Глава 7. Клінічна фармація в гематології
7.1. Симптоми і синдроми при основних захворюваннях гепатобіліарної системи
При основних захворюваннях гепатобіліарної системи спостерігаються свербіж шкіри, лихоманка, асцит.
Свербіж шкіри – це неприємне відчуття, що викликає бажання, часом нездоланне, розчухати шкіру. Свербіж виникає в поверхневому шарі шкіри у вигляді відчуття печіння чи поколювання. Свербіж – це характерний і нерідко ранній симптом у хворих з холестатичними захворюваннями печінки - первинним біліарним цирозом, первинним склерозуючим холангітом, хронічним гепатитом з холестазом і у хворих з позапечінковою біліарною обструкцією різної етіології (обструктивна жовчнокам'яна хвороба, рак головки підшлункової залози тощо). Індукований ліками і вагітністю холестаз також може супроводжуватися інтенсивним свербінням. При холестазі свербіж нерідко починається на підошвах і кистях, а потім стає генералізованим. Пік розчісування у хворих з холестазом спостерігається в нічний час.
У патогенезі свербіжу основну роль відіграють жовчні кислоти і, можливо, інші неідентифіковані речовини, що накопичуються в організмі при порушенні біліарної секреції, що подразнюють закінчення чутливих нервів шкіри.
Лихоманка - це патологічний процес, загальною ознакою якого є підвищення температури тіла. Підвищеною температурою тіла слід вважати вищу 370С. Лихоманка може бути постійною або з чергуванням нормальної температури і високої, з ознобом і потовиділенням.
При захворюваннях печінки та жовчних шляхів підвищення температури спостерігається у переджовтяничній стадії гострого вірусного гепатиту, загостренні хронічного холангіту та холециститу, при токсичних ураженнях печінки, хронічному активному гепатиті, абсцесі печінки, активній стадії цирозу і раку печінки.
Останнім часом у зв'язку з широким застосуванням антибіотиків, нестероїдних засобів температурні криві значною мірою змінили свою типовість. Тому важливо не тільки встановити тип лихоманки, але і враховувати анамнез і об'єктивні дані, отримані біля ліжка хворого.
Асцит – це скупчення рідини в черевній порожнині. Найчастіше асцит є ускладненням захворювань печінки - цирозу з портальною гіпертензією. Він виникає раптово або розвивається поступово протягом декількох місяців, супроводжуючись метеоризмом, збільшенням живота, як на малюнку 14.
Мал.14 Збільшення об’єму живота через асцит. Видно розширені вени живота, вип’ячений пупок.
При великій кількості асцитичної рідини можуть з'являтися пупкова і пахова грижі, варикозне розширення вен гомілки, гемороїдальних вен, зміщення діафрагми вгору, зміщення серця та підвищення тиску у венозній системі, що сприяє розвитку ерозій і кровотеч з вен стравоходу. На розтягнутій черевній стінці зазвичай виявляються венозні колатералі. Внаслідок стискування нижньої порожнистої вени асцитичної рідиною, а також у зв'язку з гіпоальбумінемією може розвинутися набряк нижніх відділів тіла.
Збільшення розмірів печінки й селезінки, порушення загального стану, що формують ознаки патології – симптоми, складають ряд патологічних синдромів.
Больовий синдром не є обов’язковим при захворюваннях печінки, тим більше, що печінка не має больової чутливості. Але надмірне розтягнення сполучнотканинної капсули, в якій розміщена збільшена печінка, або запалення очеревини, яка покриває печінку (перигепатит), можуть спричиняти інтенсивні болі.
Біль при патології печінки локалізований в правому підребер’ї, іноді стріляючого характеру, віддає в праве плече, лопатку чи праву половину міжлопаткової ділянки. Біль посилюється при диханні, натисканні на ділянку правого підребер’я чи постукуванні по правій реберній дузі.
Болі при застійній печінці внаслідок серцевої недостатності описані у розділі 1.
Болі внаслідок спастичного скорочення м’яза жовчного міхура спостерігаються при закупорці жовчних проток каменями при жовчнокам”яній хворобі, виникають раптово, мають різкий характер, можливі вночі після переїдання (жирна і гостра їжа), тряскої їзди, у жінок під час ІІ половини вагітності. Болі супроводжуються блюванням. Приступ триває від кількох годин до кількох днів. При дослідженні живота знаходять міхурову больову точку в куті між правою реберною дугою і зовнішнім краєм правого прямого м’яза живота.
Досить часто патологія гепатобіліарної системи супроводжується жовтяницею.
Синдром жовтяниці включає жовтяничне забарвлення шкіри і слизових оболонок, а також ряд інших симптомів, які пов'язані з накопиченням у крові та інших тканинах надлишку білірубіну.
Загальною причиною розвитку синдрому жовтяниці є порушення динамічної рівноваги між утворенням і виведенням білірубіну.
Найчастіше жовтяниця виникає при захворюваннях гепатобіліарної системи (печінки, жовчних протоків, жовчного міхура), а також при хворобах, що супроводжуються масивним гемолізом еритроцитів.
Жовтяничне забарвлення шкіри і слизових оболонок визначається при візуальному огляді, причому з метою уникнення помилок його слід проводити при природному денному освітленні або при включеній лампі денного світла. Найлегше виявити іктеричність склер, слизових оболонок м'якого піднебіння або губ.
Жовтяничне забарвлення буває різної інтенсивності - від легкої субіктеричності до вираженої жовтяниці. Розрізняють при цьому і різні відтінки жовтого кольору: шафрановий, лимонний, жовто-зелений тощо, які характерні для різнорідних за походженням жовтяниць.
Виділяють три різновиди жовтяниці, зумовлені механізмом їх розвитку: гемолітичну, або надпечінкова; паренхіматозну, або печінкова і механічну або підпечінкова. У гастроентерологічній практиці зазвичай зустрічаються два останні різновиди.
Окрім жовтяничного забарвлення склер, шкіри і слизових оболонок, в симптомокомплекс входять гіпербілірубінемія, її характер (кон'югована або некон'югована), продукти метаболізму білірубіну в сечі та калі, гепатомегалія або гепатоспленомегалія, підвищення активності ряду ферментів (головним чином, амінотрансфераз і лужної фосфатази), а також свербіж шкіри і гіперхолестеринемія, що характерні для внутрішньопечінкового холестазу.
Синдром холестазу – це недостатнє у порівнянні з нормою надходження жовчі в дванадцятипалу кишку внаслідок порушення її утворення, екскреції і/або виведення. Патологічний процес може локалізуватися на будь-якій ділянці, від синусоїдальної мембрани гепатоцита до дуоденального сосочка.
При холестазі спостерігаються зменшення канальцевого току жовчі, печінкової екскреції води та/або органічних аніонів (білірубіну, жовчних кислот), накопичення жовчі в гепатоцитах і жовчовивідних шляхах, затримка компонентів жовчі в крові (жовчних кислот, ліпідів, білірубіну). Тривалий холестаз (протягом місяців-років) призводить до розвитку біліарного цирозу.
Основними причинами внутрішньопечінкового холестазу є алкогольні, вірусні та інші ушкодження печінкових клітин. У патогенезі найбільше значення мають пошкодження секреторного апарату печінкових клітин і жовчних канальців, при якому відбувається порушення секреції жовчі, реабсорбції й секреції рідини і електролітів у жовчних канальцях.
Позапечінковий холестаз розвивається у зв'язку з наявністю механічної перешкоди відтоку жовчі, що спостерігається при жовчнокам'яній хворобі, раку головки підшлункової залози та жовчних шляхів, виразковій хворобі з локалізацією виразки постбульбарно, поліпозі дванадцятипалої кишки, раку великого сосочка дванадцятипалої кишки, вродженій ваді розвитку жовчних протоків.
Клінічно синдром холестазу проявляється жовтяницею, шкірним свербінням, знебарвленням калу різного ступеня вираженості, потемнінням сечі.
Синдром портальної гіпертензії – це стан, для якого характерне стійке підвищення тиску у басейні ворітної вени на 25-30 мм рт. ст. (норма – 7-10 мм рт. ст.), зумовлене анатомічною або функціональною обструкцією кровотоку у системах ворітної вени, печінкових вен, нижньої порожнистої вени.
Портальна гіпертензія супроводжує низку захворювань різної етіології, об’єднаних єдиним патофізіологічним фактором – порушенням портосистемного дренажу крові. На ранньому етапі розвитку патологічного процесу її клінічні прояви незначно виражені. При прогресуванні основного захворювання виникають тяжкі ускладнення портальноі гіпертензії (кровотеча із варикозно розширених вен стравоходу, печінкова енцефалопатія), які часто стають причиною смерті.
Синдромокомплекс визначається наступними показниками, клінічними симптомами та синдромами:
рівень тиску у ворітній вені, що визначається під час операції, перевищує 30см вод. ст.;
рівень внутрішньоселезінкового тиску вище 17мм рт. ст.;
збільшення діаметру ворітної (≥ 13мм) та селезінкової вен (≥ 9мм) за даними ультрасонографії;
метеоризм, відчуття переповнення кишечника, біль у животі без чіткої локалізації, зниження апетиту, чергування закрепів з проносами, збільшення живота, ознаки дефіциту харчування;
варикозне розширення портокавальних анастомозів (вен нижньої третини стравоходу, гемороїдальних вен, підшкірних вен передньої черевної стінки і вен пупка; кровотечі з варикозно розширених вен стравоходу);
спленомегалія;
гіперспленізм (панцитопенія);
портальна (циротична) гастропатія;
асцит (набряково-асцитичний синдром);
портосистемне шунтування з розвитком печінкової енцефалопатії (залежно від стадії – головний біль, запаморочення), порушення сну (безсоння вночі, сонливість удень), зниження пам’яті, психомоторне збудження, у подальшому ступор, дезорієнтація у просторі, часі, галюцинації, марення, зниження реакції на подразники, розвиток печінкової коми;
артеріовенозне шунтування (телеангіектазії, почервоніння долонь).
Ці симптоми можуть зустрічатися як у поєднанні, так і окремо, ступінь їх тяжкості може коливатися в широких межах і, як правило, пов’язаний з основним процесом.
Синдром печінкової недостатності - це симптомокомплекс, що характеризується порушенням однієї або багатьох функцій печінки внаслідок гострого або хронічного пошкодження її паренхіми.
Розрізняють гостру і хронічну печінкову недостатність і її 3 стадії:
I початкову стадію (компенсована);
II стадію - виражену (декомпенсована);
III стадію - термінальну (дистрофічна). Термінальна стадія печінкової недостатності закінчується печінковою комою.
Гостра печінкова недостатність може виникнути при важких формах вірусного гепатиту, отруєннях промисловими (сполуками миш'яку, фосфору тощо), рослинними (неїстівні гриби) та іншими гепатотропними отрутами, деякими ліками (екстракт чоловічої папороті, тетрацикліни тощо).
Хронічна печінкова недостатність виникає при прогресуванні багатьох хронічних захворювань печінки (цироз, злоякісні пухлини та ін.).
Печінкова недостатність пояснюється дистрофією і поширеним некробіозом гепатоцитів і (при хронічних формах) масивним розвитком портокавальних анастомозів, через які значна частина крові з ворітної вени надходить у порожнисті, а згодом - у артеріальне русло, минаючи печінку (що ще більше знижує її участь у детоксикації шкідливих речовин, які всмоктуються у кишечнику).
Симптоми, перебіг залежать від характеру ураження печінки, гостроти перебігу процесу.
У I-й стадії клінічні симптоми відсутні, проте знижується толерантність організму до алкоголю та інших токсичних впливів. Для II-ої стадії характерні клінічні симптоми: невмотивована слабість, зниження працездатності, диспепсичні розлади, поява та прогресування жовтяниці, геморагічного діатезу, асциту, іноді гіпопротеїнемічних набряків. У III-ій стадії спостерігаються глибокі порушення обміну речовин в організмі, дистрофічні явища не тільки в печінці, але і в інших органах (ЦНС, нирках та ін.); при хронічних захворюваннях печінки виражена кахексія. З'являються ознаки наближення печінкової коми.
У прекоматозний період зазвичай відзначається прогресуюча втрата апетиту, нудота, зменшення розмірів печінки, наростання жовтяниці, гіпербілірубінемія, збільшення вмісту жовчних кислот у крові. Розвивається азотемія. У період коми можливе збудження, яке потім змінюється ступором і прогресуючим порушенням свідомості аж до повної втрати його, судоми. Порушується дихання, стає переривчастим, періодичним, пульс - аритмічний. З рота, а також від шкіри виходить характерний солодкуватий печінковий запах, посилюються геморагічні явища (шкірні крововиливи, кровотечі з носа, ясен, варикозно-розширених вен стравоходу та ін.).
Гостра печінкова недостатність розвивається швидко, протягом декількох годин або днів, і при своєчасній терапії може бути оборотною. Хронічна печінкова недостатність розвивається поступово протягом декількох тижнів або місяців, але приєднання провокуючих факторів (прийом алкоголю, стравохідно-шлункова кровотеча з варикозно розширених вен стравоходу, інтеркурентні інфекції тощо) можуть швидко спровокувати розвиток печінкової коми. Прогноз, особливо при хронічній печінкової недостатності, несприятливий.
Синдром кишкової диспепсії - це порушення, що виникає внаслідок недостатності жовчовиділення при гострих та хронічних запальних захворюваннях печінки та її протоків. При синдромі кишкової диспепсії спостерігається неповне розщеплення харчових компонентів, активне розмноження бактерій в кишечнику з розселенням їх у різні відділи тонкої кишки, поява дисбактеріозу, участь мікроорганізмів у ферментативному розщепленні харчових речовин з виникненням ряду токсичних продуктів, які викликають подразнення слизової оболонки кишечника, активізацію перистальтики й ознаки інтоксикації організму.
Синдром характеризується бурчанням і переливанням в кишечнику, здуттям живота, метеоризмом і діареєю, рідше закрепом. Часто мають місце відчуття дискомфорту в животі та біль навколопупковій ділянці, раннє насичення і непереносимість жирної їжі.
Гепатолієнальний синдром - це збільшення печінки та селезінки, причому розміри органів значно варіюють від невеликого збільшення до вираженої гепато- і спленомегалії.
Гепатолієнальний синдром зазвичай спостерігається при гострих і хронічних дифузних ураженнях печінки; вроджених і набутих дефектах судин портальної системи; деяких хворобах порушення обміну речовин; системних захворюваннях крові, хронічних інфекціях і паразитарних захворюваннях, хворобах серцево-судинної системи. Хворобам печінки належить основна роль в розвитку гепатолієнального синдрому, більш ніж у 90% випадків він зумовлений патологією печінки.
Гепатомегалія при захворюваннях печінки звичайно поєднується зі збільшенням селезінки. Ретикулогістіоцитарний апарат, що поєднує ці органи, ніби стирає диференціацію між ними, і мова йде про єдину цільну систему. Поєднання ураження печінки та селезінки пояснюється також тісним зв'язком обох органів із системою ворітної вени, спільністю їх інервації та шляхів лімфовідтоку.
Морфологічні зміни при гепатолієнальному синдромі характеризуються переважно гіперплазією ретикуло-гістіоцитарної тканини печінки та селезінки, фібропластичною реакцією, у ряді випадків інфільтративно-проліферативними і дистрофічними процесами. Зміни печінки та селезінки варіюють залежно від локалізації процесу і стадії захворювання.
При захворюваннях печінки консистенція обох органів щільна, особливо при цирозах та раку печінки; величина органів коливається в залежності від стадії захворювання і не завжди відображає тяжкість процесу. При вираженому некомпенсованому цирозі печінка зменшується. Збільшення селезінки з'являється пізніше, ніж печінки. При портальній гіпертензії селезінка може бути великою, а при деяких формах цирозу селезінка більша, ніж печінка. Гіперспленізм зазвичай виражений, що звичайно проявляється підвищеною руйнацією еритроцитів. При застої в печінці селезінка збільшується незначно, і гіперспленізм відсутній.
Геморагічний синдром – це форма набутої патології, що характеризується схильністю до кровоточивості, зумовлена порушенням синтезу в гепатоцитах факторів згортання крові. Розвивається при гепатитах, цирозах, злоякісних пухлинах печінки, обтураційній жовтяниці. Спочатку геморагічний синдром проявляється петехіальною кровоточивістю (зокрема, геморагіями в місцях ін'єкцій, носовими кровотечами, гематурією), потім більшими синцями та гематомами на спині, геморагіями в очеревину й стінку кишок, які нерідко імітують гострий живіт, меленою, гемороїдальними, матковими кровотечами, інколи крововиливами в мозок.
Лабораторні синдроми. За допомогою біохімічних досліджень сироватки крові виявляють порушення функцій печінки, що проявляється рядом лабораторних синдромів.
Синдром цитолізу – це синдром порушення цілісності гепатоцитів. Характеризується підвищенням у плазмі крові активності індикаторних ферментів – трансаміназ - аспарагінової (АсАТ), аланілової (АлАТ), лактатдегідрогенази (ЛДГ) та її ізоферментів - ЛДГ4 і ЛДГ3; специфічних печінкових ферментів: фруктозо-1-фосфатальдолази, сорбітдегідрогенази, а також концентрації феритину, сироваткового заліза, вітаміну В12 і білірубіну основним чином за рахунок підвищення його прямої фракції.
В оцінці ступеня вираженості патологічного процесу основне значення має активність АлАТ і АсАТ. Підвищення їх рівня в сироватці крові менше ніж у 5 разів порівняно з верхньою межею норми розглядається як помірна, від 5 до 10 разів - як середня ступінь і понад 10 раз - як висока ступінь вираженості.
Морфологічною основою цього синдрому є гідропічна і ацидофільна дистрофія і некроз гепатоцитів з ушкодженням і підвищенням проникності клітинних мембран.
Синдром холестазу – є ознакою порушення екскреторної функції печінки. Супроводжується підвищенням рівня в сироватці крові лужної фосфатази (ЛФ), холестерину, альфа-ліпопротеїнів, кон'югованої фракції білірубіну, жовчних кислот, фосфоліпідів. При цьому знижується екскреція фармакологічних препаратів.
Морфологічною основою внутрішньоклітинного холестазу є ультраструктурні зміни гепатоцита - гіперплазія гладкої цитоплазматичної сітки, зміни біліарного полюса гепатоцита, накопичення компонентів жовчі в гепатоциті, які нерідко поєднуються з цитолізом гепатоцитів. При внутрішньопечінковому холестазі виявляють накопичення жовчі в жовчних ходах, а при позапечінковому - розширення міждолькових жовчних протоків.
Синдром печінково-клітинної недостатності проявляється зменшенням вмісту в сироватці крові загального білка і особливо альбуміну, трансферину, холестерину, II, V, VII факторів згортання крові, холінестерази, альфа-ліпопротеїнів з одночасним підвищенням білірубіну за рахунок некон’югованої фракції. Морфологічним субстратом синдрому є виражені дистрофічні зміни гепатоцитів та/або значне зменшення функціонуючої паренхіми печінки внаслідок її некротичних змін.