2.2. Клінічна фармакологія антибактеріальних засобів

2.2.1. Пеніциліни поділяють на природні і напівсинтетичні.

І. Природні пеніциліни - це препарати короткої дії (бензилпеніцилін, його калієва і натрієва солі, феноксиметилпеніцилін) і депо-препарати (біціліни 1 (ретарпен), 5).

ІІ. Напівсинтетичні пеніциліни поділяють на протистафілококові (метицилін, оксацилін, клоксациклін, диклоксациклін, флуклоксациклін; широкого спектру дії (амінопеніциліни) – ампіцилін, амоксицилін, гетацилін; протисиньогнійні (карбеніцилін, піперацилін, азлоцилін, мезлоцилін); з переважною активністю до грам^– бактерій (мецілінам, півмецілінам, ацидоцилін); комбіновані антибіотики – ампіокс (ампіцилін-оксацилін у відношенні 2:1).

Механізм дії пеніцилінів – незворотна інактивація транспептидази, що веде до пригнічення синтезу компонентів клітинної стінки, бактерицидної дії на мікроорганізм, що розмножується.

Окремі представники:

Бензилпеніцилін – це одноосновна кислота, нерозчинна у воді і нестійка, тому використовується у вигляді солей і ефірів.

Натрієва сіль бензилпеніциліну діє на грампозитивні коки і палички, грамвід’ємні коки (менінгокок і гонокок). Швидко всмоктується і виводиться при внутрішньом’язовому введенні. Кислотою в шлунку руйнується, тому може використовуватися тільки парентерально. Потребує зміни дозування при печінковій і нирковій патології. Проникає у більшість тканин, особливо при запаленні, у плаценту. Виводиться нирками, в невеликій кількості – молоком, слиною.

Середньотерапевтична однократна доза для бензилпеніциліну – 1 млн ОД, добова – 6 млн ОД. У тяжких випадках (сепсис, менінгіт) може бути збільшена до 20 млн ОД/добу, а при газовій гангрені – 40 млн ОД. Препарат не можна змішувати з кислотами, лугами, спиртами, перекисом водню. Бензилпеніцилін можна вводити внутрішньовенно краплинно і струменево в дистильованій воді для ін’єкцій чи ізотонічному розчині натрію хлориду, не додаючи інших речовин, 1-2 рази на добу, поєднуючи з внутрішньом’язовим введенням. Препарат можна вводити ендолюмбельно, внутрішньоартеріально, ендолімфатично, інтратрахеально, в інгаляціях, внутрішньоплеврально і внутрішньосуглобово від кількох днів до 2 місяців. Його використовують у випадках виявлення чутливості до нього збудника.

Протипоказом до призначення є алергічні реакції, які є основною побічною дією цієї групи препаратів.

Оксациліну натрієва сіль є напівсинтетичним пеніциліном, стійким в кислому середовищі, що дозволяє, крім парентерального введення, вживати його всередину. Добре всмоктується, але їжа затримує цей процес, тому вживати до їди або після неї (1 год.) Доклоксацилін краще всмоктується і більше кислотостійкий, ніж оксацилін. Виводяться препарати з сечею і жовчю.

У відношенні активності до пеніцилазоутворюючих стафілококів найактивнішими є диклоксацилін і оксацилін, слабшим є метицилін (у 5 разів). Не активуються пеніциліназою, тому ефективні до стафілококів.

Однократну дозу препарату (1г) вводять кожні 4-6 год. внутрішньом’язово добова доза 6-12г. Напівсинтетичні пеніциліни призначають при тяжких інфекціях, сепсисі, гнійних процесах в легенях, викликаних пеніциліназопозитивними стафілококами.

Ампіцилін – кислотостійкий з широким спектром дії, особливо до грамнегативної флори. Руйнується стафілококовою пеніциліназою. Антибактеріальний ефект його посилюються аміноглікозидами й оксициліном. Препарат при запаленні попадає через гематоенцефалічний бар’єр, в пазухи носа, печінку, нирки. Ампіцилін призначають парентерально по 0,5 – 1,0г кожні 4-6 год. Добова доза 3-4г (до 10г); внутрішньом’язово вводять по 0,5г через 4-6 год. (добова доза 2-3г). Має низьку токсичність, добре переноситься. Ампіцилін протипоказаний при його непереносимості, підвищеній чутливості до пеніциліну.

Амоксицилін – напівсинтетичний пеніцилін, близький за спектром дії до ампіциліну. Добре накопичується в пазухах носа, середньому вусі. Використовують 0,25-0,5г 3 рази в день всередину і 0,25-1г кожні 8 годин для введення до вени при захворюваннях ЛОР-органів, бронхопневмоніях, інфекціях сечових шляхів.

Ампіокс – це фіксоване поєднання натрієвих солей ампіциліну й оксациліну для парентерального введення у співвідношенні 2:1 і ампіциліну тригідрату й натрієвої солі оксациліну у капсулах у відношенні 1:1. Таке поєднання створює синергізм і має переваги над кожним компонентом зокрема: ширший спектр дії, більша бактерицидність, відсутність стійкості мікрофлори, що пояснюється зв’язуванням оксациліном пеніцилінази.

Ампіокс призначають при тяжких інфекціях і неустановленій антибіотикограмі, невиділеному збудникові. Ампіокс призначають всередину 0,5-1г (разова доза), 2-4г з інтервалом в 6-8 год. (добова доза) тривалістю 5-7 днів до 2 тижнів.

Карбеніцилін має широкий спектр дії щодо грампозитивних іграмнегативних збудників, проти синьогнійної палички. Препарат кислотостійкий, але погано всмоктується з ШКТ, його вводять парентерально (довенно, дом’язово) 10-14 днів у добовій дозі 2-3г довенно і 4-8г дом’язово. Препарат проникає через гематоенцефалічний бар’єр, кістки. Виводиться переважно нирками (85%) і печінкою. При порушенні функції нирок зменшують дозу і збільшуть інтервал між введеннями.

Мецілінам добре проникає у клітини грамнегативних бактерій. Має найбільшу резистентність до β-лактамаз і здатність проникати всередину мікроорганізмів.

Клавуланова кислота виділена з продуктів життєдіяльності бактерій, блокує виділення β-лактамаз стафілококами, грамнегативними бактеріями. Використовується для комбінацій з ампіциліном, амоксициліном, карбеніциліном і тікарциліном.

2.2.2. Цефалоспорини – це антибіотики широкого спектру дії, які ділять за генераціями (поколіннями) і спектром дії. Препарати І покоління виливають переважно на грампозитивних збудників (цефалексин, цефазолін). ІІ покоління переважно діє на ентеробактерії (цефаклор, цефамандол, цефуроксим, цефокситин). Цефалоспорини ІІІ покоління посилено діють проти псевдомонад (цефіксим, цертибутен, цефотаксим, цефтриксон, цефоперазон, цефтазиди). ІV покоління препаратів впливає на бактероїди (цефпіром, цефепім).

Механізм дії цефалоспоринів полягає у зв’язуванні з пеніцилінозв’язувальним білком-3, що обумовлює вивільнення великої кількості ендотоксину при загибелі грамнегативних бактерій, і з ферментами ендопептидазою, що порушує цілісність мукопептидної оболонки, й глікозидазою (порушення синтезу полісахаридів у стінці клітини мікроорганізму). Все це разом забезпечує загибель збудника.

Фармакодинаміка цефалоспоринів – бактерицидний ефект проти збудників інфекцій.

Фармакокінетика – для лікувального ефекту має значення здатність препарату накопичуватися в окремих органах, в цереброспінальній рідині при менінгітах цефотаксиму, цефтазидиму, у жовчі (всіх цефалоспоринів), у легенях (цефотаксиму, цефпірому), у підшлунковій залозі й міокарді (цефазоліну).

Не потребують зміни дозування при патології печінки цефалексин, цефуроксим.

Високий відсоток зв’язування з білком в крові забезпечує тривале перебування в крові цефоперазону й цефазоліну. Переважна більшість цефалоспоринів виводяться з сечею в незміненому вигляді, тому потребують зниження дози при ХНН.

Застосовують цефалоспорини при інфекціях всіх органів і систем організму.

Цефазолін (кефзол, цефамізин) – найменше нефротоксичний препарат І покоління, активний щодо золотистого стафілокока, кишкової палички, клебсієли. Він не метаболізується в організмі. При парентеральному введенні накопичується в печінці, жовчовивідних шляхах, легенях, міокарді, гної, проникає в плаценту й молоко матері, кістки. Виводиться нирками. Цефазолін вводять внутрішньовенно чи внутрішньом’язово (болюче) у добовій дозі 0,75-1,5г, при хворобах, викликаних грамнегативними збудниками, - 1,5-3г кожні 8 год.

Цефамандол – препарат ІІ покоління, має виражену стійкість до β-лактамаз. Активний щодо β-гемолітичного стрептокока, стафілокока, колібактерій і кишкової палички, клебсієли, ентеробактера. Фармакокінетика подібна до процесів цефазоліну. Вводиться глибоко внутрішньом’язово в дозі 0,5-2,0г 4 рази на добу.

Цефуроксим (кетотеф), як і цефамандол, є препаратом ІІ покоління, чутливим проти грампозитивних і грамнегативних бактерій, золотистого стафілокока. Не всмоктується з ШКТ, не біотрансформується, виводиться нирками в незміненому вигляді. Вводять по 0,75г внутрішньом’язово кожні 6 годин в добовій дозі 3-6г. При ХНН дозу знижують. Показання до застосування, як і у попередніх препаратів.

Цефотаксим (клафоран) активний щодо стрептококів, гонококів, стійких до пеніцилінів, анаеробів і синьогнійної палички. Не має перехресної стійкості з пеніцилінами. Є препаратом вибору, коли не визначена флора-збудник і антибіотикограма. Препарат добре проникає в тканини і рідини організму, виводиться нирками, не є нефротоксичним.

Побічні ефекти (див. розд. 2.3)

Препарат призначають дітям і дорослим при тяжких інфекціях дихальної й сечостатевої системи, септицемії, менінгіті, інфекціях ЛОР-органів, шкіри, в дозі 2-4 г/добу, при гонореї достатньо одноразового введення 1г препарату.

Пероральні цефалоспорини також ефективні і зручні, діляться за поколіннями і спектром антибактеріальної дії та стійкості до β-лактамаз, як і парентеральні. Вони добре всмоктуються в ШКТ.

Цефалексин – препарат І покоління, випускається в капсулах і як дитяча форма в суспензії. З усіх цефалоспоринів найгірше проникає в мокротиння. Найактивніший до β-гемолітичного стрептокока, стафілококів. До нього нечутливі метицилінрезистентні штами (стафілококи, синьогнійна паличка). Застосовують при інфекційній патології органів дихання, сечовивідних шляхів по 250 мг 4рази на добу або по 500-1000 мг 2 рази протягом 1-2 тижнів. Побічні ефекти, як у всіх оральних цефалоспоринів.

Цефаклор – це пероральний препарат ІІ покоління, добре всмоктується, прийом їжі знижує всмоктування. Виводиться нирками. Діє на β-гемолітичний стрептокок і пневмокок, на відміну від І покоління активний щодо Н.infuenzae, резистентної до ампіциліну. Застосування, як і у цефалексину.

Цефтибутен – оральний цефалоспорин ІІІ покоління з вираженою стійкістю до β-лактамаз і високою активністю проти грамнегативних бактерій. Біодоступність препарату добра, прийом їжі не впливає на всмоктування капсул, дещо знижуючи абсорбцію суспензії. Добре проникає в середнє вухо, секрет бронхів і слизової носа. Використовують по 400 мг 1 раз в день у дорослих і по 9 мг/кг у дітей.

2.2.3. Тетрацикліни належать до препаратів широкого спектру дії, здійснюють бактеріостатичний ефект на мікроорганізми.

Фармакодинаміка. Тетрацикліни зв’язують рибосоми бактерій, пригнічуючи ферменти, що порушує розвиток і розмноження збудників.

Фармакокінетика Препарати добре всмоктуються при вживанні всередину. 80-90% ЛЗ зв’язуються з білком, що створює постійність концентрації їх у крові, виводяться з сечею і частково з жовчю.

Показання. Застосовують у дітей після 8 років і дорослих з різною патологією, викликаною збудниками, чутливими до тетрациклінів. Препарати чутливі до всякої грампозитивної флори, грамнегативних коків, кишкової палички, збудника трахоми, спірохет, лептоспір, актиноміцетів. Тетрацикліни діють на внутрішньоклітинно розміщені мікроорганізми.

Тетрациклін в присутності 2-х і 3-хвалентних катіонів (залізо, мідь, кальцій тощо) і молочних продуктів утворює нерозчинні комплекси, тому його не приймають з їжею, а натще в дозі 0,25-0,5г. Препарат може кумулювати. Тетрациклін можна вводити довенно і внутрішньо’мязово, внутрішньоплеврально й внутрішньоабдомінально, призначають місцево у вигляді тетрациклінової й дитетрациклінової (пролонгованої дії) мазі (1г мазі містить 10 мг антибіотика).

Тетрациклін добре проникає в тканини, рідини організму, кістки, емаль молочних зубів, жовч. Виводяться нирками, жовчю і з калом. При ХПН і ХНН дозу препарата треба змінювати.

Призначають при ангіні, септичному ендокардиті, плевриті, дизентерії, гонореї, виразковій хворобі шлунка і 12-палої кишки тощо; місцево при опіках, маститах, для профілактики при операціях на черевній порожнині.

Метациклін має фармакокінетику як тетрациклін. Перевагами його є краще всмоктування і підтримка постійної концентрації в крові, що забезпечується лише дворазовим введенням на добу. Всередину приймають його в дозі 150 мг. Дозу можна збільшувати в залежності від важкості патології до 600 мг на прийом (1200 мг/добу).

Доксициклін (вібраміцин) – аналогічно діє як тетрациклін, але не утворює нерозчинних комплексів з іонами металів, краще розчинний в ліпідах. Це пролонгований препарат, його приймають в дозі 100 мг однократно. Добре всмоктується і розподіляється в тканинах, є в сечі, калі, жовчі. Не потребує зниження дози при патології нирок і печінки. Показання як у всіх тетрациклінів. Може викликати побічний ефект у вигляді подразнення ШКТ. У таких випадка його приймають з їжею або молоком.

2.2.4. Аміноглікозиди - це бактерицидні антибіотики широкого спектру дії.

Механізм їх дії пов’язаний з порушенням роботи рибосом і включення амінокислот у ланцюг РНК. Препарати впливають на аеробні грамнегативні і деякі грампозитивні збудники.

Розрізняють три покоління аміноглікозидів: І покоління – стрептоміцин, неоміцин, мономіцин, канаміцин; ІІ покоління – гентаміцин і ІІІ покоління - амікацин, тобраміцин, нетилміцин, сизоміцин. Відрізняються препарати зростанням сили антибактеріального впливу від І до ІІІ покоління на грамнегативну флору і зменшенням ото- і нефротоксичного ефекту.

Фармакокінетика: Препарати мають короткий період напіввиведення, не піддаються метаболізму і виводяться в незміненому вигляді, що створює умови до нефротоксичності й кумуляції при ХНН.

Стрептоміцин пригнічує ріст мікобактерій, сальмонел, стафілококів і інших грамнегативних бактерій. Стрептоміцин погано всмоктується з ШКТ, його вводять парентерально, хлоркальцієвий комплекс стрептоміцину – у спинномозковий канал. У порівнянні з пеніциліном стрептоміцин всмоктується при внутрішньом’язовому введенні повільніше. Проникає у плевральний випіт, в органи, жовч. Виводиться нирками, при ХНН можлива інтоксикація. При лікуванні з’являється стійка до нього флора, тому використовують стрептоміцин виключно для лікування туберкульозу й інфекцій до нього чутливих, як правило в поєднанні з пеніциліном чи ампіциліном, обережно при патології нирок і слуху та крові.

Канаміцин має подібний спектр дії, але активніший за стрептоміцин по дії на кишкову паличку. Він не зв’язується цілком з білками крові, погано всмоктується з ШКТ. При введенні у м’яз швидко всмоктується і потрапляє у тканини, виводиться нирками, тому при ХНН дозу його треба зменшувати. Його призначають при інфекціях ШКТ, дихальних та сечовивідних шляхів, септичним хворим, у хірургічній патології.

Гентаміцин має широкий спектр антимікробної властивості. Він подібний до аміноглікозидів І порядку за фармакокінетичними властивостями, але по відношенні до стафілококів, кишечної палички ефективніший, активний щодо синьогнійної палички. У залежності від концентрації має бактерицидну й бактеріостатичну дію. Може кумулювати при нирковій недостатності. Вводять 0,8-1,2 мг/кг (у 3 прийоми) протягом 7-10 днів. Дозу можна збільшити в залежності від важкості стану пацієнта.

Гентаміцин – це антибіотик «резерву» і призначення його без строгих показань може привести до «безсилля лікаря перед збудником інфекції». Його призначають тільки при тяжкому перебігу інфекційного захворювання, визваного змішаною флорою, до визначення антибіотикограми.

Тобраміцин за спектром антибактеріальної дії і фармакокінетичними властивостями подібний до гентаміцину. З білками крові не зв’язується, при внутрішньом’язовому введенні добре всмоктується. Не кумулює. Добову дозу від 2 до 4-5 мг/кг маси тіла вводять 3-4 рази на день. Внутрішньовенно краплинно вводять 100 мг препарату протягом 1 години. Показання до застосування, як і в гентаміцину.

Амікацин має широкий спектр дії, як і всі інші нові аміноглікозиди, але не впливає на більшість анаеробів. Переважає за активністю гентаміцин. Не всмоктується в ШКТ. Вводять внутрішньом’язово або внутрішньовенно у добовій дозі 15 мг/кг маси тіла у 2-3 прийоми протягом 7-10 днів.

2.2.5. Макроліди - це антибіотики з молекулою, що містить макроциклічне лактонне кільце, зв’язане з вуглеводними залишками. Вони мають такий же спектр дії як пеніциліни, але крім того, активні до ентеробактерій, мікроорганізмів в стадії розмноження.

Механізм дії – гальмування синтезу білка.

Це “резервні” антибіотики. Їх призначають при алергічних реакціях до пеніцилінів і цефалоспоринів. До них швидко виробляється стійкість, тому вони не придатні до монотерапії. Їх призначають в комбінації з іншими антибактеріальними засобами хворим з тяжкою інфекцією.

Класифікація макролідів у залежності від числа атомів вуглецю в лак тонному кільці:

І – 14–членні макроліди – еритроміцин, олеандоміцин, рокситроміцин, кларитроміцин;

ІІ – 15–членні макроліди – азитроміцин;

ІІІ – 16-членні макроліти - спіраміцин, джозаміцин, мідекаміцин.

Фармакодинаміка: препарати зв’язують рибосоми збудника, що призводить до гальмування синтезу білка і його розмноження.

Фармакокінетика: макроліди накопичуються у мигдаликах, придаткових пазухах носа, легенях і мокротинні, ексудатах. Добре проникають усередину клітини, що зручно при лікуванні мікоплазмозів, хламідіозів. На біодоступність препаратів впливає їжа (сповільнення всмоктування еритроміцину й азитроміцину). На біодоступність кларитроміцину й спіраміцину їжа не впливає. Властивістю препаратів є створення двох піків концентрації в крові: препарат затримується у жовчному міхурі, а потім знову повторно всмоктується в кишечнику. Метаболізм макролідів у печінці за участю цитохрому P_450, метаболіти виводяться з жовчю і сечею. При ХНН слід коригувати дози кларитроміцину й рокситроміцину, а при ХПН – для еритроміцину й джозаміцину.

Показаннями до застосування макролідів є інфекції дихальних шляхів, вуха, шкіри, інфекції статевих органів і ШКТ, токсоплазмоз, інфекції у хворих на СНІД, одонтогенні інфекції.

Еритроміцин в основному виводиться позанирковим шляхом, найбільша його концентрація в жовчі. Вводиться внутрішньовенно 200 мг препарату 2–3 рази на добу, після чого через кілька днів переходять на прийом всередину по 200 - 400 мг 4 рази на добу.

Роваміцин має подібну фармакокінетику і застосування як еритроміцин. Вживають усередину по 3 млн ОД 2-3 рази на добу, внутрішньовенно – 1,5 млн. ОД 3 рази на добу.

Рокситроміцин (рулід) застосовують по 300 мг 1 – 2 рази на добу.

Азитроміцин (сумамед) є на відміну від інших макролідів бактерицидним препаратом для багатьох збудників. Він стійкий у кислому середовищі, мало зв’язується з білками плазми, проникає добре всередину клітин. Особливо ефективний при хламідійній інфекції. Вживають за 1 год до або 2 год після їди по 500 мг ( 2 капсули) 1раз на добу протягом 3 – 5 днів.

2.2.6. Амфеніколи. Хлорамфенікол та тіамфенікол - це препарати широкого спектру дії з бактеріостатичним ефектом.

Механізм дії – порушення синтезу білка в мікробній клітині на стадії перенесення амінокислот на рибосоми.

Фармакокінетика. Біодоступність препаратів залежить від шляху введення (від 70 до 80%), 50% їх зв’язується з білками крові, метаболізується печінкою; метаболіти виділяються переважно сечею і частково жовчю.

Показання Хлорамфенікол призначають при інфекціях, викликаних чутливими до нього збудниками – черевному тифі, сальмонельозі, бруцельозі, хламідіозі, трахомі й інших хворобах, всередину за 30 хв. до їди по 0,25-0,5г 3-4 рази на добу. Парентерально (підшкірно, внутрішньом’язово і внутрішньовенно) вводять по 0,5-1,0г 2-3 рази на добу.

Побічні реакції – див.розд. 2.3.

2.2.7. Карбапенеми - це антибіотики β-лактамної структури з надшироким спектром дії і бактерицидним ефектом.

Механізм дії полягає у порушенні синтезу білків внутрішньої стінки мембрани бактерій. Вони мають унікальну стійкість до β-лактамаз.

Фармакокінетика іміпенену й меропенену подібна. Вони слабо зв’язуються з білками, виводяться з сечею. Іміпенен поєднують з цилостатином, який запобігає руйнуванню ферментами нирок.

Показання до застосування карбапенемів є більшість інфекційних захворювань з тяжким перебігом.

Іміпенем / циластатин вводять внутрішньом’язово і внутрішньовенно в дозі 0,5г 3–4 рази на добу, меропенем – внутрішньовенно 0,5–1,0г 3 рази на добу. При порушенні функції нирок дозу зменшують.

2.2.8. Глікопептиди інгібують біосинтез клітинних мембран мікроорганізмів, порушують синтезу РНК. Вони є препаратами бактерицидної дії щодо більшості збудників інфекційних захворювань. Група представлена ванкоміцином і тейкопланіном. Обидва препарати мають різну фармакокінетику, але обидва не всмоктуються при прийомі всередину. 90-95% тейкопланіну зв’язується з білками, тому період напіввиведення його триває більше 4 діб, на відміну від ванкоміцину, 75% якого виводиться за 1 добу. Глікопептидні антибіотики використовують для лікування кишкових інфекцій (всередину), а також тяжких інфекцій різної локалізації, спричинених чутливими до них збудниками (внутрішньовенно).

Ванкоміцин вводять внутрішньовенно в дозі 0,5г (протягом 60 хв 4 рази на добу) і всередину (0,1–0,5г 3–4 рази на добу). Тейкопланін застосовують внутрішньом’язово і внутрішньовенно повільно в дозі 6 мг/кг 1–2 рази на добу; можливий інтраперитонеальний шлях.