Диагностика сифилиса

В диагностике сифилиса наиболее распространены серологические методы, позволяю­щие обнаруживать иммунные сдвиги (появление противосифилитических антител) в орга­низме больного в ответ на размножение в нем возбудителя болезни. Характер выявляемых у больных противосифилитических антител обусловлен особенностями антигенного строения бледной трепонемы. Наиболее изучены следующие антигены [Родионов А.Н., 1997]:

• протеиновые антигены бледной трепонемы, имеющие в своем составе фракцию, общую для патогенных трепонем и сапрофитных трепонем, против которой синтезиру­ ются групповые антитела. Кроме того, имеется фракция, специфичная только для па­ тогенных трепонем. Протеиновые антигены бледной трепонемы высокоиммуногенны, антитела против них появляются в организме больного в конце инкубационного пе­ риода или в течение первой недели после возникновения твердого шанкра;

• антигены полисахаридной природы. Они малоиммуногенны, так как антитела против них не достигают значительных титров; роль этих антител в серодиагностике сифилиса незначительна;

• липидные антигены, антитела к которым в организме больного образуются примерно на 5—6-й неделе после заражения.

349

Возникновение противосифилитических антител при заболевании происходит в со­ответствии с общими закономерностями иммунного ответа: вначале вырабатываются анти­тела IgM, по мере развития болезни начинает преобладать синтез IgG. Антитела IgM появ­ляются на 2—4-й неделе после заражения и исчезают у нелеченных больных примерно через 18 мес; при лечении раннего сифилиса — через 3—6 мес; позднего — через 1 год. Антитела IgG появляются обычно на 4-й неделе после заражения и достигают более высо­ких титров, чем IgM. Они могут длительно сохраняться даже после клинического излече­ния больного.

Сифилитические антитела могут быть неспецифическими (реагины) и специфическими (противотрепонемными). Реагины направлены против липидных антигенов бледной трепо-немы и против аутоантигенов, возникающих вследствие деструкции клеток больного. Уро­вень реагинов может повышаться при различных физиологических и патологических состоя­ниях, поэтому такие реагины могут стать причиной ложноположительных серологических реакций на сифилис. Специфические антитрепонемные антитела направлены против блед­ной трепонемы.

Серологические реакции в зависимости от выявляемых ими антител подразделяются на три группы.

I. Липидные (реагиновые) реакции:

1. микрореакция преципитации (МР) с липидными антигенами — с плазмой крови и инактивированной сыворотки крови — экспресс-метод диагностики (МР, VDRL, CMF, RPR и др.);

2. реакция связывания комплемента (РСК) с липидными антигенами — реакция Вассермана, качественная и количественная методика постановки, термостатная и на холоде;

3. осадочные реакции (реакция преципитации Кана, цитохолевая реакция Закса— Витебского и др.).

II. Групповые трепонемные реакции:

1. РСК с протеиновым антигеном Рейтера;

2. реакция иммунофлюоресценции (РИФ);

3. реакция иммунного прилипания (РИП).

III. Видоспецифические протеиновые трепонемные реакции:

1. реакция иммобилизации бледных трепонем (РИТ);

2. РИФ-Абс и ее варианты (IgM-FTA-ABS, 19S- IgM-FTA-ABS и др.);

3. реакция непрямой гемагглютинации бледных трепонем (РИГА).

Многообразие серологических реакций для диагностики сифилиса приводит к ненуж­ным затруднениям. В целях упорядочения применения серологических реакций для диагнос­тики сифилиса была разработана «Инструкция по постановке серологических реакций на сифилис».

Перечень используемых методов диагностики сифилиса в каждой конкретной лаборато­рии зависит от задач, стоящих перед лабораторией, и ее материальных возможностей. В со­став комплекса серологических реакций, предназначенного для диагностики сифилиса, ин­струкцией предусмотрено применение РСК с трепонемным и кардиолипиновым антигенами и МР. Помимо перечисленных методов, в последние годы большое значение придается ис­пользованию иммуноферментного метода (ИФА), который характеризуется высокой чувст­вительностью и специфичностью. В зависимости от задач, стоящих перед клиницистом, все методы диагностики сифилиса можно разделить на 4 группы:

1. отборочные, поисковые методы — МР;

2. диагностические (подтверждающие диагноз) — РСК с кардиолипиновым и трепонем­ ным антигенами, ИФА, РИФ;

3. реакции, применяемые для контроля терапии, — РСК с кардиолипиновым и трепо­ немным антигенами, РИГА с трепонемным антигеном, ИФА;

4. реакции экспертизы — в случае расхождения серологических реакций с антигеном применяют РИТ или ИФА.

Комплекс серологических реакций применяют для диагностики всех форм сифилиса, контроля за эффективностью лечения, обследования лиц с клиническим и анамнестическим

350

подозрением на сифилис, а также при профилактическом обследовании на сифилис больных психиатрических и неврологических стационаров, доноров и беременных, включая лиц, на­правляемых на искусственное прерывание беременности.

Из специфических реакций на сифилис наиболее широкое применение нашли реакции РИТ и РИФ. Они необходимы для диагностики скрытых и поздних форм сифилиса, распо­знавания ложноположительных результатов РСК и МР, особенно у беременных и сомати­ческих больных, при клиническом, эпидемиологическом и анамнестическом подозрении на данную инфекцию, установления ретроспективного диагноза заболевания, а также для оцен­ки эффективности лечения. Но главным показанием к постановке РИТ являются положи­тельные результаты при использовании РСК и МР у лиц без клинических и анамнестических признаков сифилиса, в то время как при диагностике первичного серонегативного сифилиса лучшим тестом является РИФ. Отсутствие специфических антител в сыворотке крови или обнаружение их в низких титрах возможно и при других формах сифилиса, главным образом в поздней стадии заболевания, в связи с чем параллельная постановка нескольких специфи­ческих серологических тестов повышает возможность выявления больных сифилисом. Диа­гноз скрытого сифилиса требует обязательного подтверждения положительными специфи­ческими серологическими реакциями.

Для диагностики сифилиса, распознавания ложноположительных результатов РСК и МР, особенно у беременных и соматических больных, при клиническом, эпидемиологичес­ком и анамнестическом подозрении на сифилис допускается замена РИФ и РИТ реакциями ИФА и РИГА (приказ МЗ РФ № 286 от 1993 г.).

В табл. 8.1 и 8.2 представлены результаты серодиагностики сифилиса различными мето­дами, используемыми в лабораториях [Ткачев В.К., 1996]. На рис. 8.1 отражены появление классов антител в крови на различных стадиях сифилиса и способность различных скринин-говых тестов дифференцировать стадии инфекции.

Таблица 8.1. Совпадение результатов, полученных разными методами серодиагностики сифилиса,