Функциональное состояние

ГИПОТАЛАМО-ГИПОФИЗАРНО-НАДПОЧЕЧНИКОВОЙ

Системы

Гипоталамус, передняя доля гипофиза и кора надпочечников функционально объедине­ны в гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую систему.

Надпочечник состоит из коры и мозговой части, выполняющих различные функции. Гистологически в коре надпочечников взрослого человека различают три слоя. Перифери­ческую зону коры надпочечников называют клубочковой зоной (zona glomerulosa), за ней идет пучковая (zona fasciculata) — наиболее широкая средняя зона коры надпочечника. За пучковой зоной следует сетчатая (zona reticularis). Границы между зонами несколько услов­ны и непостоянны. Наружный тонкий слой (клубочковая зона) секретирует только альдосте-рон (см. «Функциональное состояние гормональных систем регуляции обмена натрия и воды»). Два других слоя — пучковая и сетчатая зоны — образуют функциональный ком­плекс, секретирующий основную массу гормонов коры надпочечников. Пучковая и сетчатая зоны синтезируют глюкокортикоиды и андрогены.

Мозговой слой надпочечников является частью симпатической нервной системы, ис­следование его функционального состояния будет рассмотрено ниже (см. «Функциональное состояние симпатико-адреналовой системы»).

В пучковой зоне коры надпочечников прегненолон, синтезированный из холестерина, преобразуется в 17-а-оксипрегненолон, служащий предшественником кортизола, андроге-нов и эстрогенов. На пути синтеза кортизола из 17-а-оксипрегненолона образуется 17-а-ок-сипрогестерон, который последовательно гидроксилируется в кортизол.

К продуктам секреции пучковой и сетчатой зон относятся стероиды, обладающие анд-рогенной активностью: дегидроэпиандростерон (ДГЭА), дегидроэпиандростерон-сульфат (ДГЭА-С), андростендион (и его 11-р-аналог) и тестостерон. Все они образуются из 17-а-ок­сипрегненолона. В количественном отношении главными андрогенами надпочечников являют­ся ДГЭА и ДГЭА-С, которые в железе могут превращаться друг в друга. Андрогенная актив­ность надпочечниковых стероидов в основном обусловлена их способностью преобразовывать­ся в тестостерон. В самих надпочечниках его образуется очень мало, равно как и эстрогенов (эстрона и эстрадиола). Однако надпочечниковые андрогены служат источником эстрогенов, образующихся в подкожной жировой клетчатке, волосяных фолликулах, молочной железе.

Продукция надпочечниковых глюкокортикоидов и андрогенов регулируется гипотала-мо-гипофизарной системой. В гипоталамусе вырабатывается кортикотропин-рилизинг гор­мон, попадающий через портальные сосуды в переднюю долю гипофиза, где он стимулирует продукцию АКТГ. АКТГ вызывает в корковом слое надпочечников быстрые и резкие сдвиги. В коре надпочечников АКТГ повышает скорость отщепления боковой цепи от холестери­на — реакции, лимитирующей скорость стероидогенеза в надпочечниках. Эти гормоны (КРГ -> АКТГ -» свободный кортизол) связаны между собой классической петлей отрицательной обратной связи. Повышение уровня свободного кортизола в крови тормозит секрецию КРГ. Снижение уровня свободного кортизола в крови ниже нормы активирует систему, стимули­руя высвобождение КРГ гипоталамусом.

Заболевания коры надпочечников могут протекать или с гиперфункцией, когда секре­ция ее гормонов повышается (гиперкортицизм), или с гипофункцией при снижении секре­ции (гипокортицизм). Патология, при которой определяется повышение секреции одних гормонов и снижение других, относится к группе дисфункций коры надпочечников.

При заболеваниях коры надпочечников выделяют следующие синдромы.

404

1. Гиперкортицизм:

• болезнь Иценко—Кушинга — гипоталамо-гипофизарное заболевание;

• синдром Иценко—Кушинга — кортикостерома (доброкачественная или злокачест­ венная) или двусторонняя мелкоузелковая дисплазия коры надпочечников;

• АКТГ-эктопированный синдром: опухоли бронхов, поджелудочной железы, вилоч- ковой железы, печени, яичников, секретирующие АКТГ или КРГ (кортикотропин- рилизинг гормон);

• синдром феминизации и вирилизации (избыток андрогенов и/или эстрогенов).

2. Гипокортицизм:

• первичный;

• вторичный;

• третичный.

3. Дисфункция коры надпочечников:

• адреногенитальный синдром.

Для исследования функционального состояния гипоталамо-гипофизарно-надпочечни-ковой системы определяют: уровень АКТГ в плазме, кортизола в плазме, свободного корти-зола в моче, ДГЭА-С в плазме, 17-ОКС в моче, 17-КС в моче, 17а-гидроксипрогестерона в плазме.

Проводят также фармакологические тесты.

Адренокортикотропный гормон (АКТГ) в сыворотке

Содержание АКТГ в сыворотке в норме: в 8,00 ч — <22 пмоль/л, в 22,00 ч — <6 пмоль/л.

АКТГ — гормон, выделяемый передней долей гипофиза под влиянием тропных факто­ров гипоталамуса, представляет собой пептид, состоящий из 39 аминокислотных остатков с мол. массой около 4500. Секреция АКТГ в кровь подвержена суточным ритмам, концентра­ция максимальна в 6 ч утра, а минимальна — около 22 ч. Сильным стимулятором выделения является стресс. Время полужизни в крови составляет 3—8 мин. АКТГ — важнейший стиму­лятор коры надпочечников.

Для болезни Иценко—Кушинга характерны одновременное увеличение содержания в крови АКТГ и кортизола, а также повышенная суточная экскреция с мочой свободного кор­тизола и 17-ОКС. Определение АКТГ в крови необходимо в дифференциальной диагностике болезни и различных форм синдрома Иценко—Кушинга (табл. 9.7). Секреция АКТГ значи­тельно снижена у больных с кортикостеромой и раком коры надпочечников (синдром Ицен­ко—Кушинга). У лиц с болезнью Иценко—Кушинга и синдромом эктопического АКТГ (па­тологическая секреция АКТГ опухолью негипофизарного происхождения, чаще всего раком бронха или тимомой) уровень АКТГ в крови повышен. Для дифференциальной диагностики между болезнью Иценко—Кушинга и синдромом эктопического АКТГ применяется проба с кортикотропин-рилизинг гормоном. У лиц с болезнью Иценко—Кушинга секреция АКТГ после введения КРГ значительно возрастает. АКТГ-продуцирующие клетки опухолей неги-пофизарной локализации не имеют рецепторов КРГ, поэтому у больных с синдромом экто­пического АКТГ уровень АКТГ при этой пробе существенно не изменяется.

Таблица 9.7. Дифференциальная диагностика гиперкортицизма

	Болезнь	Синдром	Синдром эктопической
Показатель	Иценко—Кушинга	Иценко—Кушинга	секреции АКТГ
Уровень калия в плазме	Н, 1	Н, П	Резко, ПП
Уровень АКТГ в плазме	Т В 1,5—2 раза	Н, 4	В 1,5—10 раз
Уровень кортизола в плазме	Т В 1,5—3 раза	Т В 2—4 раза	Т В 3-5 раз
Уровень ОКС в моче	t В 1,5—Зраза	Т В 2—3 раза	Т В 2—5 раз
Уровень свободного кортизола в моче	Т В 1,5—3 раза	Т В 2—4 раза	Т В 2-5 раз
Реакция на дексаметазон	Положительная	Отрицательная	Как правило,
(малый тест)			отрицательная

405

При АКТГ-эктопированном синдроме содержание АКТГ в плазме крови повышается от 22 до 220 пмоль/л и более. Так, у 30—70 % больных мелкоклеточным и немелкоклеточным раком легкого выявляют повышенный уровень АКТГ в крови. Повышенное содержание АКТГ в крови обнаруживают также при медуллярном раке щитовидной железы и раке ви-лочковой железы в 20—90 % случаев, при раке яичника — в 20 %, при раке молочной желе­зы — в 41 %, при раке желудка — в 54 %, при раке толстой кишки — в 27 % случаев [Bates S.E. et al., 1985]. В диагностическом плане при АКТГ-эктопированном синдроме клинически значимы концентрации АКТГ в крови выше 44 пмоль/л и результаты селективного определе­ния содержания гормона в различных венах.

При первичной недостаточности коры надпочечников уровень АКТГ в крови значитель­но повышен — в 2—3 раза и более. Нарушается ритм секреции АКТГ — содержание АКТГ в крови как утром, так и вечером повышено. Уровень АКТГ в крови при вторичной надпочеч­никовой недостаточности снижается в отличие от первичной. Для оценки остаточного резе­рва АКТГ проводят тест с КРГ. При недостаточности гипофиза реакция на КРГ отсутствует. При локализации процесса в гипоталамусе (отсутствие КРГ) тест может быть положитель­ным, но ответ АКТГ и кортизола на введение КРГ замедлен.

У беременных концентрация АКТГ в крови может быть повышена. Основные заболева­ния и состояния, при которых может изменяться концентрация АКТГ, приведены в табл. 9.8.

Таблица 9.8. Заболевания и состояния, при которых может изменяться концентрация АКТГ

Увеличение концентрации	Снижение концентрации
Болезнь Иценко—Кушинга	Гипофункция коры надпочечников
Паранеоплазматический синдром	Опухоль коры надпочечников
Болезнь Адиссона	Опухоль, выделяющая кортизол
Посттравматические и постоперационные состояния	Применение криптогептадина
Синдром Нельсона	Введение глюкокортикоидов
Надпочечниковый вирилизм
Прием АКТГ, метопирона, инсулина, вазопрессина
Эктопическая продукция АКТГ