2.5. Принципи вибору антибактеріальних засобів при інфекційних захворюваннях. Умови, які впливають на клінічний ефект антибактеріальних препаратів

Вибір найефективнішого препарату для лікування інфекційних хвороб залежить від ідентифікації мікроорганізму, що здійснюється спочатку за клінічними даними, а потім шляхом одержання культури збудника і визначення чутливості до антибактеріальних препаратів. Іноді кількаразові посіви інфектматеріалу (наприклад, крові при сепсисі) не є ефективними. Тому при сепсисі неясної етіології спочатку використовують антибіотики пеніцилінового ряду (півсинтетичні пеніциліни) або цефалоспорини. У міру фармакотерапії при неефективності через 2-3 дні антибактеріальні засоби замінюють на все новіші, з ширшим спектром дії.

Ефективність антибактеріальної терапії дуже залежить від тривалості циркуляції препарату в крові, тобто має значення при виборі препарату з однаковим антибактеріальним спектром період піввиведення препарату і його кліренс. Нирковий кліренс ампіциліну нижчий, ніж у бензилпеніциліну, тому при внутрішньовенному краплинному введенні їх в однаковій дозі рівень ампіциліну буде в 2 рази вищий, а період піввиведення у 2 рази довший, як у бензилпеніциліну.

Значення концентрації антибіотиків у сечі з позицій ефективності лікування визначається можливістю ліквідації джерела реінфекції в нирках при санації сечі і співвідношенням концентрації антибіотиків в тканині нирок до його концентрації в канальцевій сечі. Адже затримуючись у тканині нирок (і створюючи нефротоксичність), вони можуть погано дифундувати у сечу. У таких випадках необхідна корекція доз з урахуванням ступеня ХНН за існуючими схемами і номограмами.

При проведенні антибактеріальної терапії у перші дні, коли ще немає даних про характер патогенної мікрофлори та її чутливості до протибактеріальних препаратів використовуються антибіотики широкого спектру дії, до складу яких входять інгібітори бета-лактамаз. Найґрунтовніше вивчені і широко використовуються комбіновані препарати амінопеніцилінів й інгібіторів бета-лактамаз (ко-амоксиклав, ампіцилін/сульбактам).

Добре зарекомендував себе амоксиклав, до складу якого, крім амоксициліну, входить клавуланова кислота, яка забезпечує високу бактерицидну активність амоксиклаву, що значно перевищує дію інших антибіотиків. Невисока токсичність, навіть при значному передозуванні, дає можливість вживати його дітям грудного віку по 0,5 чайної ложки суспензії, від 0,75 до 1,25 мл у краплях. Суспензія готується шляхом розведення водою, згідно з інструкцією відповідної дози препарату, який міститься в флаконі.

Ко-амоксиклав на даний час вважається препаратом вибору при лікуванні позалікарняних інфекцій дихальних шляхів у дорослих і дітей (середній отит, синусит, загострення хронічного бронхіту, пневмонія), як гострих, так і хронічних. У клінічних дослідженнях показана ефективність ко-амоксиклаву при неускладнених і ускладнених інфекціях сечовивідних шляхів, органів малого тазу, гонореї.

Ампіцилін/сульбактам добре вивчений при змішаній аеробно-анаеробній інфекції (інтраабдомінальна, гінекологічна, ранева, остеомієліт, сепсис), а також при менінгіті, викликаному продукуючими бета-лактамазу штамами H. Influenzae. Показана ефективність ампіцилін/сульбактаму для профілактики хірургічних інфекцій, особливо при операціях на кишечнику та органах малого тазу. За останні роки створена нова лікарська форма ампіцилін/сульбактаму для прийому всередину (сультаміцилін), що дозволяє використовувати препарат в амбулаторній практиці.

Тикарцилін/клавуланова кислота та піперацилін/тазобактам показані для лікування тяжких інфекцій у стаціонарі, викликаних резистентними штамами бактерій. Ефективність піперацилін/тазобактаму при монотерапії показана в контрольованих дослідженнях при лікуванні перитоніту, пневмонії в реанімації і у хворих з агранулоцитозом.

Цефоперазон/сульбактам менш вивчений, ніж комбіновані препарати пеніцилінів. Є дані про успішне використання цього засобу при лікуванні тяжких госпітальних інфекцій, викликаних стійкими до цефоперазону мікроорганізмами.

При проведенні ступінчастої терапії перевагу надають антибактеріальним препаратам, що мають дві лікарські форми — як для парентерального введення, так і для застосування всередину. Однак для прийому всередину можливе призначення антибіотиків інших груп, які мають подібні антимікробні властивості та однаковий рівень набутої резистентності. Вибраний препарат повинен мати також високу біодоступність, не взаємодіяти з іншими засобами, добре переноситися, мати тривалий період напіввиведення та низьку вартість курсу лікування.

При розладах травлення (кишковій інфекції) призначають фталазол (ніфруксазид-"дорослий") у таблетках або лінекс, ніфруксазид-"дитячий" (суспензія) по 1г кожні 4 години у 1-2-ий день, потім по 1г кожні 6 годин на 3-4-ий день, на 5-6-ий день — по 1г кожні 8 годин.

Антибактеріальний засіб підібраний раціонально, якщо терапія ним є етіотропною – виділений збудник, визначена кількість мікробних тілець в одиниці об’єму отриманого матеріалу і чутливість етіологічного збудника до спектра антибіотиків з урахуванням локалізації інфекційного процесу і накопичення препарату в органах і тканинах. Введення антибактеріального засобу слід проводити в такому дозуванні, щоб створити постійну терапевтичну концентрацію в органах і тканинах згідно інструкцій до застосування та оцінки взаємодії препарату з іншими медикаментами. Кратність введення вибирають, виходячи з функції нирок і печінки, а шлях уведення – з урахуванням важкості стану.

При можливості вибору серед кількох препаратів – антибіотиків перевагу надають найефективнішому і найменш токсичному з них, враховуючи вік хворого і його масу, алергічні реакції в анамнезі, наявністі сукупності хвороб, які впливають на фармакокінетику препарату, період вагітності й лактації.

Можлива й емпірична терапія інфекційних хвороб – застосування антимікробних препаратів до одержання інформації про збудника і його чутливості до ЛЗ. Емпіричну терапію проводять з урахуванням найбільш вірогідних збудників даної інфекції і найвірогіднішої їх чутливості до доступних антибактеріальних засобів, а також враховуючи локальні дані про антибіотикорезистентність збудників.

При гострих вірусних захворюваннях дихальних шляхів (неускладнених) антибіотики не використовують, оскільки вони не мають противірусної дії, і в той же час їх застосування може привести до появи резистентних штамів мікробів, з однієї сторони, і побічних ефектів у пацієнтів – з іншої.

Для емпіричної терапії нетяжких чи середньої важкості захворювань вибирають препарат вузького спектру дії, при тяжкому перебігу – або препарати широкого спектру, або комбіновану терапію.

При виявленні збудника призначають ефективно виливаючі на нього засоби з урахуванням стану і маси тіла хворого, функціональних можливостей печінки і нирок для фармакокінетики препарату. Неефективність лікування може бути спричинена:

• неправильно підібраним антибіотиком (тоді ще раз повторяють посів і тест на чутливість);

• неадекватною дозою;

• наявністю ще одного джерела інфекції (абсцеса, флебіту, пролежні)

Вибір антибіотиків іноді є трудною задачею через розповсюдження нетипових збудників захворювання (грибки, мікоплазми), високу резистентність до сучасних антибактеріальних засобів.

Найширше застосовувані у практичній медицині цефалоспорини рекомендовано використовувати у залежності від збудника (за С.М. Дроговоз, 2004):

інфекції, викликані Г+ мікроорганізмами - цефалоспорини I покоління та Г– мікроорганізмами - цефалоспорини ІІ, ІІІ і IV поколінь;

інфекції кісток та суглобів, шкіри та м’яких тканин, сечових шляхів, опікових ран - всі цефалоспорини;

інфекції черевної порожнини - цефотетан, цефамандол, цефок­сик­ситин, цефалоспорини ІІІ і IV поколінь;

інфекції сечостатевих та жовчовивідних шляхів – цефоперазон (цефобід);

септицемія - цефоперазон (цефобід), цефалотин, цефуроксим, це­фамандол, цефокситин, цефотаксим, цефтриаксон, цефтизоксим, цефа­лоспорини IV покоління;

бронхіт - цефрадан, цефуроксим, цефіксим;

інфекційний ендокардит - цефапірин, цефалотин;

менінгіт - цефоперазон (цефобід), цефуроксим, цефотаксим, це­фта­зидин, цефтриаксон, цефтизоксим;

пневмонія, інфекції верхніх та нижніх дихальних шляхів - цефоперазон (цефобід), цефалексин, цефрадин, цефалотин, цефалоспорини ІІ покоління, цефотаксим, цефтазидим, цефтриаксон, цефподоксим, цефтизоксим;

гонорея - цефоперазон (цефобід), цефуроксим, цефотетан, цефок­ситин, цефотаксим, цефтриаксон, цефподоксим, цефіксим, цефтизоксим;

отит - цефалексин, цефрадиан, цефіксим;

синьогнійна інфекція - цефоперазон (цефобід), цефтазидим, цефепім, цефпіром.

Слід пам’ятати, що цефалоспорини застосовуються для лікування важких шпитальних інфекцій, викликаних полірезистентними штамами бактерій.

Показанням до застосування тетрациклінів згідно захворюваннями (за С.М. Дроговоз, 2004) є ангіни, синусити, гострий отит, бронхіти, пневмонії (мікоплазмові, пневмококові, хламідійні) - всі тетрацикліни.

Актиномікоз, орнітоз, трахома, холера, чума, туляремія, бруцельоз, сибірська виразка, рикетсіози, сифіліс, малярія, лептоспіроз - тетрациклін, доксициклін (вібраміцин, юнідокс солютаб).

Кампілобактеріоз - тетрациклін, доксициклін (вібраміцин, юнідокс солютаб).

Акне – тетрациклін, міноциклін, доксициклін (юнідокс солютаб).

Хламідійні інфекції сечостатевих органів, інфекції жовчовивідних шляхів- тетрациклін.

Рикетсіози (сипний тиф, плямиста гарячка, ку-гарячка, кліщова гаряч­ка) — доксициклін (вібраміцин, юнідокс солютаб), міноциклін.

Гонорея, дизентерія, інфекції сечових шляхів, ендоцервіцит, гнійний менінгіт, діарея мандрівників, кашлюк – доксициклін (вібраміцин).

Аміноглікозиди у залежності від захворювань використовують: для лікування туберкульозу, бруцельозу, чуми, туляремії, лепри – стрептоміцин;

• кишкових інфекцій – аміноглікозиди І покоління, крім стрептоміцину, аміноглікозиди ІІ і ІІІ по­колінь, крім фраміцетину;

• для передопераційної стерилізації кишечника - пароміцин, канаміцин;

• при синьогнійній інфекції - аміноглікозиди ІІ і ІІІ поколінь, крім фраміцетину;

• при пневмонії, сепсисі, інфекціях сечовивідних шляхів - аміноглікозиди ІІ і ІІІ поколінь, крім фраміцетину;

• інфіковані опіки – аміноглікозиди I і ІІ поколінь, амікацин;

• нфекційно-запальні хвороби ринофарінгеальної ділянки – фраміцетин;

• екзема, нейродерміт, дерматити, червоний плоский лишай, червоний вовчак, псоріаз, трофічні виразки, фолікуліт, фурункульоз, дисгідроз, опіки, укуси комах – кремген (з тетрацикліном).

Глікопептиди застосовують при тяжких системних інфекціях, що спричинили множинно стійкі штами ста­філококів, стрептококів, пневмококів, корине-бактерій, актиноміцетів; лікують псевдомембранозний коліт, ентероколіт, менінгіт, сепсис, остеомієліт. Їх також використовують для профілактики й лікування раневої інфекції, ендокардиту, що спри­чинили ентерококи або дифтероїди.

Лінкозаміди застосовують у фармакотерапії газової гангрени, правця, пневмоній, плевритів, анаеробної інфекції черевної порожнини й малого тазу, кісток, септицемії.

Фосфоміцини знайшли своє застосування при лікуванні інфекцій нижніх дихальних шляхів, черевної порожнини й тазу, остеомієліту.

Рифампіцини використовують для лікування туберкульозу й лепри, остеомієліту.

Хлорамфенікол застосовують у фармакотерапії кишкових інфекцій, бактеріального менінгіту, рикетсіозів, бруцельозу, тулялеремії.