Вплив функціонального стану шлунка, кишечника та підшлункової залози на клінічну ефективність лп

Характер всмоктування лікарських препаратів (швидкість і повнота всмоктування та ін.) у ШКТ може змінюватися при ураженні окремих його ділянок патологічним процесом різного походження. Зазвичай при вираженій патології ШКТ відбувається зниження швидкості і ступеня всмоктування ліків у системний кровоток. Проте в деяких випадках, особливо для препаратів із значним ефектом «первинного проходження», наприклад, для пропранололу, може відбуватися збільшення біодоступності при окремих ураженнях ШКТ. Це явище пояснюється зниженням біотрансформації препаратів у процесі всмоктування, внаслідок чого більша частина незміненого препарату досягає системного кровотоку. Хірургічне видалення частини ШКТ погіршує всмоктування більшості сполук; найбільше зниження біодоступності відбувається спочатку після операції, тому необхідно утриматися від призначення таким хворим препаратів всередину, особливо препаратів з поганим всмоктуванням, таких, наприклад, як дигоксин.

У шлунку більшість лікарських засобів в нормі не всмоктуються або всмоктуються дуже мало. Проте захворювання шлунка іноді істотно впливають на всмоктування препаратів в кишечнику. Наприклад, відмічена затримка всмоктування цефалексину у хворих з перніціозною анемією, у яких була ахлоргідрія і атрофія слизової оболонки шлунка. Разом з тим всмоктування антибіотика не змінювалося у хворих, котрим 3 роки назад була проведена часткова гастроектомія з приводу пептичної виразки шлунка. Деякі зміни у всмоктуванні ампіциліну відмічені у хворих після гастроектомії і після резекції 2/3 шлунка. При загостренні хронічного гастриту і виразкової хвороби спостерігалося уповільнення всмоктування левоміцетину. Разом з цим у хворих з ахілією всмоктування препаратів, що зазвичай руйнуються кислотою шлункового соку, наприклад бензилпеніциліну, підвищується.

Всмоктування прийнятих всередину препаратів порушується при виражених змінах в тонкому кишечнику, де відбувається переважно всмоктування більшості препаратів (при хронічному катаральному запаленні слизової оболонки травного тракту порушується всмоктування вітаміну В₁₂). У хворих з атрофією ворсинок слизової тонкої кишки спостерігалося зниження всмоктування сульфафуразолу, циклосерину і деяких інших препаратів. При патології травного тракту неінфекційної природи спостерігається збільшення всмоктування і зниження ступеня ацетилювання деяких сульфаніламідних препаратів.

Відомі випадки уповільнення і зменшення всмоктування ліків при застійній серцевій недостатності (гідрохлортіазиду, новокаїнаміду, хінідину), при інфаркті міокарда (дизопіраміду), хронічному алкоголізмі (діазепаму) й інших захворюваннях.

6.11. Побічна дія лп, які застосовуються при захорюваннях шкт і підшлункової залози. Прогнозування, клінічні прояви, профілактика і шляхи усунення Противиразкові препарати

Перелік понумерованих препаратів для лікування пептичних виразок поданий в таблиці 47.

Типові побічні дії, які викликають вище пронумеровані препарати для лікування виразкової хвороби: диспепсія, закрепи (1-8, 11, 13-17, 23-24); зниження апетиту (1, 22-24); сухість у роті (1, 4, 22, 24); гепатотоксичність (1-3, 24); біль голови, запаморочення (1-3, 5, 14-16, 21-23); стомлюваність (1-3, 5, 11, 22); аритмії (1-3,21, 22); лейкопенія (1,3, 22-24); тромбоцитопенія (1-3, 5, 24); агранулоцитоз (1,2, 21, 23); міалгія, артралгія (1-3, 5, 23, 24); гінекомастія, імпотенція (2, 3, 5, 23); шкірні реакції (1-3, 5, 13, 16, 18, 20-24); анафілактичний шок (3, 5, 18, 20, 24); синдром відміни (1-3, 6-12); фарбування калу в темний колір (13, 14, 17); енцефалопатія (13).

ТАБЛИЦЯ 47

Блокатори Н2-гістаміноре-цепторів, М:-холінолітики*, інгібітори Н+-К+-АТФ-ази**	Антацидні та обволікуючі засоби	В’яжучі засоби	Репаранти, комбіновані* та інші протии- виразкові засоби*	Антихеліко- бактерні засоби
1. Фамотидин 2. Циметидин 3. Ранитидин 4.Пірензепін* 5.Омепразол**	Монокомпонентні	13. Вісмуту трикалію дицитрат 14. Сукральфат	15.Мізопростол І6.Метилурацил 17. Вікаїр* 18. Гастрофарм* 19. Ліквіритон** 20.Плантаглюцид* 21. Дротаверин 22. Бенциклан**	23.Метро-нідазол 24. Хелі- коцин
	6. Алюмінію фос-фат (Фосфалюгель) 7. Карбальдрат 8. Симальдрат
	Комбіновані
	9. Маалокс 10. Алюмаг 11.Альмагель 12.Ренні

З боку ЦНС: шум у вухах (1, 23); лихоманка (1,2); зменшення секреції потових залоз (4); відчуття жару, пригнічення дихального центру, пітливість (21), тремор (22); порушення свідомості, атаксія, периферична нейропатія, судоми (15,23).

З боку серцево-судинної системи і крові: блокада серця (2, 3, 21); зниження артеріального тиску (3, 21); гематурія (5).

З боку шлунково-кишкового тракту, печінки, нирок: розлади смаку (1, 23, 24); болі в епігастрії (11, 15, 24); псевдомембранозний коліт, дисбіоз (5, 23, 24); підвищення рівня креатиніну, гострий панкреатит (3); гіперкальціємія (12).

Більшість позашлункових побічних ефектів при прийомі фамотідину, циметидину, ранітидину - результат блокади Н₂-гістамінових рецепторів.

Пригнічуючи секрецію водневих іонів і пепсину, блокатори Н₂-гістамінових рецепторів стимулюють збільшення продукції гастрину G клітинами антрального відділу шлунка, що може призвести до рецидивів виразки після раптової відміни препарату.

Синдром відміни Н₂-гістамінових блокаторів виникає за рахунок зняття блокади і підвищення чутливості і щільності Н₂-гістамінових рецепторів слизової оболонки шлунка. Синдром відміни антацидних засобів - результат ахлоргідрії, яка підсилює вироблення гастрину. Зв'язування соляної кислоти антацидами веде до швидкого падіння рН-шлункового соку, внаслідок цього посилюється продукція соляної кислоти.

Фактори, що зменшують побічні дії: при одночасному прийомі метронідазолу з фенобарбіталом знижується його концентрація і зменшується побічна дія. Метронідазол при одночасному застосуванні з дисульфірамом може викликати гострий психоз, тому його слід застосовувати через 2 тижні після відміни дисульфіраму. У процесі лікування метронідазолом необхідний систематичний контроль картини периферичної крові. При застосуванні метронідазолу і хелікоцину можливий розвиток кандидозу шлунково-кишкового тракту, порожнини рота, піхви. У цих випадках доцільне використання протигрибкових засобів. З обережністю призначають хворим хелікоцин з алергічними захворюваннями та хворобами печінки. Метронідазол проходять через плаценту у високих концентраціях, є дані про дефекти головного мозку, кінцівок і геніталій. Метронідазол можна поєднувати з сульфаніламідами та антибіотиками.

За 30 хвилин до і після прийому вісмуту трикалію дицитрату, сукральфату не рекомендується приймати їжу, рідину, антацидні препарати. Алюмінію фосфат можна використовувати при вагітності і лактації.

При необхідності застосування мізопростолу у жінок дітородного віку слід попередньо проводити сироватковий тест на вагітність, який повинен залишатись від'ємним за 2 тижні до початку лікування препаратом. Протягом всього курсу лікування необхідно застосовувати надійні методи контрацепції. Мізопростол небажано приймати одночасно з протизапальними препаратами.

Слід обережно приймати фамотидин, циметидин, ранітидин пацієнтам з порушеннями функції печінки і / або нирок. Побічні дії у циметидину виражені більше, ніж у ранітидину. При гіперацидному стані доцільно комбінувати пірензепін з блокаторами гістамінових рецепторів. Хворим похилого віку доза ранітидину і фамотидину повинна бути зменшена в 2 рази. Небажано різке припинення прийому фамотидину, циметидину, ранітидину через небезпеку рецидиву виразкової хвороби. Перед початком лікування фамотидином, циметидином, ранітидином, омепразолом необхідно виключити можливість наявності злоякісного захворювання стравоходу, шлунка, дванадцятипалої кишки.

При лікуванні омепразолом проводиться спеціальний підбір доз людям похилого віку та хворим з порушеннями функцій печінки і нирок. Омепразол підвищує (взаємно) концентрацію кларитроміцину в крові, а також змінює біодоступність препаратів, всмоктування яких залежить від рН (солі заліза, кетоконазол). Інгібітори Н-К-АТФази, а також блокатори Н₂-гістамінових рецепторів в I триместрі вагітності слід призначати з обережністю.

На тлі тривалого застосування пірензепіну рекомендується проводити регулярне вимірювання внутрішньоочного тиску; препарат не слід застосовувати пацієнтам з ризиком розвитку відкритокутової глаукоми.

Антациди слід приймати за 1,5-2 години або через 1,5-2 години після прийому інших ліків. До їжі слід приймати фамотидин, циметидин, пірензепін, карбальдрат, препарати вісмуту, сукральфат, плантаглюцид, хелікацин, ліквірітон; після їжі - маалокс, алюмаг, метилурацил, вікаїр; під час їжі - мізопростол, метронідазол, хелікоцин; незалежно від прийому їжі - ранітидин.

ТАБЛИЦЯ 48

Послаблюючі засоби

Засоби, що реф-лекторно стимулю- ють перистальтику кишечника	Засоби, що мають осмотичні властивості	Засоби, що пом’якшують калові маси		Засоби, що збільшують об’єм вмісту кишечника	Комбіновані засоби
1.Бісакодил 2.Натрію пікосульфат 3.Плантекс 4.Сенозиди А, В 5.Кора крушини 6.Рицинова олія 7.Ізафенін	8.Лактулоза 9.Макрогол 10.Магнію сульфат 11.Сіль карловарська	12.Олія вазелінова	13.Ламінарид		14.Агіолакс

Типові побічні дії послаблюючих засобів перелічених і пронумерованих у таблиці 48, проявляються позаклітинною дегідратацією (1-14, особливо в дітей молодшого віку до 1 року), колікоподібними болями в животі, тенезмами та метеоризмом (у великих дозах 1-14). При тривалому прийомі великих доз можливі пронос і розлади травлення (1, 2, 6-8). Можливе порушення всмоктування при одночасному застосуванні з ліками (1-14), посилення діурезу (1, 2, 10), мальабсорбція, порушення процесу травлення й зниження всмоктування жиророчинних вітамінів А і D (при тривалому прийомі), остеомаляція; при тривалому застосуванні - призвичаєння і втрата електролітів (1, 2, 4, 5, 8, 14); подразнювальна дія (4, 5, 10, 11).

Крім того можливі інші побічні дії: рефлекторні скорочення матки (6); м'язова слабість (1,2); зниження АТ (1, 2, 10); порушення скорочувальної діяльності серця (10); гепатотоксичність (4, 5); неприємний смак (6, 8); протеїнурія, гематурія (4, 14); нудота, блювання, анорексія, ятрогенний коліт (5); нефропатія (1); гіпокаліємія (6, 12); алергічні реакції (4, 14); шкірна висипка (1); фарбування сечі в червоний колір при лужному рН (7); явища йодизму (12).

Механізми побічної дії. У малих дозах препарати кори жостеру й сенозиди зменшують перистальтику кишечника за рахунок в'яжучої дії. Це обумовлено наявністю в них таноглікозидів, які зв'язуються з білками, осаджують їх, утворюючи осад, що захищає рецептори слизової оболонки кишечника. Порушення реологічних властивостей крові при застосуванні проносних – є результатом підвищення її в'язкості із-за втрати рідини. М'язова слабість, дегідратація, зниження АТ - результат втрати рідини й електролітів.

Протипоказання: спастичні закрепи, кишкова непрохідність, синдром "гострого живота", апендицит й інші запальні процеси органів ШКТ, защемлена кила, гостра лихоманка, маткові, кровотечі, кровотечі ШКТ (1-14). Гострий проктит, геморой, цистіт, захворювання печінки та нирок (1). Виразкові ураження слизової оболонки товстої кишки, болі в животі (4, 9). Виражене зневоднення організму, отруєння жиророзчинними отрутами (фосфор, бензол тощо), гіпокаліємія (6). Нефрит, геморагічний діатез і протипоказання для препаратів йоду (13). Цукровий діабет (14). Вагітність (1, 4, 6, 9); годування грудьми (1, 4, 6); вік до 4 років (2), до 12 років (4).

Фактори, що сприяють побічній дії проносних засобів Проносні засоби не бажано застосовувати при закрепах неврогенного й ендокринного генезу. При нирковій і серцевій недостатності у дітей - обережно сольові проносні. Тривале застосування вазелінової олії може порушити процес травлення, а також викликати аспіраційну пневмонію. При одночасному застосуванні препаратів сени із сечогінними засобами, глюкокортикоїдами, препаратами кореня солодки збільшується ризик гіпокаліємії. Морська капуста несумісна із препаратами йоду.

Проносні не рекомендується застосовувати тривало через небезпеку порушення функцій кишечника, а також через розвиток лікарської залежності, коли без прийому проносного засобу самостійного стільця не буде. Похідні антрахінону, виділяючись із молоком матері, викликають діарею у дітей. Одночасно не можна приймати касторову олію та високотоксичні жиророзчинні препарати. При передозуванні сенадексину розвивається пронос.

Призначення натрію пікосульфату з антибіотиками може викликати зменшення проносної дії. При прийомі ізафеніну не можна вживати лужну мінеральну воду.

Фактори, що зменшують побічну дію. Агіолакс не треба вживати з іншими проносними та з інсуліном (підсилює дію інсуліну). Через подразнювальну дію сольові проносні призначають однократно з адекватною кількістю рідини. Наступний прийом можливий через декілька днів.

Проносні, що містять антраглікозиди, зазвичай призначають на ніч. Проносні, які стимулюють скорочувальну функцію матки, при вагітності й менструації призначають обережно. Вони прискорюють моторику ШКТ, зменшуючи всмоктування інших ліків. Касторову олію через неприємний смак треба приймати охолодженою у суміші із фруктовим соком або молоком. При тривалому застосуванні касторової, вазелінової олії та похідних антрахінону треба призначати препарати калію й вітаміни.

При тривалому лікуванні лактулозою треба регулярно контролювати рівень калію, хлору у крові, а з появою діареї припинити її прийом. Не слід застосовувати лактулозу при болях у животі, нудоті, блюванні, у хворих з гастрокардіальным синдромом, обережно при цукровому діабеті. Під час лікування не слід уживати алкоголь.

Препарати сени не рекомендується застосовувати більше 2 тижнів через ризик розвитку "звикання" кишечника, але можна застосовувати під час лактації. При захворюванні нирок перевагу варто віддавати сульфату натрію.

Плантекс призначений тільки для дітей, але при недостатності лактози плантекс варто застосовувати з обережністю.

Натрію пікосульфат треба застосовувати перед сном, а в перші 3 місяці вагітності треба тільки в тому випадку, якщо передбачувана користь перевищує можливий ризик для плода.

Гуталакс не виділяється із грудним молоком, але при необхідності його застосування в період грудного годування варто припинити грудне вигодовування, а грудним дітям призначати тільки за строгими показаннями. Для зниження побічної дії до їжі приймають сенозиди, ізафенін, магнію сульфат, олію вазелінову, сіль карловарську, макрогол; після їжі – агіолакс. Макрогол призначають через 2 год після прийому інших препаратів.

Проносні, що містять антраглікозиди (сенозиди А, В, кора жостеру), не впливають на тонкий кишечник, тому не порушують процеси травлення і всмоктування. При тривалому застосуванні даних препаратів у нервово-м'язовому апараті кишечника можуть відбутися дегенеративні зміни, які призводять до порушення моторної функції кишечника.

Ізафенін виділяється із сечею, потом і молоком й зафарбовує їх у жовто-коричневий (у кислому середовищі) або червоний (у лужному середовищі) колір. Колір сечі відновлюється після припинення лікування. Лактулоза добре переноситься, може призначатися тривало і людям старшого віку.

При прийомі занадто великої дози макроголу можливий пронос, що самостійно припиняється через 1-2 доби після відміни препарату. Потім можна відновити прийом у менших дозах. У період лактації й при цукровому діабеті допускається прийом макроголу (не містить цукор).

Ізафенін можна призначати дітям, вагітним і при захворюваннях нирок.

Магнію сульфат обережно приймати під час вагітності, тому що може викликати пригнічення ЦНС і дихання плода.

Пригнічення панкреатичної секреції октреотидом може спричинити стеаторею, що призводить до дефіциту жиророзчинних вітамінів, а зміна гастроінтестинальної моторики — нудоту, підвищення газоутворення та діарею. Зважаючи на пригнічення скоротливої функції жовчного міхура та порушення абсорбції жиру, тривалий прийом може зумовити утворення сладжу або жовчних каменів майже у 50 % хворих, що іноді призводить до розвитку гострого холециститу. Октреотид порушує баланс між інсуліном та контрінсулярними гормонами (глюкагон та гормон росту), тому може виникати гіперглікемія або легка гіпоглікемія. Тривале лікування октреотидом може спричинити гіпотироз. При застосуванні октреотиду іноді реєструється брадикардія.

Домперидон і метоклопрамід зазвичай переносяться добре. В окремих випадках, особливо при використанні метоклопраміду, можливі небажані ефекти з боку нервової системи: депресія; дискiнетичний синдром (мимовільні спазматичні рухи, зокрема голови, шиї та плечей) – головним чином у дітей. При тривалій терапії у пацієнтів літнього віку дуже рідкісні випадки паркінсонізму (тремор, ригідність м’язів, акінезія) та пізньої дискiнезiї. При застосуванні метоклопраміду у вищих дозах можливе виникнення почуття втоми, сонливості, головного болю, запаморочення, відчуття страху, неспокою. Окрім того, при застосуванні метоклопраміду у дозах, вищих за добову, можливе виникнення діареї, нудоти, сухості у роті, закрепу. Домперидон, як і метоклопрамід, внаслідок стимуляції секреції пролактину, може спричинити гіперпролактинемію, гiнекомастiю, галакторею, порушення менструального циклу.