1.8. Клінічна фармакологія серцевих глікозидів і антиаритмічних засобів

Серцеві глікозиди – складні безазотисті сполуки рослинної природи, які володіють вибірковою дією на серце. У всіх серцевих глікзидів однакова хімічна будова. Молекула складається з двох частин: глікона і аглікона. Носієм біологічної активності глікозидів є аглікон. Від глікону залежить розчинність серцевих глікозидів, їх проникливість через клітинну мембрану, зв’язування з білками плазми і тканин, а також ступінь активності і токсичності. Полярність молекули залежить від кількості кетонових і спиртових груп в її структурі. Полярні глікозиди (строфантин, корглікон) містять по 4-5 таких груп, відносно полярні (дигоксин, целанід) – по 2-3 групи, неполярні (дигітоксин) – не більше одної групи. Чим більше полярна молекула, тим більша її розчинність у воді і менше – в ліпідах.

Механізм дії. Серцеві глікозиди пригнічують мембранну Na⁺,K⁺-ATФ-азу (натрієвий насос) кардіоміоцитів. Унаслідок відбувається поступлення іонів кальцію із зовнішньоклітинного середовища і вивільнення іонізованого кальцію із внутрішньоклітинних депо (саркоплазматичний ретикулум, мітохондрії). Іони кальцію сприяють взаємодії актину і міозину, активують АТФ-азу міозину, яка розщеплює АТФ. Утворюється енергія, необхідна для скорочення міокарда. Серцеві глікозиди, підсилюючи скоротливість ослабленого міокарда, ведуть до збільшення ударного і хвилинного об’єму. Зниження кінцевого систолічного й кінцевого діастолічного об’ємів серця приводить до зменшення розмірів серця й зменшення потреби міокарда в кисні (позитивний інотропний ефект).

Збільшуючи силу серцевих скорочень, серцеві глікозиди одночасно викликають брадикардію (від’ємний хронотропний ефект). Під впливом збільшеного серцевого викиду виразно збуджуються барорецептори дуги аорти й сонної артерії. Імпульси з цих рецепторів поступають в центр блукаючого нерва, активність якого підвищується. Ліквідація тахікардії веде до зменшення потреби міокарда в кисні, покращення живлення його під час діастоли, відновлення його енергоресурсів.

Серцеві глікозиди сповільнюють проведення збудження по провідній системі серця (найбільше на рівні АВ-вузла) за рахунок прямого впливу на клітини й волокна провідної системи і за рахунок збільшення активності центру блукаючого нерва (від’ємний дромотропний ефект). Унаслідок подовжується рефрактерний період АВ-вузла і синусового вузла.

У терапевтичних дозах глікозиди зменшують збудливість водіїв ритму синусового вузла (від’ємний батмотропний ефект), підвищують збудливість міокарда, що пов’язано з активністю блукаючого нерва. Токсичні дози препаратів підвищують збудливість міокарда (позитивний батмотропний ефект), що веде до виникнення додаткових (гетеротопних) вогнищ збудження в міокарді й екстрасистолії.

Під впливом серцевих глікозидів іон кальція замінюється на два іони натрію, які, завдяки роботі калій-натрієвого насосу, замінюються на іони калію. Препарати підвищують вміст кальцію в цитозолі, але ведуть до підвищення цитозольного натрію і зниження калію, що викликає електрично нестабільний стан кардіоміоцитів.

Пригнічення Na⁺,K⁺-ATФ-ази у клітинах епітелію ниркових канальців приводить до зменшення реабсорбції Na⁺, збільшення діурезу, зниження секреції реніну.

Фармакокінетика. Традиційно серцеві глікозиди підрозділяють на полярні (гідрофільні) і неполярні (ліпофільні). Полярні серцеві глікозиди добре розчиняються у воді, погано - у ліпідах, недостатньо всмоктуються у ШКТ, незначно зв'язуються з білками плазми крові, практично не піддаються біотрансформації, виділяються в основному нирками. Полярні серцеві глікозиди вводяться тільки парентерально. У міру зниження полярності глікозиди стають більше ліпофільними, підвищується їх абсорбція в ШКТ, більше зв'язуються з білками плазми крові, піддаються печінковій біотрансформації (табл.20). Відносно полярні глікозиди вводяться ентерально і парентерально (табл.21).

ТАБЛИЦЯ 20

Швидкість розвитку ефектів і тривалість дії серцевих глікозидів

ЛП	Шлях введення	Початок дії	Максимальна тривалість дії	Тривалість циркуляції
Дигітоксин	через рот	3-6 год	6-12 год	3-4 тиж
Дигоксин	довенно, через рот	5-30хв 1,5-6 год	1,5-4 год 4-6 год	7 днів 7 днів
Строфантин	довенно	2-10 хв	15 хв - 2 год	3 дні
Корглікон	довенно	5-10 хв	30 хв - 2 год	1-2 дні

ТАБЛИЦЯ 21