9.2.5. Підходи до медикаментозного лікування захворювань ендокринної системи

Фармакотерапія цукрового діабету. Застосування лікарських препаратів при цукровому діабеті спрямоване на посилення секреції інсуліну при цукровому діабеті типу 2, заміщення його дефіциту при діабеті типу 1 та нормалізацію метаболічних порушень. Для цього використовують цукрознижувальні засоби та препарати для лікування інших метаболічних порушень, уражень судин, нервової системи, гострих і хронічних ускладнень цукрового діабету.

Для призначення інсуліну лікар здійснює таку послідовність дій:

1) визначає показання до інсулінотерапії;

2) вибирає необхідний препарат інсуліну;

3) визначає режим інсулінотерапії та час ін'єкцій;

4) вираховує дозу;

5) проводить пробу на чутливість;

6) призначає глікемічний та глюкозуричний профіль;

7) коригує дозу під контролем глікемії;

8) оцінює ефективність лікування.

Розрахунок добової потреби в інсуліні. Рівень інсуліну в підшлунковій залозі здорової людини відповідає ступеню грануляції β-клітин. Інсулін зберігається у вигляді гранул, утворенню яких сприяє цинк шляхом зниження його розчинності. У підшлунковій залозі здорової людини міститься близько 4 ОД/г інсуліну, що становить у цілому 200 ОД. За добу в здорової людини виділяється близько 40—50 ОД інсуліну, більша частина якого інактивується в печінці. Підраховано, що близько 50 % інсуліну, який транспортується до портальної системи печінки, залишається в ній під час його першого пасажу. Тому концентрація інсуліну в печінці значно вища, ніж у периферичних тканинах. Це необхідно для активації ферментів печінки та синтезу глікогену.

Терапевтичну активність препаратів інсуліну тестують біологічним шляхом на кролях та виражають у МО (міжнародних одиницях) або ОД (одиницях дії). 1 ОД — це така кількість інсуліну, яка в разі введення кролю масою 2кг, голодному протягом 12—16 год, знижує рівень глікемії до 45 мг %, ви­значеної за методом Хагедорна—Єнсена.

Розраховують добову дозу інсуліну для кожного пацієнта індивідуаль­но. Разові та добові дози інсуліну призначають з урахуванням рівнів глікемії та екскреції глюкози із сечею. Обережно визначають дозу інсуліну хворим з ураженням нирок, тому що низькі показники глюкозурії не завжди точно відображають справжній рівень глікемії. Відомо, що нирки є місцем інактивації інсуліну і в разі порушення їх функції знижується потреба в інсуліні.

Добову потребу в інсуліні розраховують на 1 кг «ідеальної» маси тіла пацієнта. Доза інсуліну може коливатися в межах 0,3—0,8 ОД/кг на добу. Хворим з уперше виявленим цукровим діабетом типу 1 інсулін признача­ють у дозі 0,5 ОД/кг на добу. У період хронічної ремісії цукрового діабету, так званого «медового місяця», — 0,3—0,4 ОД/кг. При декомпенсації цукрового діабету, у пацієнтів із тривалим цукровим діабетом типу 1, який відрізняється мінімальною на­явністю або повною відсутністю власної секреції інсуліну, потреба в ньому становить 0,7—0,8 ОД/кг. Далі секреція ендогенного інсуліну продовжує знижуватись і потреба в ньому зростає до 1,2 ОД/кг на добу. При стійкій компенсації цукрового діабету потреба в інсуліні знижується до 0,4— 0,5 ОД/кг. Добова доза в 1 ОД/ кг та більше свідчить про передозування інсуліну або наявність інсулінорезистентності. Виключенням є III триместр вагітності та пубертатний період, коли для компенсації вуглеводного обміну необхідна підвищена кількість інсуліну.

Середня добова потреба в інсуліні при цукровому діабеті типу 1 становить 0,6—0,7 ОД/кг. Залежно від різних функціональних станів організму доза коливається від 0,3 ОД/кг ( під час ремісії цукрового діабету) до 1 ОД/кг (при вираженій декомпенсації цукрового діабету) та 1,5—2 ОД/кг (при діабетичній прекомі та комі).

Більшість хворих на цукровий діабет потребує введення 40—50 ОД інсуліну. При цьому 2/3 необхідної дози вводять у першу половину доби, а 1/3—ввечері. На початку лікування хворим без кетоацидозу вводять по 8—12 ОД інсуліну короткої дії перед сніданком та обідом та 6—8 ОД пе­ред вечерею. Витримують співвідношення доз — 2:2:1 або 2:3:1.

Дозу інсуліну коригують кожні 2—3 доби залежно від показників глікемічного профілю, тобто кількаразового визначення рівня глюкози крові протягом доби. Препарати інсуліну короткої дії вводять підшкірно, внутрішньом'язово та внутрішньовенно. Препарати пролонгованої дії — тільки підшкірно та внутрішньом'язово. У деяких випадках можливе внутрішньочеревне та внутрішньошкірне введення. При внутрішньовенному введенні початок дії інсуліну найшвидший, а тривалість дії найкоротша. Швидкість усмоктування інсуліну уповільнюється при внутрішньочеревному, внутрішньом'язовому, підшкірному та внутрішньошкірному шляхах уведення.

Окрім скляних і пластикових шприців, препарати інсуліну вводять за допомогою багатьох технічних засобів:

1) шприц-ручки для багаторазового використання;

2) апарати штучної підшлункової залози (екстра- та інтракорпоральні);

3) портативні носимі дозатори ліків;

4) спеціальні системи (насоси-інфузатори) для дозованого введення інсуліну в систему кровообігу;

5) одноразові спеціальні шприци для введення інсуліну, які заповнюються гормоном у заводських умовах (ново-лети).

Корекція дози інсуліну за допомогою системи хлібних одиниць. За фізіологічних умов базальна секреція інсуліну відбувається безперервно та становить близько 1 ОД інсуліну за 1 год. Під час їди необхідна додаткова (болюсна) секреція інсуліну, близько 1—2 ОД інсуліну на кожну спожиту хлібну одиницю. Відомо, що 1 ОД інсуліну короткої дії знижує рівень глікемії приблизно на 2 ммоль/л (1,7 ммоль/л) — правило «тридцятки» (на 30 мг %). Тому, окрім базальної дози, під час вживання продуктів об'ємом 1 хлібна одиниця хворому необхідно додатково ввести собі приблизно 2 ОД інсуліну короткої дії. Ураховуючи різну потребу в інсуліні протягом доби, розрахунок дози інсуліну на 1 хлібну одиницю необхідно проводити таким чином: уранці— 1,5—2 ОД на 1 хлібну одиницю, в обід— 1 ОД на 1 хлібну одиницю, увечері — 1—1,5 ОД на 1 хлібну одиницю.

Розрахунок потреби дітей в інсуліні. У зв'язку з підвищеною чутливіс­тю дітям інсулін уводять із розрахунку від 1 /6 до 1 /2 ОД/кг на добу, залеж­но від рівня вихідної глікемії та глюкозурії. Дитині до 1 року (за відсутності кетозу) початкова доза інсуліну становить 1/8—1/10 ОД/кг, дітям віком 1—3 роки —1/6 ОД/кг на добу. Звичайно в першу добу вводять 1 /8 ОД/кг, другу — 1/10 ОД/кг. Орієнтовний розрахунок добової дози: 1,25—1,5 ОД/кг. Перша ін'єкція повинна становити 1/3—1/2 добової дози, друга і третя — по 1/4 від добової дози; на ніч не слід уводити більше ніж 2—4 ОД інсуліну. У стані прекоми інсулін короткої дії призначають із розрахунку 2 ОД/кг.

Режими інсулінотерапії. Основне завдання різних режимів інсулінотерапії — постійно підтримувати рівновагу між уведеним екзогенним інсуліном і потребою в ньому, характером харчування та фізичною активністю. Виділяють два основні режими інсулінотерапії: традиційний та інтенсифікований.

При традиційній інсулінотерапії відсутня гнучка залежність дози інсуліну від рівня глікемії, який змінюється залежно від вживання їжі та фізичного навантаження. Дієта пацієнта та фізичне навантаження пристосовуються до призначеної схеми інсулінотерапії, яка набуває жорсткого характеру. За такою схемою використовують пролонговані препарати інсуліну, що допомагає зменшити кількість ін'єкцій. У таких випадках 2/3 добової дози інсуліну призначають уранці перед сніданком, а 1/3 — увечері перед вечерею у вигляді стандартних комбінованих препаратів (сумішей). При цьому існує недостатній рівень інсулінемії під час і після вживання їжі, а між прийманнями їжі цей рівень стає надто високим. Така схема створює значну гіперглікемію в ранкові години. Основними принципами традиційної інсулінотерапії є:

1) найчастіше призначають інсулін пролонгованої дії;

2) інсулін короткої дії використовують у невеликих дозах;

3) приймання їжі «підганяють» під піки дії інсуліну;

4) кількість приймань їжі не менша ніж 5—6 разів на добу;

5) добову дозу вводять переважно в 1—2 ін'єкціях;

6) використовують її при відносно невеликій потребі в інсуліні.

Інтенсифікована інсулінотерапія є адекватним, найбільш фізіологічним методом, при якому відтворюється імітація фізіологічної секреції інсуліну — моделюються природні коливання рівня інсулінемії протягом доби. В основу даного методу покладено «базис – болюсний» принцип, коли на ніч уводять базисну дозу пролонгованого інсуліну – 40%, а болюсні дози вводять у вигляді ін'єкцій інсуліну короткої дії перед вживаннями їжі, залежно від кількості вживаних вуглеводів. Такий режим забезпечує стійку компенсацію порушень вуглеводного обміну протягом тривалого часу, сприяє запобіганню діабетичним мікроангіопатіям та стабілізації їх перебігу. Основні принципи інтенсифікованої інсулінотерапії:

1) призначають у разі потреби у великій дозі інсуліну;

2) найчастіше вводять інсулін короткої дії;

3) кількість ін'єкцій інсуліну за добу становить не менше як 3—4;

4) інсулін пролонгованої дії використовують у невеликих дозах у вигляді базальної ін'єкції;

5) в основу методу покладено природний ритм виділення інсуліну;

6) ін'єкції інсуліну «підганяють» під вживання їжі, а не навпаки.

Переваги інтенсифікованої інсулінотерапії було доведено в дослідженні Американської діабетичної асоціації, у ході якого частота діабетичної ретинопатії знизилася на 76 %, ризик прогресування її — на 34 %, ризик мікроальбумінурії — на 35—56 %, ризик нейропатії — на 60 %. Застосування інтенсифікованої інсулінотерапії слід обмежувати в дітей віком до 14 років і повністю виключити в дітей віком до 7 років через підвищений ризик гіпоглікемій та їх негативний вплив на розумовий та фізичний розвиток дітей.

У зв'язку з наявністю на фармацевтичному ринку препаратів інсуліну різних фірм доцільно використовувати препарати короткої та пролонгованої дії тільки однієї з них. Це пояснюється тим, що фірми в якості консервантів та інших обов'язкових компонентів використовують різні добавки, котрі можуть взаємодіяти між собою і цим чинити несприятливий вплив на організм.

При цукровому діабеті 2 типу використовують, крім дієтотерапії, препарати сульфонілсечовини й бігуаніди.

Первинним хворим із вираженою декомпенсацією цукрового діабету призначають субмаксимальну дозу препарату сульфонілсечовини (З—4 таблетки). У міру досягнення компенсації захворювання дозу поступово знижують до підтримувальної. За іншою методикою спочатку призначають мінімальні дози (0,5—2 таблетки) з поступовим збільшенням її до адекватної під контролем рівня глікемії. Лікування розпочинають препаратами з помірною цукрознижувальною дією, поступово переходячи до ефективніших (II—III генерацій) (див. розділ 9.4).

Дія бігуанідів при цукровому діабеті типу 2 спрямована на компенсацію обміну речовин, зниження гіперінсулінемії, вирівнювання дисліпопротеїдемії, зниження маси тіла, артеріального тиску. Особливо вони ефективні у хворих на цукровий діабет типу 2 з надлишковою масою тіла. Їх призначають у вигляді монотерапії або в комбінації з препаратами сульфонілсечовини та інсуліном. Лікування розпочинають з 1 таблетки під час сніданку (препарат вживають під час їди) або по 1 таблетці двічі на добу, під час сніданку та вечері. Поступово дозу препарату збільшують до максимальної терапевтичної. Бігуаніди не посилюють шкідливої для організму гіперінсулінемії, не формують ризику гіпоглікемії.

Фітотерапія цукрового діабету. Відомо близько 150 лікарських рослин із цукрознижувальною дією. Фітотерапія при цукровому діабеті відіграє допоміжну дію. Як самостійний метод лікування фітопрепарати можуть бути використані за легкого перебігу захворювання.

Цукрознижувальну дію в лікарських рослинах мають глікозиди, алкалоїди, сапоніни, глюкани та пептидоглюкани. Так, із чорниць виділено міртилін та неоміртилін, із кореня женьшеню — гінзенін, із козлятника лікарського — галегін, із лушпиння квасолі—аргінін і кизилову кислоту. Біологічно активні речовини рослинного походження, що мають цукрознижувальну дію, називають глікокінінами. Вони мають небілкову природу, не руйнуються в травному тракті; їх можна вживати всередину.

Застосування лікарських рослин за умов сучасної фітотерапії ефек­тивне та безпечне. Нині можна виділити три основні методи використання фітопрепаратів для лікування цукрового діабету:

1. Використання настоїв, відварів з окремих лікарських рослин, які застосовують як самостійно, так і в комплексі з іншими цукрознижуваль­ними засобами. Найвідомішими серед них є козлятник лікарський (трава, насіння), квасоля звичайна (лушпиння), чорниця (листки), шовковиця біла (листки та кора), заманиха (настій коренів), гречка посівна (січка, листки, квітки) та ін.

2. Лікування «авторськими» прописами (зборами) носить неофіцій­ний характер. Вони являють собою суміші, складені за різноманітними принципами та положеннями.

3. Призначення патентованих лікарських зборів (лікарських засобів), які тісно поєднують досвід народної та обґрунтування наукової медици­ни. В основу їх рецепції покладено віковий досвід і традиції народних ці­лителів, вони пройшли клінічну апробацію та мають офіційний дозвіл на застосування.

Під час лікування часто можна спостерігати синергізм і навіть потенціювання дії біологічно активних речовин, які входять до складу цих зборів. Клінічна ефективність їх сягає 90 %. Вони добре переносяться хво­рими. До того ж вони практично не спричинюють негативних реакцій. До них належить вітчизняний збір «Арфазетин», до складу якого входять чор­ниця звичайна, квасоля звичайна, аралія маньчжурська або заманиха ви­сока, хвощ польовий, шипшина, звіробій звичайний, ромашка аптечна.

Фармакотерапія дифузного токсичного зобу спрямована на зменшення активності щитоподібної залози шляхом пригнічення синтезу тиреоїдних гормонів. Призначають тиреостатичні препарати, похідні імідазолу – мерказоліл, тіамазол, метизол. Найефективнішим препаратом є мерказоліл. Починають у залежності від тяжкості процесу з 20-30 мг на добу при легкій і середньої тяжкості формі й 40-50 мг – при тяжкій. Через 1-1,5 тижня пісдя досягнення еутиреоїдного стану дозу переводять на підтримуючу. Найбільшою підтримуючою дозою є 0,01 г на день, найменшою – 0,005 г 1 раз на 3 дні.

При тахікардії, артеріальній гіпертензії приєднують лікування кардіоселективними бета-адреноблокаторами – метопрололом, бісопрололом, дають седативні засоби.

У тяжких випадках використовують хірургічне лікування.

Фармакотерапія гіпотиреозу. Основним методом лікування гіпотиреозу є замісна терапія тиреоїдином, трийодтіроніном, тироксином, тиреотомом, тиреокомбом, яка повинна розпочинатися якомога раніше. Лікування осіб старшого віку починають з невеликої дози у зв’язку з підвищеною чутливістю серцево-судинної системи до тиреоїдних гормонів. Тиреоїдин призначають по 0,025 г 2 рази на день, кожні 5 днів дозу поступово збільшуючи. Добова доза не повинна перевищувати 0,3 г. Трийодтіронін призначають з 10 мкг і поступово доводять до 50-100 мкг. Крім того. Призначають вітаміни групи В, при анемії – препарати заліза, хлористоводневу кислоту.

Для дітей грудного віку доза тиреоїдину становить 0,003-0,005г 2-3 рази на день. Дозу збільшують аналогічно на 5-10 мг кожні -5-7 днів. З появою частих сечовиділень, пітливості, тахікардії, тобто проявів передозування препарату, дозу знижують на 10-15 мг. Крім тиреоїдину, призначають ретинол; глютамінову кислоту; аміналон; церебролізин.