1.9. Лікарський анамнез

Для правильного лікування хворого, відновлення його працездатності потрібна точна діагностика захворювання. Перше уявлення про діагноз дає лікарський (медикаментозний) анамнез. При цьому провізор знайомиться з хворим, його хворобою і лікуванням, до цього часу проведеним, що дуже важливо для ефективної фармакотерапії. Процес збору даних у хворого про його хворобу називається анамнезом.

Провізор здійснює суб’єктивне обстеження - проводить бесіду з пацієнтом про його скарги (про характер і розміщення болю, задишку), про історію (перебіг) хвороби (причини її початку на думку хворого, її перебіг раніше, методи лікування до цього) та про життя хворого (спадкові хвороби, умови життя і праці), що теж має відношення до виникнення захворювання.

Анамнез – це один з найважливіших методів дослідження, який сприяє правильному діагнозу, визначенню прогнозу і вибору найкращих методів лікування. Анамнез треба починати з вияснення загального стану хворого, а потім проводити розпитування про системи й органи у такій послідовності: дихальна і серцево-судинна, травна, сечовидільна і статева й закінчувати розпитуванням про нервову систему й органи відчуття.

Потім лікар чи провізор приступає до об’єктивного обстеження хворого, проводячи огляд хворого (набряки на повіках, синюшність кінчика носа, пальців тощо), перкусію – вистукування легень, серця, печінки; пальпацію – обмацування лімфатичних вузлів, органів черевної порожнини; аускультацію – вислуховування діяльності легень, серця. Допоміжними методами обстеження є лабораторні (дослідження крові, сечі, калу і т.д.), рентгенологічні, інструментальні – гастро- і бронхоскопія, електрокардіографія й т.п.

Збираючи й аналізуючи дані про хворого й прояви його хвороби, лікар відсіює ймовірне від неістотного, загальне для певної хвороби від того, що характерне тільки цьому пацієнту, і виставляє діагноз. Діагноз повинен бути правильним з морфологічної точки зору (якщо у хворого діагностовано інфаркт міокарда, а у дійсності є перфорація виразки шлунка, то лікування інфаркту ефекту не дасть, хворий мусить бути прооперований). Діагноз повинен бути етіологічним, тобто відображати причину хвороби (артрит може бути подагричний, ревматичний, ревматоїдний, гонококовий, туберкульозний), що вносить відповідні корективи у лікування. Діагноз повинен бути функціональний - тільки ступінь порушення функції органу визначає важкість стану пацієнта (наприклад, при певних вадах серця людина здатна досягати навіть спортивних рекордів, коли нема порушення функції серцевого м’яза, а при розвитку декомпенсації не може навіть лежати – мусить лише сидіти).

Формулюють діагноз у такій послідовності: а) основне захворювання; б) супутні захворювання; в) ускладнення.

1.10. Психологічні аспекти взаємовідносин між провізором та пацієнтом. Комплайєнс

Комплайєнс є важливим фактором, що визначає ефективність терапії. Питання прихильності пацієнтів до терапії є багатоплановим і вимагає комплексного підходу. Якщо раніше вважалось, що активним учасником лікувального процесу є лікар, а пацієнту відводилася другорядна роль, то зараз такий підхід не ефективним. Поняття прихильності пацієнта до терапії зараз зазнало змін: раніше використовували термін compliance, під яким розуміли бажання пацієнта йти вибраним курсом терапії, тепер пропонується активніша позиція пацієнта, яка виражається терміном adherence, під яким треба розуміти поєднання комплайєнсу і чіткого дотримання пацієнтами лікарських призначень, усвідомлення наслідків відмови від терапії.

Готовність пацієнта використовувати рекомендації лікаря – це ком­плайєнс. Він залежить від віку хворого та його емоційного стану; від частоти дозування (чим частіший прийом, тим менша виконавська дисципліна); кількості таблеток одного препарата на добу, які треба прийняти пацієнтові, й кількості одночасно вживаних ліків, від лікарської форми (діти найбільше люблять ліки в сиропах).

Пацієнти «люблять» лікуватися, коли очікуваний ефект швидко наступає, коли під час лікування немає ніяких обмежень, коли можлива мінімальна кількість виникаючих побічних ефектів. Важливе значення має доступність препарата (рецептурний чи безрецептурний, чи потрібна спеціальна форма рецепта), ціна ліку (одні вірять у дорогий препарат, іншим важливо, щоб він не був дуже дорогим) і вартість курсу терапії.

Чим більше хворі будуть довіряти лікарю, чим краще й чіткіше будуть виконані його призначення, тим ефективнішим буде це лікування, тим менше буде побічних проявів, загострень хронічних захворювань, на які приходиться велика доля затрат. Це особливо стосується хронічних захворювань легень, бронхіальної астми, для лікування яких потрібна по життєва терапія. Якщо пацієнт не поінформований про механізми запалення, гіперреактивності бронхів, артеріальної гіпертензії, серцевої недостатності, то частіше всього буде лікуватися швидко помічними препаратами і відмовиться лікуватися базисними засобами, що обумовить загострення процесу, погіршить легеневу чи серцеву функцію й прогноз хвороби. Добра прихильність до лікування асоціюється зі зменшенням кількості й тривалості госпіталізацій. Після успішної операції на серці з шунтування коронарних артерії відмова хворого приймати антитромботичні й антиліпідемічні засоби веде до тромбування шунтів, повторних інфарктів міокарда і.т.п.

Для оцінки точності виконання пацієнтом рекомендацій використовують різні методи – підрахунок доз у інгаляторі, кількості прийнятих таблеток, визначення в крові й сечі концентрацій препарату й його метаболітів. Серед причин недостатньої прихильності хворих до лікування можна відзначити відсутність інформованості від лікарів і провізорів, складу терапію (багатократні щоденні прийоми ліків), відсутність навиків роботи з інгаляторами, нездатність хворого координувати вдих і т.д. Крім того, у пацієнтів існує страх розвитку побічних реакцій, медикаментозної залежності чи передозування ліків, забудькуватість, низький авторитет лікаря, неготовність змінити спосіб життя (припинити куріння), висока вартість терапії.

Комплайєнс може бути і негативним. Це веде до ускладнень, хронізації процесу, повторних госпіталізацій, інвалідизації населення, розвитку резистентних штамів мікроорганізмів.

Існують предиктори відсутності прихильності до медикаментозної терапії,список яких постійно доповнюється (цит. за проф. А.Шарма):

• наявність психологічних проблем, особливо депресії;

• наявність когнітивних порушень (пацієнт не може зрозуміти, навіщо йому призначили лікування);

• безсимптомне захворювання (пацієнт не розуміє, навіщо йому лікуватися, тим більше препарат має побічні ефекти);

• неадекватне спостереження і / або рекомендації при виписці;

• побічні ефекти;

• недостатня віра хворого у користь лікування;

• недостатня інформованість хворого про його захворювання;

• погані взаємовідносини між медичним персоналом і хворим;

• наявність перешкод для надання медичної допомоги;

• складність терапії;

• висока вартість, включно з супутніми витратами.

Провізор може суттєво підняти комплайєнс лікування. Роз’яснювальні бесіди з хворим з урахуванням його інтелектуального й освітнього рівня, підвищення ефективності лікування шляхом навчання принципів роботи інгаляторів, створення довірливих стосунків між провізором і пацієнтом можуть підвищити прихильність хворих до фармакотерапії.

Ліки і якість життя. Бурхливий прогрес фармакології у другій половині ХХ ст. приніс у медицину величезну кількість ЛЗ. При виборі ліків лікарі в першу чергу враховують їх ефективність.

Важливе значення мають віддалені наслідки терапії. Так, наприклад, з великої кількості груп для лікування артеріальної гіпертензії слід вибрати потрібну – для профілактики інсультів – діуретики, для попередження прогресування ризик-факторів ішемічної хвороби серця – антагоністи кальцію чи інгібітори ангіотензинперетворюючого фактора.

При тривалому лікуванні має значення бажання хворого лікуватися (комплайєнс). Часті перериви у прийомі гіпотензивних засобів можуть звести до мінімуму сприятливі результати і спричинитися до розвитку гіпертензивного кризу й інфаркту міокарда чи інсульту.

Ліки впливають на якість життя. Покращення стану здоров’я відбивається на всіх сторонах життя людини. У більшості випадків зміна якості життя не є дуже значною, але може вплинути на результати лікування. Експерти ВООЗ запронували наступне визначення здоров’я: «стан повного фізичного, душевного і соціального благополуччя, а не тільки відсутність хвороб і фізичних вад».

Більшість дослідників вважають, що якість життя включає в себе ряд компонентів – функціональний стан (працездатність, толерантність до фізичних навантажень, можливість виконувати домашню роботу), симптоми захворювання й ознаки ефективності лікування (біль, задишка, набряки, побічні ефекти лікування – нудота, імпотенція, випадіння волосся), психічний стан (депресія чи збудження самі по собі або як наслідок лікування), соціальна активність, статева функція, задоволення медичною допомогою, контактами з медичним персоналом.

Визначення якості життя особливо важливе при хронічних захворюваннях (ревматоїдний артрит, ішемічна хвороба серця, цукровий діабет), які вимагають постійної терапії. Існує багато методів оцінки якості життя, але найбільше значення має думка самого хворого, який може тільки сам співставити всі об’єктивні й суб’єктивні фактори, які визначають якість його життя (сухість у роті чи статевий потяг, на які лікар не завжди звертає увагу). Досить простим орієнтувальним методом визначення якості життя є бальна система, коли хворому пропонують щоденно оцінювати свій стан за 5-и бальною системою. На жаль, лікарі не завжди оцінюють віддалені результати лікування, наприклад, зниження розумових здібностей при використанні препаратів, що впливають на центральну нервову систему.

Зараз проводиться ряд великих багатоцентрових досліджень впливу препаратів, які за своєю ефективністю однакові, на якість життя у певних категорій хворих. Якість життя оцінюють за наступними показниками: відчуття благополуччя і задоволення життям, фізичний і психічний стан, інтелектуальна діяльність, соціальна активність і ступінь задоволення ним протягом певного часу. Безумовно, оцінка динаміки якості життям носить суб’єктивний характер і залежить від багатьох факторів – особливостей характеру і навіть типу нервової системи особи, виховання, медичну інформованість й т.п. Важливе значення має взаєморозуміння між пацієнтом і лікарем для досягнення терапевтичного ефекту, причому ступінь задоволення лікарем не залежить від кваліфікаційної категорії лікаря.

Фармацевт в рамках своєї компетенції в стаціонарах і поліклініках повинен сприяти популяризації здорового способу життя і профілактики захворювань. Фармацевтична опіка – це частина медичного забезпечення, яке в рамках своєї компетенції здійснюють фармацевти, покращуючи якість життя пацієнтів.

Збільшення тривалості життя в державі, збільшення затрат на медичне забезпечення при невисоких економічних показниках сприяють самолікуванню – лікуванню легких захворювань або підтримці здоров’я за допомогою безрецептурних ліків з власної ініціативи, при цьому відповідальність лягає на пацієнта, який може звертатися за консультацією до лікаря або фармацевта. Щоб клієнт (пацієнт), затративши мінімальні засоби, одержав максимальну користь, фармацевту треба бути консультантом і контролером самолікування, тобто здійснювати фармацевтичну опіку.

Вимоги ВООЗ до фармацевтів конкретизовані і полягають також в участі разом з іншими працівниками охорони здоров’я в просвітницьких компаніях по зміцненню здоров’я. Суспільство використовує фармацевта в якості експерта і оцінки ним інформації, яка є в розпорядженні пацієнта, роботи, яка з нею проводиться і як спосіб життя, цінності визначають поведінку пацієнта.

Фармацевти разом з іншими працівниками охорони здоров’я повинні зміцнювати здоров’я народу. У першу чергу доцільно звести до мінімуму зловживання ліками і їх неправильне вживання.