Глава 10. Реологические свойства крови и их значение в клинической практике

Определение понятий и единиц измере­ ния 482

Основы теории неньютоновских жидко­ стей 488

Кровь как неньютоновская жидкость и факторы, определяющие ее реологиче­ ские свойства 495

Система микрогемоциркуляции (струк­ тура и функции) 505

Методы исследования реологических

и суспензионных свойств крови 510

Реометрия крови 510

Исследование процесса агрегации фор­ менных элементов крови 521

Исследование суспензионной стабиль­ ности крови , 523

Общие закономерности расстройств

микрогемоциркуляции 525

Феномен внутрисосудистой агрегации

форменных элементов крови 526

Синдром повышенной вязкости крови 529 Нарушения проницаемости и транска­ пиллярного обмена 530

Методы изучения проницаемости сосудов 532

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 534

Г л а в а 1 ГЕМАТОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Кровь Общеклиническое исследование крови

Общеклиническое исследование крови, являясь одним из важнейших диагностических методов, тонко отражает реакцию кроветворных органов на воздействие на организм различ­ных физиологических и патологических факторов. Во многих случаях оно играет большую роль в постановке диагноза, а при заболеваниях системы кроветворения ему отводится веду­щая роль.

В понятие «общеклиническое исследование крови» входят определение концентрации ге­моглобина, подсчет количества эритроцитов, цветового показателя, лейкоцитов, скорости осе­дания эритроцитов (СОЭ) и лейкоцитарной формулы. В необходимых случаях дополнительно определяют время свертывания крови, длительность кровотечения, количество ретикулоцитов и тромбоцитов. В настоящее время большинство показателей выполняют на автоматических гематологических анализаторах, которые в состоянии одновременно определять от 5 до 24 параметров. Из них основными являются концентрация гемоглобина, гематокрит, количество эритроцитов, средний объем эритроцита, средняя концентрация гемоглобина в эритроците, среднее содержание гемоглобина в эритроците, полуширина распределения эритроцитов по размерам, количество тромбоцитов, средний объем тромбоцита, количество лейкоцитов.

Гемоглобин

Гемоглобин (НЬ) — основной компонент эритроцитов, представляет собой сложный белок, состоящий из гема и белка глобина. Главная функция гемоглобина состоит в перено­се кислорода от легких к тканям, а также в выведении углекислого газа из организма и регу­ляции кислотно-основного состояния (КОС). Концентрация гемоглобина в крови в норме представлена в табл. 1.1.

Определение концентрации гемоглобина в крови играет важнейшую роль в диагностике анемий. Заключение о наличии анемии основывается на данных результатов определения концентрации гемоглобина и величины гематокрита в крови: для мужчин — это снижение количества гемоглобина ниже 140 г/л и показателя гематокрита ниже 42 %; для женщин — ниже 120 г/л и ниже 37 % соответственно. При анемиях содержание гемоглобина варьирует в широких пределах и зависит от ее формы и степени выраженности. При железодефицитной анемии у большинства больных снижение гемоглобина относительно умеренное (до 85— 114 г/л), реже наблюдается более выраженное (до 60—84 г/л). Значительное снижение кон­центрации гемоглобина в крови (до 50—85 г/л) характерно для острой кровопотери, гипо-пластической анемии, гемолитической анемии после гемолитического криза, В₁₂-дефицит-ной анемии. Падение его концентрации до 40—30 г/л является показателем выраженной анемии и требует неотложных мероприятий. Минимальное содержание гемоглобина в крови, при котором еще продолжается жизнь человека, составляет 10 г/л.

Концентрация гемоглобина в крови может повышаться (180—220 г/л и выше) при мие-лопролиферативных заболеваниях (эритремия) и симптоматических эритроцитозах, сопро­вождающих различные состояния. Изменения концентрации НЬ при различных заболевани­ях представлены в табл. 1.2. Исследование концентрации гемоглобина в динамике дает важ­ную информацию о клиническом течении заболевания и эффективности лечения. Ложное

14

Таблица 1.1. Концентрация Hb в крови ъ		норме [Тиц Н., 1997]
Возраст	Женщины, г/л	Мужчины, г/л
Кровь из пуповины	135-200	135-200
1—3 дня	145-225	145-225
1 нед	135-215	135-215
2 »	125-205	125-205
1 мес	100-180	100-180
2 »	90-140	90-140
3—6 мес	95-135	95-135
0,5—2 года	106-148	114-144
3—6 лет	102-142	104-140
7—12»	112-146	110—146
13-16»	112-152	118-164
17-19»	112-148	120-168
20-29 »	110-152	130-172
30-39 »	112-150	126-172
40-49 »	112-152	128-172
50-59 «	112-152	124-172
60-65 »	114-154	122-168
> 65 »	110-156	122-168

повышение концентрации гемоглобина в крови наблюдается при гипертриглицеридемии, лей-лейкоцитозе выше 25,010⁹/л, прогрессирующих заболеваниях печени, наличии гемоглобинов С или S, миеломной болезни или болезни Вальденстрема (присутствие легко преципитирую-щих глобулинов).

В крови человека имеется несколько типов гемоглобина: HbAl (96—98 %), НЬА2 (2— 3 %), HbF (1—2 %), которые различаются по аминокислотному составу, физическим свойст­вам и сродству к кислороду. У новорожденных преобладает HbF — 60—80 %, к 4—5 мес жизни количество HbF снижается до 10 %. Первые следы НЬА появляются у 12-недельного эмбриона, у взрослого человека НЬА составляет основную массу гемоглобина. Повышение фракции НЬА2 до 4,2—8,9 % характерно для р-талассемии. При исследовании гемоглобина можно обнаружить его патологические формы, обусловленные нарушением синтеза цепей глобина (гемоглобинопатии). Наиболее частой причиной наследственной патологии являет­ся гемоглобинопатия S — серповидно-клеточная анемия.

Таблица 1.2. Заболевания и состояния, сопровождающиеся изменением концентрации гемоглобина

Повышенная концентрация НЬ	Сниженная концентрация НЬ
Первичные и вторичные эритроцитозы Эритремия Обезвоживание Чрезмерная физическая нагрузка или возбуждение Длительное пребывание на больших высотах Курение (образование функционально неактивного НЬСО)	Все виды анемий, связанных: — с кровопотерей — с нарушением кровообразования — с повышенным кроверазрушением Гипергидратация

Гематокрит

Гематокрит (Ht) — объемная фракция эритроцитов в цельной крови (соотношение объ­емов эритроцитов и плазмы), которая зависит от количества и объема эритроцитов. В совре­менных гематологических счетчиках Ht является расчетным (вторичным) параметром, выво­димым из количества эритроцитов и их объема. Ht в норме представлен в табл. 1.3.

15

Таблица 1.3. Ht в норме [Тиц Н., 1997]

Возраст	Женщины, %	Мужчины, %
Кровь из пуповины	42-60	42-60
1—3 дня	45-67	45-67
1 нед	42-66	42-66
2»	39-63	39-63
1 мес	31-55	31-55
2»	28-42	28-42
3-6»	29-41	29-41
0,5—2 года	32,5-41,0	27,5-41,0
3—6 лет	31,0-40,5	31,0-39,5
7-12»	32,5-41,5	32,5-41,5
13-16»	33,0-43,5	34,5-47,5
17-19»	32,0-43,5	35,5-48,5
20-29 »	33,0-44,5	38,0-49,0
30-39 »	33,0-44,0	38,0-49,0
40-49 »	33,0-45,0	38,0-49,0
50-65 »	34,0-46,0	37,5-49,5
>65»	31,5-45,0	30,0-49,5

Величина Ht широко используется для оценки степени выраженности анемии, при ко­торой он может снижаться до 25—15 %, а также служит ориентиром для суждения о гемокон-центрационных сдвигах и гемодилюции. Повышение Ht до 55—65 % характерно для эритре-мии, при симптоматических эритроцитозах он повышается менее значительно — до 50— 55 %. Изменения величины Ht при различных заболевания представлены в табл. 1.4.

Таблица 1.4. Заболевания и состояния, сопровождающиеся изменением гематокрита

Гематокрит повышен	Гематокрит снижен
Эритроцитозы:	Анемии
— первичные (эритремия);	Увеличение объема циркулирующей крови:
— вызванные гипоксией различного происхождения;	— беременность (особенно вторая половина);
— новообразования почек, сопровождающиеся уси-	— гиперпротеинемии
ленным образованием эритропоэтина;
— поликистоз и гидронефроз почек	Гипергидратация
Уменьшение объема циркулирующей плазмы
(ожоговая болезнь, перитонит и др.)
Дегидратация

Количество эритроцитов

Количество эритроцитов в крови (RBC) — один из наиболее важных показателей систе­мы крови.

Эритроцит — наиболее многочисленный безъядерный форменный элемент крови, со­держащий гемоглобин. Он образуется из ретикулоцита по выходе его из костного мозга, окончательное превращение ретикулоцита в зрелый эритроцит совершается в течение не­скольких часов. Эритроцит имеет форму двояковогнутого диска, что обеспечивает макси­мальное соотношение площадь поверхности : объем. Диаметр зрелого эритроцита 7—8 мкм (отклонения в пределах 5,89—9,13 мкм — физиологический анизоцитоз). Содержание эрит­роцитов в крови в норме представлено в табл. 1.5.

16

Таблица 1.5. Содержание эритроцитов в крови в норме [Тиц П., 1997]

Возраст	Женщины, 10|2/л	Мужчины, -10|2/л
Кровь из пуповины	3,9-5,5	3,9-5,5
1—3 дня	4,0-6,6	4,0-6,6
1 нед	3,9-6,3	3,9-6,3
2 »	3,6-6,2	3,6-6,2
1 мес	3,0-5,4	3,0-5,4
2 »	2,7-4,9	2,7-4,9
3-6»	3,1-4,5	3,1-4,5
0,5—2 года	3,7-5,2	3,4-5,0
3-12 лет	3,5-5,0	3,9-5,0
13-16»	3,5-5,0	4,1-5,5
17-19»	3,5-5,0	3,9-5,6
20-29 »	3,5-5,0	4,2-5,6
30-39 »	3,5-5,0	4,2-5,6
40-49 »	3,6-5,1	4,0-5,6
50-59 »	3,6-5,1	3,9-5,6
60-65 »	3,5-5,2	3,9-5,3
>65»	3,4-5,2	3,1-5,7

Снижение количества эритроцитов в крови является одним из критериев анемии. Сте­пень эритроцитопении широко варьирует при различных формах анемии. При железодефи-цитной анемии на почве хронических кровопотерь количество эритроцитов может быть в норме или нерезко снижено — (3,0—3,6)10¹²/л. При острой кровопотере, В,₂-дефицитной, гипопластической и гемолитических анемиях после гемолитического криза содержание эритроцитов в крови может снижаться до (1,6— 1,0)-10^|2/л, что служит показанием к выпол­нению неотложных лечебных мероприятий. Количество эритроцитов, помимо анемий, сни­жается при увеличении объема циркулирующей крови (ОЦК) — беременность, гиперпротеи-немия, гипергидратация.

Повышение количества эритроцитов в крови — эритроцитоз (более 6,010¹²/л у мужчин и более 5,0-10^|2/л у женщин) — один из характерных лабораторных признаков эритремии. Эритроцитоз может быть абсолютным (увеличение массы циркулирующих эритроцитов вследствие усиления эритропоэза) и относительным (вследствие уменьшения ОЦК). Основ­ные причины увеличения количества эритроцитов в крови представлены в табл. 1.6.

Таблица 1.6. Заболевания и состояния, сопровождающиеся увеличением количества эритроцитов

Основные патогенетические группы

Клинические формы

Абсолютные эритроцитозы обусловлены повы­шенной продукцией: первичные симптоматические (вторичные): — вызванные гипоксией; - связанные с повышенной продукцией эри-тропоэтина; — связанные с избытком адренокортикостеро-идов или андрогенов в организме Относительные эритроцитозы Смешанный эритроцитоз вследствие сгущения крови и плацентарной трансфузии

Эритремия Заболевания легких, пороки сердца, наличие аномальных гемоглобинов, повышенная физическая нагрузка, пребывание на больших высотах, ожирение Рак паренхимы почки, гидронефроз и поликистоз почек, рак паренхимы печени, доброкачественный семейный эритроцитоз Синдром Кушинга, феохромоцитома, гиперальдосте-ронизм Дегидратация, эмоциональные стрессы, алкоголизм, курение, системная гипертензия Физиологический эритроцитоз новорожденных

17

Средний объем эритроцита

MCV (mean corpuscular volume) — средний корпускулярный объем — средняя величина объема эритроцитов, измеряемая в фемтолитрах (fl) или кубических микрометрах. В гемато­логических анализаторах MCV вычисляется делением суммы клеточных объемов на число эритроцитов. Однако этот параметр можно рассчитать по формуле:

Ht

RBC

Значения MCV, находящиеся в пределах 80—100 fl, характеризуют эритроцит как нор-моцит; меньше 80 fl — как микроцит; больше 100 fl — как макроцит.

Средний объем эритроцита нельзя достоверно определить при наличии в исследуемой крови большого числа анормальных эритроцитов (например, серповидных клеток) или ди­морфной популяции эритроцитов. MCV в норме приведен в табл. 1.7.

Таблица 1.7. Средний объем эритроцита в норме [Тиц Н., 1997]

Возраст	Женщины, fl	Мужчины, П
Кровь из пуповины	98-118	98-118
1—3 дня	95-121	95-121
1 нед	88-126	88-126
2»	86-124	86-124
1 мес	85-123	85-123
2 мес	77-115	77-115
3—6 мес	77-108	77-108
0,5—2 года	72-89	70-99
3—6 лет	76-90	76-89
7-12»	76-91	76-81
13-19»	80-96	79-92
20-29 »	82-96	81-93
30-39 »	81-98	80-93
40—49 »	80-100	81-94
50-59 »	82-99	82-94
60-65 »	80-99	81-100
>65»	80-100	78-103

Клиническое значение MCV аналогично значению однонаправленных изменений цвет­ного показателя и содержания гемоглобина в эритроците (МСН), так как обычно макроци-тарные анемии являются одновременно гиперхромными (или нормохромными), а микроци-тарные — гипохромными. MCV используют главным образом для характеристики типа ане­мии, что отражено в приведенной ниже табл. 1.8.

Изменения MCV могут дать полезную информацию о нарушениях водно-электролитного баланса. Повышенное значение MCV свидетельствует о гипотоническом характере нарушений водно-электролитного баланса, тогда как понижение — о гипертоническом характере.

Таблица 1.8. Заболевания и состояния, сопровождающиеся изменением MCV

Значения MCV < 80 fl	Значения MCV > 80 fl и < 100 fl	Значения MCV > 100 fl
Микроцитарные анемии: — железодефицитные анемии; — талассемии; — сидеробластные анемии	Нормоцитарные анемии: — апластические; — гемолитические; — гемоглобинопатии; — анемии после кровотечений	Макроцитарные и мегалобластные анемии: — дефицит витамина Вп, фолие-вой кислоты

18

П р о д о л ж е н и е та б л. 1.8
Значения MCV < 80 П	Значения MCV > 80 П и < 100 П	Значения MCV > 100 П
Анемии, которые могут сопро-	Анемии, которые могут сопро-	Анемии, которые могут сопровож-
вождаться микроцитозом:	вождаться нормоцитозом:	даться макроцитозом:
— гемоглобинопатии;	— регенераторная фаза желе-	— миелодиспластические синдромы;
— нарушение синтеза порфи-	зодефицитной анемии	— гемолитические анемии;
ринов		— болезни печени
Отравление свинцом

Среднее содержание гемоглобина в эритроците

Среднее содержание гемоглобина в эритроците (МСН) в норме отражено в табл. 1.9. Этот показатель степени насыщения эритроцита гемоглобином можно рассчитать по формуле:

НЬ (г/л) RBC

Таблица 1.9. Среднее содержание гемоглобина в эритроците (МСН)