 0,5 г 3рази чи 1,0 2 рази на день. Можливим є використання цефалоспоринів 1-го покоління (цефалексин, цифрадин, цефадроксил 0,5 г 4 рази на день) або ІІ - го покоління (цефаклор, цефуроксим 0,25 г 3 рази на день). При непереносимості бета-лактамних препаратів використовують антибіотики групи макролідів: еритроміцин 0,25 г 4 рази на день або препарати нового покоління: азитроміцин 0,5 г в перший день, далі - в 2-й - 5-й дні - по 0,25 г 1 раз на день, курс - 5 днів; рокситроміцин по 0,15 г 2 рази на день, курс - 10 днів.

Після закінчення лікування антибіотиками короткої дії відразу ж розпочинають вторинну профілактику ревматизму шляхом введення препаратів пеніциліну тривалої дії.

Нестероїдні протизапальні препарати призначають при ревматичному артриті, кардиті легкого і середнього ступенів тяжкості, хореї, при легкій і середній активності процесу, підгострому, затяжному і латентному варіантах перебігу захворювання. На даний час перевагу надають препаратам, похідним індолоцтової (індометацин) і арилоцтової кислот (вольтарен). Початкова доза препаратів становить 150 мг на добу у період стаціонарного лікування, потім дозу знижують до 75-100 мг/добу. Загальна тривалість протизапальної терапії повинна становити 9-12 тижнів.

Глюкокортикоїди застосовують у випадках кардиту, що загрожує життю пацієнта, при максимальній активності процесу з вираженими ексудативними проявами запалення. Найчастіше використовують преднізолон, а при поворотному ревмокар­диті на фоні сформованої вади серця - триамцінолон. Преднізолон призначають у початковій дозі 0,7-0,8 мг/кг маси тіла, максимально 1 мг/кг маси тіла, але зазвичай не :ільше 25-30 мг/добу. Терапевтична доза призначається впродовж 2 тижнів, а потім поступово знижується. При зниженні дози глюкокортикоїдів необхідно призначати НСПЗП на тривалість до 9-12 тижнів. Відміна лікування в ранні терміни хвороби призводить до повернення клінічних і лабораторних ознак захворювання, тобто до розвитку так званого "рибаунд-синдрому", що тягне за собою подовження атаки до одного і більше місяців.

Амінохінолінові препарати застосовуються при затяжному, безперервно рецидивуючому перебігу ревматичної гарячки. Ці засоби є слабкими імунодепресантами, стабілізаторами лізосомальних мембран. Використовують делагіл по 0,25 г 2 рази на день або плаквеніл 0,2 г 2 рази на деь впродовж 3 тижнів, а потім дозу цих двох препаратів знижують до 1 таблетки на день упродовж 6-12 міс, іноді - до 2-х років.

Метаболічна терапія є компонентом комплексної терапії ревматизму. Призначають високі дози вітаміну С (по 300 мг 3 рази на день впродовж 1 -1,5 міс, далі - у половинній дозі до 12 тижнів), вітамін В₁ по 1,0 мл 6% розчину і В₆ по 1,0 мл 5% розчину дом'язово через день упродовж 1 місяця, рибоксин по 0,2 г по 2 таблетки 3 рази на день, калію оротат по 0,5г 3 рази на день, мілдронат по 200 мг 3 рази на день, тіотриазолін по 1 таблетці 3 р в день.

У лікуванні гострої ревматичної лихоманки повинні дотримуватися наступності на різних етапах:

• стаціонар - лікування активної фази недуги;

• місцевий ревматологічний санаторій чи поліклініка - завершення лікування, розпочатого в стаціонарі;

• поліклініка - диспансерне спостереження ревматологом.

Профілактика. Згідно з рекомендаціями Комітету експертів ВООЗ, профілактика ревматизму підрозділяється на первинну (профілактика первинної захворюваності) і вторинну (профілактика повторних випадків хвороби).

Мета первинної профілактики - організація комплексу індивідуальних, громадсь­ких і загальнодержавних заходів, спрямованих на ліквідацію первинної захворюваності на ревматизм. Вона включає загартування організму, організацію здорового побуту, своєчасну й адекватну терапію захворювань верхніх дихальних шляхів (ангін і фарин­гітів), викликаних β-гемолітичним стрептококом групи А. Лікування гострої стрептококої інфекції проводиться пеніциліном у добовій дозі 1,5-4 млн. ОД для підлітків і 30-50 тис. ОД на 1 кг маси тіла для дорослих дом'язово в 4 прийоми; курс - 10 днів. Можливе використання пероральних препаратів: феноксиметилпеніциліну, напівсин­тетичних пеніцилінів, цефалоспоринів І і II покоління, макролідів.

Вторинна профілактика спрямована на попередження рецидивів у осіб, що вже перенесли ревматичну лихоманку, шляхом регулярного введення їм препарату бен­зилпеніциліну пролонгованої дії (див. розділ 3.4).

Лікування системного червоного вовчука полягає у призначенні глюкокортикостероїдних засобів та амінохінолонових препаратів (хінгамін, делагіл). Дозування преднізолону чи інших ГКС залежить від перебігу захворювання та його важкості. Імуносупресивні препарати призначають у випадках дуже важкого перебігу, неефективності призначеної терапії протягом 2 місяців і при наявності протипоказань до призначень ГКС. Крім того, використовують не медикаментозні методи лікування (плазмаферез, гемосорбцію). Хворим протипоказані інсоляція, переохолодження, фізичні методи лікування, введення вакцин і сироваток.

Лікування ревматоїдного артриту. Незважаючи на певні успіхи, в лікуванні РА залишається чимало нерозрішених проблем. Повного видужання хворих не змогли добитися в жодній клініці світу. Основними напрямками лікування РА є комплексне застосування фармакоте­рапії, фізіотерапії, ЛФК, санаторно-курортного лікування. Першим і головним прин­ципом терапії є, передусім, використання комплексу лікувальних засобів, впливаючих на різні патогенетичні моменти. Другий принцип - тривалість і етапність лікування: стаціонар {ревматологічний чи терапевтичний) -» ревматологічний чи терапевтичний кабінети поліклініки -» санаторій. Третім принципом є диференційоване лікування, з урахуванням стадії процесу, активності процесу, особливостей її перебігу. Враховуючи ці іпринципи, головною метою лікувальних впливів є пригнічення активності і прогре­сування хвороби, відновлення, по можливості, функції суглобів та профілактика за­гострень. Тому всі засоби, що застосувуються в лікуванні РА, можна представити у напрямках патогенетичних впливів:

1. Боротьба із запальним процесом - антифлогістична терапія.

2. Боротьба з імунними зрушеннями - ітуноактивна терапія.

3. Боротьба з болем - аналгезуюча терапія.

4. Боротьба з інфекцією з метою усунення чинників, які провокують хворобу.

5. Заходи по збереженню нормальної психіки - психотерапія.

6. Відновлення втраченої функції опорно-рухового апарату -реабілітація.

Загальне медикаментозне лікування РА розподіляють на дві групи, що уособлю­ють два принципово різних напрямки терапії.

1. Швидкодіючі (симптоматичні, актуальні) засоби. Їх застосування розраховано на максимально швидке зменшення місцевих запально-ексудативних явищ і зниження активності недуги. До них відносять нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП) та глюкокортикоїди (ГК).

2. Повільнодіючі (патогенетичні, базисні, модифікуючі захворювання) засоби. Вони володіють пролоногованим ефектом, але втручаючись в імунні механізми ревма­тоїдного процесу, здатні змінювати перебіг недуги чи призупинити еволюцію стійко активного РА, викликати у значної частини хворих ремісію і зберігати досягнутий результат.