Глава 33

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ АЛЛЕРГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

Третий тип аллергической реакции связан с повреждением тканей им­мунными комплексами, циркулирующими в кровяном русле, протекаете участием IgG и IgM. Повреждающее действие иммунных комплексов на

ткани происходит через активацию комплемента и лизосомальных фер­ментов. Этот тип аллергии развивается при экзогенных аллергических альвеолитах, гломерулонефрите, аллергических дерматитах, сывороточ­ной болезни, отдельных видах лекарственной и пищевой аллергии, рев­матоидном артрите, системной красной волчанке и др.

Четвертый тип аллергической реакции — туберкулиновый, замедлен­ный — возникает через 24—48 ч, протекаете участием сенсибилизирован­ных лимфоцитов. Характерен для инфекционно-аллергической бронхиа­льной астмы, туберкулеза, бруцеллеза и некоторых других заболеваний.

Различают четыре вида аллергических заболеваний.

Респираторная аллергия (аллергия дыхательных путей). Как правило, такая аллергия вызвана очень мелкими аллергенами, присутствующими в воздухе, — пыльца растений, частицы шерсти и перхоти животных, спо­ры плесневых грибов, фрагменты клещей домашней пыли и тараканов, другие аллергены. При контакте со слизистой оболочкой дыхательных путей они вызывают чиханье, зуд в носу, водянистые выделения из носа, кашель, хрипы в легких и удушье. Сенная лихорадка (поллиноз), кругло­годичный аллергический ринит и бронхиальная астма — основные про­явления респираторной аллергии.

Аллергические дерматозы (аллергические заболевания кожи). Низко­молекулярные вещества, например, металлы, аллерген латекса, лекарст­венные и косметические средства, средства бытовой химии, пищевые продукты и другие аллергены могут воздействовать на кожу непосредст­венно или проникать в организм другим путем (например, через слизи­стую оболочку желудочно-кишечного тракта или при инъекционном вве­дении). Общие признаки аллергодерматозов — зуд и покраснение кожи, высыпания на коже по типу крапивницы (отеки, волдыри) или экземы (шелушение, повышение сухости, изменение рисунка кожи). Наиболее распространенные аллергодерматозы — атонический дерматит (экссуда- тивный диатез, нейродермит), крапивница, контактный дерматит. Наи­более тяжелые аллергические поражения кожи, но более редкие, наблю­даются при острых буллезных дерматозах — многоформной экссудатив- ной эритеме, синдроме Стивенса—Джонсона и Лайелла (токсическом эпидермальном некролизе).

Аллергическая энтеропатия. Помимо проявлений со стороны кожи (аллергодерматозы), аллергия на пищевые продукты и лекарства может проявляться симптомами со стороны желудочно-кишечного тракта. Это может быть отек губ, языка (отек Квинке), тошнота, рвота, спастические боли в животе, диарея.

Анафилактический шок. Самый неблагоприятный вариант развития аллергической реакции. Может начинаться сначала с крапивницы, при­ступа удушья, аллергического насморка или болей в животе — так назы­ваемые системные реакции. Далее могут появиться общие реакции, такие как слабость, головокружение. Состояние резко ухудшается при значите­льном падении артериального давления — человек теряет сознание, воз­можен летальный исход. Одной из наиболее частых причин развития ана­филактического шока являете я аллергия на ужаления насекомых. Наибо­лее часто анафилактический шок развивается после ужаления перепонча­токрылыми насекомыми. На ос, пчел и шершней приходятся почти все аллергические реакции на ужаления. Другой частой причиной анафилак­тического шока является лекарственная аллергия, хотя проявления ле­карственной аллергии могут быть самыми разнообразными — от легкого зуда и приступов удушья до тяжелых поражений кожи, внутренних орга­нов (почек, сердца, печени). Аллергические реакции наиболее часто раз­виваются на антибиотики, особенно группы пенициллина, нестероидные противовоспалительные препараты (анальгетики, салицилаты), сульфа­ниламиды, гормоны (инсулин), препараты из сыворотки — альбумин и гамма-глобулин, ферментные препараты, рентгеноконтрастные вещест­ва, витамины (группы В или поливитамины), местные обезболивающие (анестетики, особенно новокаин).

Наиболее распространенные, на сегодняшний день, аллергические заболевания — это поллиноз (сезонный ринит), круглогодичный аллер­гический ринит, бронхиальная астма и атопический дерматит.

История

Термин «аллергия» (от гр. alios — другой, ergos — действие) впервые при­менил в 1906 г. Клемон фон Пирке; он предположил, что в основе имму­нитета и реакций гиперчувствительности лежат сходные иммунные меха­низмы. За несколько лет до этого (1902) Рише и Портье (Richet, Portier) при попытке получить антисыворотку к токсину морского анемона Filaria filaris открыли феномен, названный ими «анафилаксия» (от гр. ana — против, phylaxis — защита). На протяжении последующих десятилетий усилия исследователей были направлены на поиск фактора, ответствен­ного за развитие реакции гиперчувствительности. «Периодический на­сморк», «сезонный ринит», «весенний катар» — все это названия одной болезни, известной с античных времен и описанной еще Авиценной. Впервые странную реакцию некоторых людей на съеденные апельсины или кусок сыра обнаружил Гиппократ. За ним Гален сообщил о насмор­ке, возникающем от запаха розы. В 1819 г. английский врач Джон Восток сделал официальное сообщение в Лондонском медико-хирургическом обществе о «случае периодического поражения глаз и груди», изложив при этом историю собственной болезни, которую он назвал «сенной ли­хорадкой». В России первое сообщение о «нервном насморке» (или «лет­нем насморке») сделал в 1889 г. на заседании Общества русских врачей в Санкт-Петербурге врач Л. Силич. Причиной заболевания он считал цве­тение злаковых трав и пыльцу древесных растений, разносимую ветром. Самым знаменитым аллергиком был Наполеон. По свидетельству исто­риков, приступ «летнего насморка» случился с ним во время знаменитого сражения при Ватерлоо, и кто знает, чем бы все обернулось, не вмешайся аллергия в ход истории Европы. Аллергические заболевания имели (и имеют) также: Людвиг ван Бетховен, Антонио Вивальди, Чарльз Дик­кенс, Марсель Пруст, Джон Кеннеди, Теодор Рузвельт, Лайза Минелли, Элизабет Тейлор и многие-многие другие. Хотя об аллергических заболе­ваниях известно давно, лишь в XX в. стало возможным их лечение.

Дальность проблемы

В России, по официальной статистике, этому заболеванию подвержены от 10 до 15% населения (в зависимости от региона), в Москве же число боль­ных достигает 16—17%. Результаты изучения заболеваемости и распростра­ненности аллергических болезней в разных странах свидетельствуют о том, что в настоящее время эти болезни поражают до 20—40% населения.

Наиболее принципиальные выводы расширенных и углубленных эпи­демиологических исследований аллергической патологии, в том числе проведенных в России, могут быть сведены к следующему.

• Высокий уровень распространенности и заболеваемости относится ко всем типичным аллергическим болезням, которые подлежат учету ор­ганами здравоохранения (в частности, аллергические риниты, конъюн­ктивиты, аллергическая бронхиальная астма, атопический дерматит).

• Заболеваемость этими болезнями не только не достигла постоянного уровня, но характеризуется увеличением прироста в последние два деся­тилетия: только за последнее десятилетие произошло удвоение заболе­ваемости аллергическим ринитом, бронхиальной астмой, атопическим дерматитом (и, соответственно, произошло увеличение распростра­ненности этих болезней).

• Распространенность аллергических заболеваний имеет более высокие значения в регионах (районах) с экологически неблагоприятной обста­новкой, обусловленной антропогенными воздействиями на окружаю­щую среду, и зависит как от характера аллергенного окружения, так и от климато-географических особенностей; отсюда следует необходи­мость постоянного регионального мониторинга и контроля аллергиче­ской заболеваемости.

• Данные официальной статистики по обращаемости в лечебно-профи- лактические учреждения не соответствуют истинным величинам забо­леваемости и распространенности аллергических болезней среди насе­ления России: аллергическим ринитом, по данным обращаемости, болеет от 0,1 до 0,4% населения, в то время как по данным углубленных исследований — от 7 до 12% (поданным международной статистики — до 20% населения); бронхиальная астма, по данным обращаемости, встречается менее чем у 1% населения, а по данным популяционных исследований — охватывает от 7 до 11% населения. В структуре брон­хиальной астмы, зарегистрированной по обращаемости, преобладают формы заболевания средне-тяжелого течения; по данным популяци­онных исследований, 70—75% всех случаев составляет бронхиальная астма легкого течения. Это свидетельствует, во-первых, о гиподиагно- стике аллергических заболеваний и, во-вторых, о том, что больные лег­кими формами заболеваний выпадают из-под врачебного контроля, не получают адекватной терапии и, соответственно, становятся потен­циальными кандидатами в группу пациентов с тяжелыми и осложнен­ными формами аллергических заболеваний.

На основании представленных данных можно сделать два заключе­ния Во-первых, проблема аллергических болезней является важнейшей медико-социальной проблемой современности, значение которой безу­словно будет возрастать в последующие годы. Во-вторых, решение собст­венно практических медицинских вопросов этой проблемы в значитель­ной степени зависит от уровня профессиональной подготовки по аллер­гологии и иммунологии не только врачей-аллергологов, но и врачей общей практики, основная задача которых состоит в своевременном пер­вичном отборе пациентов с предполагаемым диагнозом аллергических болезней (и их легких форм) и направлении больных в специализирован­ные лечебно-профилактические подразделения.

Проявления патологического процесса

Распространенность аллергических заболеваний

Высокая распространенность аллергических заболеваний, которая продолжает год от года неуклонно расти, в последние десятилетия явля­ется одной из основных задач общественного здравоохранения во всем мире, а также предметом изучения в различных региональных и междуна­родных эпидемиологических, иммунологических и клинических иссле­дованиях. В нашей стране, как уже было отмечено, согласно официаль­ной статистике, аллергическими заболеваниями страдают от 10 до 15% населения. Однако истинный показатель заболеваемости намного выше, ибо обращаемость населения в аллергологические кабинеты имеет место в случаях сформировавшегося заболевания, ранние же симптомы болез­ни часто остаются не выявленными.

Наиболее точная и полная картина, отражающая современную эпиде­миологию аллергических заболеваний у детей, представлена результата­ми крупнейшего за последние годы международного эпидемиологиче­ского проекта по изучению распространенности аллергических заболева­ний в странах Западной и Восточной Европы ISAAC (the International Study of Asthma and Allergies in Childhood). Согласно данным исследова­ния, распространенность астмы среди детей 6~7 лет в различных странах варьирует от 4,1 до 32,1%. Самая высокая превалентность астмы у детей отмечалась в Великобритании, Северной Америке, Австралии, Новой Зе­ландии и Ирландии. Более низкие показатели распространенности забо­левания были определены в популяции детей в странах Балтии и Центра­льной Европы, наименьший уровень был отмечен в странах Восточной Европы, Такая же картина «географического градиента» в уровнях прева­лентности астмы наблюдалась и среди более старших возрастных групп (13~14 лет). Здесь показатели распространенности в Западной Европе в 20 раз превышали аналогичные показатели в странах Восточной Европы, варьируя, в среднем, от 36,8 до 1,6%, соответственно. Объяснение такому разбросу данных о распространенности астмы среди детей обычно дается исходя из «гигиенической гипотезы» развития аллергии, основываясь на связи «западного образа жизни» и роста числа аллергиков. В ходе прове­дения ISAAC также было установлено, что астма распространена повсе­местно, и показатели распространенности ежегодно увеличиваются, бо­лее высокие показатели отмечались в развитых англоязычных странах, наименьшие — в странах Восточной Европы. Кроме того, отмечалось, что в связи с интенсивным индустриальным развитием и урбанизацией некоторых стран Восточной Европы показатели распространенности ал­лергии в этих странах значительно увеличились. Астма в^среднем отмеча­ется у 10—15% детской популяции.

Показатели аллергического ринита также заметно различались при проведении ISAAC в различных странах и составляли от 1,4 до 39,7%. По результатам других исследователей, данное заболевание поражает от 1,3 до 52% детской популяции, а среди старших возрастных групп значения колеблются от 20 до 26%.

Распространенность сезонного ринита (поллиноза) также указывает на определенный географический градиент, но не такой четкий, как в случае с астмой Повсеместно у детей поллиноз занимает от 26 до 36% от всех аллергозов. В Англии поллиноз выявлен у 12% детей, в Испании — у 5%, в Чехии — у 13%, в Туркменистане — у 25%, в Восточной Сибири — у 5% школьников, в Москве — у 3%. На юге Казахстана поллиноз отме­чен у 15% детей, на севере республики у 2%. Поданным эпидемиологиче­ских исследований взрослого населения, поллиноз в Финляндии выявлен у 14% населения, в Англии — у 17%, в Норвегии — у 12%, в Швейца­рии — у 10%, в Италии — у 13%, в Испании — у 23%; в США — у 34%. В России количество взрослых больных колеблется от 3 до 5%.

Эпидемиология атопического дерматита в мире и, в том числе, в Рос­сии изучена недостаточно. Распространенность атопического дерматита, по современным мировым данным, варьирует от 25% в исследованиях, базирующихся на опросе респондентов, до 12,9% в исследованиях с кли­нической верификацией диагнозов.

Динамика (многолетняя)

Как уже неоднократно отмечалось выше, распространенность аллер­гических заболеваний имеет ярко выраженную тенденцию к росту, что отчетливо прослеживается при изучении многолетней динамики заболе­ваний Необходимо упомянуть, что подобный рост отмечается повсеме­стно в мире и может быть определен для большинства нозологических форм аллергии

Печальным фактом является то, что, несмотря на научные достиже­ния в области этиологии и наличие новых лекарственных средств, забо­леваемость и смертность от бронхиальной астмы постоянно возрастают. Это характерно для большинства стран Европы, США, Австралии. За пе­риод 1990—1994 гг. заболеваемость бронхиальной астмой совокупного на­селения возросла на 34% и в 1994 г. составила 405 случаев на 100 тыс. на­селения, а летальность — 3,8 случая на 100 тыс. Катастрофический рост распространенности астмы отмечается практически во всех странах За­падной Европы и Скандинавии. Так, в Швеции за период с 1985 по 1995 г. превалентность клинически верифицированных диагнозов астмы увеличилась на 50%.

Отсутствуют какие-либо сомнения в том, что распространение аллер­гического ринита значительно увеличилось в течение последних лет вследствие изменений окружающей среды. Самые последние эпидемио­логические исследования отчетливо подтверждают этот факт данными о двукратном, а иногда и трехкратном увеличении на протяжении послед­него десятилетия. Во всех странах мира количество детей больных полли- нозом увеличивается каждые 10 лет в среднем на 60%.

По данным Т. Schafer и J Ring, за период с 1939 по 1996 г превалент- ность атопического дерматита в странах Западной Европы и США увели­чилась более чем в 4 раза — с 2,9 до 12,9%.

Столь стабильный рост показателей распространенности различных аллергических заболеваний указывает на необходимость более глубоко­го изучения факторов риска развития данных заболеваний, фокусируя основное внимание на оценке вовлеченности в процесс возникновения и развития аллергии факторов средового характера, отражающих сте­пень и тяжесть экологической нагрузки на организм

Структура

Если рассматривать структуру аллергических заболеваний в детском возрасте, то на первое место выходят аллергодерматозы (на их долю при­ходится до 50—66,4%), которые в основном представлены атопическим дерматитом. Так, в Москве в 1989 г частота случаев атопического дерма­тита составила 60,4±4,2/1000 детского населения, занимая в структуре ал­лергических заболеваний 1-е место (50,3%).

Современные эпидемиологические исследования показывают резкое увеличение распространенности аллергических заболеваний в раннем дет­ском возрасте, что еще более подчеркивает значимость данной патологии для общественного здравоохранения. Структура по полу не всегда пред­ставлена в виде четкой картины. Однако многими исследователями была доказана статистическая значимость мужского пола для развития аллерги­ческих заболеваний В частности, превалирование лиц мужского пола от­мечено в структуре заболеваемости бронхиальной астмой, особенно в ран­нем возрасте При возникновении аллергического ринита, чаще в детском и юношеском возрасте, большую часть пациентов также составляют лица мужского пола, но во взрослой популяции мужчины и женщины, страдаю­щие от симптомов данного заболевания, представлены практически рав­ными долями. Поллиноз встречается у взрослых чаще, чем у дегей, и до­стигает пика превалентности в возрасте от 18 до 40 лет, причем чаще болеют женщины Среди детского населения поллиноз встречается в воз­расте от 6 до 14 лет, преобладают мальчики — 65% Атопический дерматит, возникая в раннем детском возрасте, напротив, чаше отмечается у девочек.

Дополнительное структурирование аллергических заболеваний воз­можно провести по месту жительства, а точнее, по среде обитания пациен­та Так, ряд исследователей выявили статистически значимые различия в уровнях распространения заболеваний у лиц, проживающих в условиях с высокой степенью урбанизации, и лиц, проживающих в сельской местнос­ти Жители больших городов, подвергаясь регулярному воздействию боль­шого спектра аллергенов и средовых ирритантов²¹, болеют аллергическими заболеваниями достоверно более часто, чем жители сельских населенных пунктов Кроме того, было отмечено различие в уровнях распространенно­сти аллергических заболеваний в зависимости от страны проживания Бо­лее высокие уровни заболеваемости представлены в популяциях детей и взрослых, проживающих в индустриально развитых странах. Однако эко­номический рост, отмечающийся в последние годы во многих развиваю­щихся странах, и вследствие этого изменение образа жизни приводит к ни­велированию подобных различий и не позволяет с высокой точностью структурировать популяции на основе географического градиента.

Факторы риска

Основополагающим фактором формирования аллергических заболеваний является генетически обусловленная предрасположенность к IgE-ответу, причем передается по наследству не болезнь как таковая, а совокупность генетических факторов, способствующих формированию аллергической патологии.

Развитие и фенотипическая экспрессия аллергических заболеваний зависит от взаимодействия между генетическими факторами, аллергена­ми окружающей среды и неспецифическими средовыми адъювантными факторами (средовые ирританты, активное и пассивное курение, инфек­ции и т. д.). Концепция генно-средового взаимодействия может быть признана основной для понимания возникновения и развития аллерги­ческих заболеваний. Факторами окружающей среды, имеющими влияние на развитие аллергических заболеваний, являются: пассивное курение, активное курение среди подростков и взрослых, социально-экономиче­ские факторы, проживание в урбанизированном населенном пункте, особенности питания, воздействие аллергенов (домашняя пыль и др.), повышенная влажность в помещении, средовые факторы транспортного генеза, промышленные химические аллергены, аллергены белково-вита- минного концентрата, химические вещества, используемые в сельскохо­зяйственном производстве, профессиональные вредности, небольшое количество детей в семьях, активное назначение антимикробных препа­ратов и раннее начало их применения, вакцинация. Снижение уровней заболеваемости определенными инфекциями в детском возрасте и недо­статочное воздействие инфекционных агентов на организм ребенка в первые годы жизни также отмечаются как факторы риска развития аллер­гий. Несмотря на значительные успехи в изучении аллергических заболе­ваний, на сегодняшний день роль всех вышеперечисленных факторов окружающей среды в развитии аллергических заболеваний, а также меха­низмы превентивного или провоцирующего эффекта данных факторов по-прежнему до конца не известны.

Для лучшего понимания роли ведущих факторов риска необходимо кратко остановиться на господствующей, на сегодняшний день, теории воз­никновения и развития аллергии, называемой «гигиенической гипотезой».

В соответствии с «гигиенической гипотезой» наличие так называемо­го «западного образа жизни» (небольшое количество детей в семье, высо­кий гигиенический стандарт условий жизни и т. д.) может служить одним из объяснений подъема заболеваемости аллергией в развитых странах в последние десятилетия. Напротив, высокие показатели распространен­ности детских инфекций в развивающихся странах, где уровень аллергии никогда не достигал показателей подобного уровня в развитых странах, еще раз подчеркивает возможную защитную роль воздействия на орга­низм возбудителей некоторых инфекций при возникновении аллергии. Высокая значимость средовых и неспецифических факторов риска в раз­витии аллергии была доказана в эпидемиологическом исследовании рас­пространенности некоторых аллергических заболеваний на территориях бывших Восточной и Западной Германии. В ходе исследования было вы­явлено, что после объединения двух стран и приобретения сходного об­раза жизни, социально-экономических и экологических условий, рас­пространенность аллергической патологии на территории бывшей Вос­точной Германии резко возросла в достаточно короткие сроки.

На примере возникновения и развития бронхиальной астмы у детей выделим несколько категорий факторов риска: предрасполагающие, при­чинные, усугубляющие действие причинных факторов, триггеры. Развитие астмы тесно связано с воздействием генетических и внешнесредовых (эко­логических) факторов. Знание различных факторов риска бронхиальной астмы может способствовать ее профилактике. Среди многочисленных факторов, повышающих вероятность развития бронхиальной астмы у де­тей, выделяют неуправляемые (наследственные и биологические) и управ­ляемые (поддающиеся коррекции — образ жизни семьи ребенка). Начало заболевания у детей в большинстве случаев связано с респираторными за­болеваниями, экспозицией различных аллергенов и ксенобиотиков.

Факторы риска возникновения бронхиальной астмы у детей

Факторы, предрасполагающие к развитию бронхиальной астмы:

• атопия;

• гиперреактивность бронхов;

• наследственность.

Причинные (сенсибилизирующие) факторы:

• бытовые аллергены (домашняя пыль, клещи домашней пыли);

• эпидермальные аллергены животных, птиц, аллергены тараканов и других насекомых;

• грибковые аллергены;

• пыльцевые аллергены;

• пищевые аллергены;

• лекарственные средства;

• вирусы и вакцины;

• химические вещества.

Факторы, способствующие возникновению бронхиальной астмы, усугубляющие действие причинных факторов:

• вирусные респираторные инфекции;

• патологическое течение беременности у матери ребенка;

• недоношенность;

• нерациональное питание;

• атопический дерматит;

• различные поллютанты;

• табачный дым.

Факторы, вызывающие обострение бронхиальной астмы — триггеры:

• аллергены;

• вирусные респираторные инфекции;

• физическая и психоэмоциональная нагрузка;

• изменение метеоситуации;

• экологические воздействия (ксенобиотики, табачный дым, рез­кие запахи);

• непереносимые продукты, лекарства, вакцины.

В последнее время значительный интерес исследователей обращен на изучение психологических факторов, влияющих на течение бронхиаль­ной астмы у детей. Анализ результатов психологического тестирования показал, что особенности взаимоотношений «мать — больной ребенок» жестко коррелируют с частотой рецидивирования бронхиальной астмы. Остро стоит проблема организации психологической помощи детям. Бо­льшое место в организации такой помощи уделяется семье, так как она является опорой ребенку для преодоления кризисных психологических ситуаций. Причиной более тяжелого течения бронхиальной астмы могут быть сопутствующие бактериальные инфекции верхних и нижних дыха­тельных путей, перинатальные повреждения нервной системы, гастроэзо- фагеальный рефлюкс и другие состояния. Выявление любого из вышепе­речисленных факторов риска оказывает неоценимую помощь для проведе­ния активных профилактических мероприятий, помогает значительно снизить частоту обострений бронхиальной астмы у больных детей.

|Э|1идемиологич0ский надзор

Основными принципами и подходами.к проведению эпидемиологиче­ского надзора за аллергией являются:

• надзор за состоянием окружающей среды, позволяющий сни­зить, а в некоторых случаях полностью элиминировать воздейст­вие аллергенов и других средовых ирритантов;

• надзор за использованием адекватных методов лечения;

• оценка эффективности и адекватное использование симптома­тической иммунотерапии;

• образовательные программы для пациентов и всех заинтересо­ванных категорий лиц.

Для большинства пациентов, имеющих тот или иной вид аллергиче­ских заболеваний, наиболее действенным методом надзора является адекватная комбинация всех предложенных подходов. Вне зависимости от возможности подобного комбинирования, абсолютно все пациенты нуждаются в предоставлении полной информации, касающейся диагно­зов и проводимого лечения.

Надзор за состоянием окружающей среды (элиминационные мероприя­тия). Средовые факторы, имеющие отношение к развитию аллергиче­ских заболеваний у восприимчивых организмов, включают в себя чувст­вительность к аллергенам, продолжительность воздействия аллергенов и раздражающие факторы окружающей среды. Каждый из перечисленных факторов является целью эпидемиологического надзора, для чего прово­дится идентификация аллергенов и разрабатываются рекомендации, на­правленные на снижение их неблагоприятного воздействия на организм. Самым эффективным и, иногда, самым простым способом является устранение контакта пациента с виновным аллергеном (элиминацион- ные мероприятия). Этого можно добиться, в одних случаях, правильным советом по удалению источника аллергенов или по предупреждению да­льнейшего контакта с ними. В других случаях рекомендуют специальные приемы, элиминирующие действие аллергена, включающие защитные маски-респираторы, специальные воздухоочистители, особые виды по­стельного белья и пр.

Хочется отметить значительный вклад российских врачей и ученых в разработку и практическое применение элиминационных мероприятий в отношении сезонной аллергии (поллинозов). Разработана программа пы­льцевого мониторинга — определения и анализа пыльцевых аллергенов в окружающей среде. Данная программа предусматривает ежедневный пы­льцевой мониторинг — определение при помощи специальных ловушек и анализ содержания пыльцы растений и спор грибов в воздухе, установ­ление пиков активизации цветения растений, вызывающих аллергию.

Надзор за использованием адекватных методов лечения

Основными критериями для выбора адекватных лекарственных средств являются:

• эффективность лекарства против аллергии;

• безопасность лекарства в лечении аллергии;

• качество лекарства;

• удобство применения;

• разнообразие форм выпуска.

В качестве примера может служить описание основных принципов и критериев оценки лечения аллергических заболеваний у пациентов с ал­лергическим ринитом.

В случае заболевания аллергическим ринитом основным лечебным мероприятием является назначение больному гипоаллергенной, элими- национной диеты, а также проведение элиминационных мероприятий (устранение контактов с домашней пылью, эпидермальными аллергена­ми, лекарственными и пищевыми аллергенами). Основным патогенети­ческим методом лечения аллергического ринита является симптоматиче­ская иммунотерапия. При отсутствии противопоказаний иммунотерапия проводится врачом аллергологом-иммунологом в условиях специализи­рованного аллергологического отделения (кабинета).

Оценка эффективности и адекватное использование симптоматической иммунотерапии

Принцип метода — это введение в организм больного вакцины, приго­товленной из аллергенов, вызвавших заболевание, в постепенно возрас­тающих концентрациях. Специфическая иммунотерапия — единствен­ный метод лечения, который может изменить характер иммунного ответа на аллерген, и потому является наиболее патогенетически оправданным. Эффективная иммунотерапия позволяет снизить фармакологическую на­грузку, что особенно важно для аллергических больных. Данный вид кон­троля возникновения и развития аллергических реакций, как уже было отмечено выше, эффективен у ряда пациентов с аллергическим ринитом, астмой и гиперчувствительностью к яду жалящих насекомых, что было доказано многими современными контролируемыми клиническими ис­следованиями.

В качестве примера положительного вклада иммунотерапии влечение аллергических заболеваний можно привести результаты контролируемых клинических исследований больных с аллергическим ринитом и астмой. Статистически было доказано значительное улучшение состояния паци­ентов, основанное на снижении тяжести и частоты клинических прояв­лений и улучшении показателей легочных тестов. У больных с аллергиче­ским ринитом иммунотерапия была особенно эффективна при аллергии на пыльцу деревьев и трав (береза, американский кедр, рожь, тимофеевка луговая, амброзия полыннолистная и т. д.), споры плесневых грибов (А1- ternaria, Cladosporium spp.), клещей домашней пыли (Dermatophagoidesfari- пеа, D. pteronyssinus), шерсть домашних животных (шерсть кошки). У бо­льных с астмой эффект отмечался в случаях, когда заболевание было вызвано воздействием аллергенов пыльцы растений и плесневых спор. На сегодняшний день клиническая эффективность иммунотерапии при пищевой аллергии в контролируемых клинических исследованиях не до­казана. В случае атопического дерматита современные контролируемые клинические исследования демонстрируют противоречивые результаты, что указывает на необходимость дальнейшего изучения данной проблемы.

Образовательные программы. Эффективность данного подхода на­прямую зависит от взаимодействия между специалистом и пациентом. Основной целью образовательного подхода является помощь пациенту в обучении навыкам контроля развития симптомов и принципам правиль­ного применения лекарственных средств.

В процессе контакта между врачом и пациентом необходимо создать такие условия, при которых пациент будет чувствовать себя комфортно, задавая врачу вопросы о своем состоянии здоровья и развивающихся симптомах, получит необходимые знания о причинах, вызывающих раз­витие аллергии, проявление и активизацию симптомов, будет полностью информирован о выбранном направлении и ходе лечения, о причинах и условиях подобного выбора, приобретет основные навыки, необходимые для купирования симптомов и облегчения своего состояния, проинфор­мирует окружающих (родственников и т. д.) о необходимых действиях с их стороны в случае резкого ухудшения его состояния здоровья.

Информирование пациента должно начинаться в момент установле­ния диагноза и непрерывно продолжаться в ходе всего лечения. Обучение навыкам проведения элиминационных и других гигиенических меропри­ятий должно проводиться также среди членов семьи пациента, так как от

них, в первую очередь, зависит состояние микроэкологической среды па­циента. Все рекомендации, предлагаемые к выполнению в каждом конк­ретном случае, должны быть адаптированы к особенностям жизненного уклада пациента, а также к его культурологическому, экономическому и образовательному уровням. Образовательная программа должна охваты­вать основные принципы контроля за состоянием окружающей среды (элиминационные мероприятия), принципы выбора и проведения меди­каментозного лечения и специфической иммунотерапии. Для детей в применении данного подхода особенно актуальным является подробное информирование о заболевании не только членов семьи, но и персонала дошкольного учреждения, медицинских работников в школах и т. д.

Эпидемиологический надзор за отдельными видами аллергической патологии имеет различия в основных компонентах, обусловленные па­тогенетическими и клиническими особенностями заболеваний.

Профилактика

Под профилактикой аллергии понимают как предупреждение возник­новения заболевания, так и предупреждение ухудшения клинического течения имеющейся аллергии. Цель первичной профилактики состоит в предотвращении возникновения аллергии улиц, имеющих предрасполо­женность к развитию данного заболевания. Первичная профилактика может быть затруднена в связи с высокой себестоимостью. Цели вторич­ной профилактики состоят в предотвращении дальнейшего развития сим­птомов у тех, кто уже имеет заболевание, и предупреждении ухудшения состояния больных. Третичная профилактика аллергического заболева­ния строится на основе устранения контакта с причинными факторами (аллергенами и средовыми ирритантами). К факторам, негативно влияю­щим на процесс проведения третичной профилактики, относятся: отсут­ствие «обратной связи» между врачом и пациентом, что, в свою очередь, препятствует проведению и контролю элиминационных мероприятий и выбору адекватной фармакотерапии; непонимание и невыполнение па­циентом мероприятий по снижению вредного воздействия аллергенов; неконтролируемое увеличение средовых аллергенов, ирритантов окружа­ющей среды и вирусных инфекций; рост урбанизации и, соответственно, ухудшение состояния воздушной среды, экономические проблемы.

При планировании проведения любых профилактических мероприя­тий необходимо исходить из реальности выполнения рекомендаций. К достаточно легко выполнимым мероприятиям относятся: изменение про- _в должительности и силы воздействия большинства аллергенов, прекраще­ние курения, втом числе пассивного, применение элиминационной дие­ты, исключение активного использования антимикробных препаратов в раннем возрасте, улучшение знаний и навыков пациента и его окруже­ния, касающихся контроля развития и прогрессирования симптомов за­болеваний. Определенные трудности можно прогнозировать при попыт­ке выполнить следующие рекомендации: отказаться от проживания в высокоурбанизированном населенном пункте, изменить силу и продол­жительность воздействия ирритантов окружающей среды, избегать на­хождения на открытом воздухе в период активного цветения деревьев, злаков и трав, и т. д. Профилактические рекомендации не могут быть на­правлены на изменение предрасположенности к развитию аллергических заболеваний.

Некоторые особенности профилактики аллергии можно показать на примере предотвращения возникновения и развития бронхиальной астмы. Первичная профилактика направлена на предотвращение возникновения астмы и проводится среди детей с наследственным предрасположением к аллергическим реакциям и заболеваниям и прежде всего к аллергическим болезням органов дыхания. Вторичная профилактика направлена на пред­отвращение приступов астмы у тех, кто уже имеет заболевание, и преду­преждение ухудшения состояния и смерти больных от астмы. Уменьшение воздействия пассивного курения, бытовых аллергенов, особенно клещей домашней пыли и спор плесневых грибов, — одна из наиболее многообе­щающих мер профилактики астмы, особенно среди детей младшего возра­ста. Большое значение придается здоровому образу жизни, профилактике респираторных инфекций, санации JlOP-органов, контактов с пылью, жи­вотными, птицами, устранению плесени, сырости, тараканов в жилом по­мещении. В группе детей раннего возраста и у больных с пыльцевой сенси­билизацией могут быть актуальными диетические ограничения.

Иммунотерапия является оптимальным методом профилактики фор­мирования бронхиальной астмы и ее последующих обострений с точки зрения эффективности и безопасности.

Дети, получавшие специфическую иммунотерапию аллергенами, мо­гут быть вакцинированы по эпидемическим показаниям АДС, АДС-М, противополиомиелитной вакциной через 2—4 нед после введения очеред­ной дозы аллергена с последующим продолжением иммунотерапии через 4-5 нед после вакцинации. Вакцинация всегда проводится на фоне ба­зисного лечения основного заболевания. При сочетании бронхиальной астмы с поллинозом вакцинацию детей нельзя проводить в период пол- линации причинно-значимых растений — с апреля по октябрь. Вместе с тем следует учитывать, что данных для оценки преимуществ и риска вак­цинации у детей с бронхиальной астмой недостаточно, что требует прове­дения дальнейших исследований с позиций доказательной медицины.