Глава 10. Взаємодія лікарських препаратів з їжею та алкоголем

Одним з факторів, який має здатність впливати на клінічну ефективність ліків, є їжа. Вивчення різноманітних аспектів взаємодії лікарських препаратів та їжі має важливе практичне значення для оптимізації медикаментозної терапії, зниження частоти та вираженості побічних ефектів лікарських препаратів. Провізору, котрий відпускає препарати хворим в аптеці, необхідно знати основні закономірності взаємодії харчових продуктів та лікарських препаратів. Рекомендації щодо раціонального поєднання ліків та їжі можуть мати суттєвий вплив на результати лікування.

10.1. Взаємодія лікарських препаратів та їжі, клініко-фармакологічні аспекти

Пероральний шлях поступлення лікарських препаратів в організм є найпоширенішим перш за все через зручність для пацієнтів, природність та відносну безпечність завдяки природному бар’єру − печінці. Він також дозволяє використовувати велику кількість різних лікарських форм. У той же час при пероральному шляху введення ЛП можуть знаходитись у ШКТ від декількох годин до декількох діб, де вони взаємодіють з ферментами та компонентами їжі. З іншого боку, тривале вживання ЛП може сприяти розвитку порушення функціонального стану ШКТ.

Проблема взаємодії ліків та їжі має наступні аспекти: з боку компонентів їжі – на терапевтичну ефективність і токсичність ЛП; з боку ліків на фізіологічні процеси травлення і на виникнення патології ШКТ. Має значення компенсація за допомогою ЛП недостатнього поступлення з харчовими продуктами вітамінів, білків, мікроелементів, а також медикаментозне лікування захворювань, викликаних харчовими продуктами.

При взаємодії лп та їжі мають значення наступні фактори: фізико-хімічні властивості лп; особливості фармакокінетики лп; лікарська форма; кількість та склад їжі; фізіологічний стан органів шкт.

Шляхи можливого впливу їжі на фармакологічні аспекти застосування ЛП у медицині. Компоненти їжі можуть змінювати як фармакокінетику, так і фармакодинаміку лікарських препаратів.

Фармакокінетична взаємодія.

При прийомі лікарських препаратів перорально їх взаємодія з компонентами їжі відбувається в основному на рівні всмоктування. Може виникати уповільнення, прискорення і порушення всмоктування лікарського препарату в кишечнику під впливом їжі (табл. 87).

ТАБЛИЦЯ 87

Вплив їжі на всмоктування деяких ЛЗ з ШКТ

Посилення	Сповільнення	Порушення	Відсутність впливу
Амітриптилін Пропранолол Гризеофульвін Гідрохлоротіазид Карбамазепін Неодикумарин Діазепам Спіронолактон Фуразолідон Хлорохін	Дигоксин Диклофенак Препарати калію Парацетамол Сульфаніламіди Фенобарбітал Фуросемід Хінідин	Ампіцилін Дигоксин Доксициклін Ібупрофен Ізоніазид Ацетилсаліцило- ва кислота Канаміцин Хлорамфенікол Лінкоміцин Рифампіцин Тетрацикліни Циклосерин	Метронідазол Нітразепам Преднізолон Теофілін Хлорпропамід

Вплив їжі на всмоктування ЛЗ може бути пов'язаний з різними причинами:

• хімічна взаємодія ЛП та компонентів їжі;

• фізична взаємодія ЛП та компонентів їжі (адсорбція ліків на харчовій грудці, покриття препарату слизом, потрапляння лікарської речовини всередину харчової грудки та ін.);

• зміна рН в шлунку та, як наслідок, зміна ступеня іонізації лікарських речовин. Наприклад, продукти, що підвищують секрецію соляної кислоти в шлунку (фруктові соки, напої, що містять кофеїн, та ін.), гальмують всмоктування еритроміцину й пеніцилінів, а ті що підвищують рН (молоко і молочні продукти) - всмоктування похідних імідазолу (ко-тримаксадолу, кетоконазолу та ін.);

• конкурентний антагонізм лікарських речовин та компонентів їжі за білки-транспортери (при активному механізмі транспорту);

• зміна часу знаходження ЛП в шлунку й кишечнику;

• метаболізм лікарських речовин під дією мікрофлори кишечника;

• утворення між компонентами їжі та ЛЗ хелатних сполук та комплексів, які не всмоктуються. Наприклад, продукти, які містять кальцій (молоко, сири, морозиво, йогурти та ін), пригнічують всмоктування тетрациклінів і ципрофлоксацину.

• переважання тваринних жирів (сприяють всмоктуванню ліпофільних ЛЗ, наприклад, теофіліну) або вуглеводів (знижують всмоктування теофіліну).

На розвиток фармакологічного ефекту на етапі всмоктування можуть впливати ступінь наповнення шлунку, фізико-хімічні властивості ЛП (розмір молекули, розчинність, стабільність, ступінь іонізації та ін.), вплив складу та в’язкості секретів, проникність слизової оболонки ШКТ, пошкоджуюча дія ЛП та харчових продуктів на слизову оболонку.

Під впливом їжі може змінюватися метаболізм ЛЗ. Так, флавоноїди соку грейпфрута інгібують ізофермент цитохрому Р₄₅₀ЗА₄, тому при вживанні однієї склянки соку кліренс ніфедипіну уповільнюється в 2 рази, що може призвести до вираженої артеріальної гіпотензії й тахікардії. Індуктори ізоферменту цитохрому Р₄₅₀ 1А₂ (наприклад, брюсельська капуста, добре просмажене м'ясо) прискорюють метаболізм теофіліну, тому при регулярному вживанні цих продуктів його ефективність знижується.

Суттєвий вплив на взаємодію ЛП з їжею здійснює лікарська форма препарату. Раціональний вибір лікарської форми дозволяє максимально використати лікувальну дію препарату й мінімізувати можливі побічні ефекти, пролонгувати дію лікарської речовини і прискорити (сповільнити) всмоктування діючої речовини, зменшити алергічні реакції на діючу речовину й усунути небажані впливи фізико-хімічних властивостей інгредієнту (колір, запах, смак) на психічну сферу хворого, що підвищить комплаєнтність пацієнта до лікування.

Слід пам’ятати, що на рідкі лікарські форми їжа впливає менше, оскільки вони можуть відносно вільно пересуватись з шлунка в кишечник, оминаючи харчову грудку. Найменше піддаються впливу їжі препарати, отримані на основі мікрогранул, та часточки з плівковим покриттям. Одночасне вживання препаратів з кишковорозчинним покриттям разом з їжею затримує перебування таблеток у шлунку та суттєво перешкоджає всмоктуванню. Окрім того, при поєднанні даної лікарської форми з лужною їжею можливе руйнування оболонки та діючої речовини в час знаходження препарату в шлунку.

Фармакодинамічна взаємодія ЛЗ з їжею може бути прямою та непрямою.

Пряма взаємодія на рівні специфічних молекул-мішеней розвивається при лікуванні непрямими антикоагулянтами, дія яких пов'язана з пригніченням утворення вітаміну К, і споживанні овочів, що містять велику кількість цього вітаміну (наприклад, шпинату, салату, капусти, редьки, ріпи, брюсельської капусти, спаржі). Унаслідок цього ефективність непрямих антикоагулянтів знижується.

Прикладом взаємодії на рівні транспортних медіаторних систем є застосування антидепресантів - інгібіторів МАО разом з продуктами, що містить тирамін (сир, соєвий соус, копченості, куряча печінка, квашена капуста, банани, авокадо, родзинки, пиво тощо), і сприяють вивільненню з симпатичних нервових закінчень норадреналіну, що накопичується в них унаслідок пригнічення активності МАО, що може призвести до розвитку гіпертонічного кризу. Аналогічна закономірність має місце при одночасному вживанні антибактеріальних сульфаніламідних препаратів, механізм дії яких базується на блокаді синтезу фолієвої кислоти мікробними клітинами, та харчових продуктів, які містять фолієву кислоту у великій кількості — теляча печінка, боби, дріжджі, петрушка, шпинат, томати. Калина, суниці, буряк містять біологічно активні речовини, які сприяють розширенню периферичних судин та зниженню АТ, тому можуть потенціювати гіпотензивний ефект різних антигіпертензивних препаратів. Небезпечне ускладнення — утворення нітросполук з канцерогенними властивостями – можливе при одночасному вживанні харчових продуктів, які збагачені нітратами та нітритами й наступних лікарських препаратів: антигістамінних засобів (Н₁-блокаторів), Н₂-блокаторів (ранітидин, циметидин, фамотидин), пероральних цукрознижуючих препаратів похідних сульфонілсечовини (глібенкламід, гліклазид), органічних нітратів (нітрогліцерин та ін.).

Непряма взаємодія розвивається, наприклад, при споживанні продуктів, що містять велику кількість солі (ковбаси, шинки, м'ясних і рибних консервів, соленої і копченої риби та ін.), й антигіпертензивних ЛЗ, що призводить до зниження ефективності останніх. Продукти, що містять калій (наприклад, сухофрукти, абрикоси, банани, апельсини), можуть сприяти розвитку гіперкаліємії при застосуванні спіронолактону, інгібіторів АПФ, антагоністів ангіотензинових рецепторів.

Розглядаючи питання взаємодії ЛП та їжі, слід врахувати ряд загальних положень. Якщо призначати ліки до їжі, зменшується можливість взаємодії їх з компонентами їжі,виключається вплив компонентів їжі на всмоктування ЛП та обмежується негативний вплив травних соків на лікарську речовину. М’ясна та рослинна їжа, молоко викликають зсув рН сечі у лужному напрямку та сприяють виведенню ліків — слабких кислот (саліцилати, барбітурати та ін.). Харчові продукти, збагачені кислими еквівалентами (цитрусові, клюква, сливи та ін.), сприяють виведенню ліків— слабких основ та посилюють дію ліків – слабких кислот.

Рекомендації щодо застосування деяких ЛЗ в залежності від прийому їжі представлені в табл. 88.

ТАБЛИЦЯ 88