25 i

на 100 пациентов кол-во дней ИВЛ на 1000 дней ИВЛ

на 100 пациентов

0 Отделение а ш Отделение б

Рис. 5.4. Частота внутрибольничных инфекций нижних дыхательных путей

В двух отделениях реанимации новорожденных

На рис. 5.4 хорошо видно, что при сравнении показателей кумулятив­ной инцидентности инфекции нижних дыхательных путей (ИНДП), ас­социированных с искусственной вентиляцией легких (ИВЛ), рассчитан­ных на 100 пациентов, подвергшихся ИВЛ, оказалось, что частота ВБИ в отделении Б почти в два раза превышает соответствующий показатель в отделении А. Однако ИНДП — еще один пример заболеваний, при кото­рых вероятность их возникновений тесно связана с продолжительностью воздействия основного фактора риска (в данном случае — ИВЛ). Оценка продолжительности ИВЛ в двух отделениях путем сравнения показате­лей, отражающих интенсивность использования ИВЛ (кол-во дней ИВЛ на 100 пациентов с ИВЛ) показала, что продолжительность искусствен­ной вентиляции в отделении Б также почти в два раза превышает соот­ветствующий показатель в отделении А.

Если рассчитать соответствующие показатели плотности инцидентно­сти, то оказывается, что сравнение заболеваемости с учетом различий в продолжительности ИВЛ позволяет прийти к выводу, что риск ИНДП в двух отделениях на самом деле примерно одинаков

Еще одним важным достоинством показателя плотности инцидентно­сти является то обстоятельство, что он позволяет решить проблемы, свя­занные с оценкой частоты заболеваний в изменяющихся по численности популяциях.

В отличие от показателей инцидентности, которые отражают частоту возникновения заболеваний, показатель превалентности используется для количественного описания состояния заболеваемости. Превалент- ность отличается от инцидентности тем, что учитывает не только те забо­левания, которые возникли за изучаемый период времени, а все, которые имеются в наблюдаемом периоде, т. е. описывает уровень распространен­ности болезни. При этом речь идет либо о достаточно коротком периоде времени (периодная превалентность), либо (гораздо чаще) о конкретном моменте времени (моментная или точечная превалентность). В количест­венном отношении показатель превалентности (П) определяется как от­ношение числа всех существующих в определенный момент (короткий период) времени случаев заболевания (Р) к численности популяции рис­ка в этот же момент времени (N):

П = — (х1СП.

Термин «превалентность» имеет несколько синонимов, среди которых наиболее широко используются «распространенность», «пораженность» и «болезненность». Применение термина «распространенность» (почти буквальный перевод англоязычного термина) не вызывает особых проблем, кроме сомнений по поводу целесообразности применения синонимов для обозначения одного и того же показателя в принципе. «Поражен- ность» наиболее часто используется паразитологами, при этом, к сожале­нию, при сообщении конкретных данных одни и те же показатели иногда именуются «пораженностью», а иногда — «заболеваемостью». Речь при этом в обоих случаях идет о превалентности, и это еще одна причина, по которой следует весьма осторожно пользоваться термином «заболевае­мость» для обозначения эпидемиологических показателей.

5.2.2. Динамика

Динамика — это распределение абсолютных чисел или частотных показа­телей (интенсивности) во времени.

Описание динамики заболеваемости (иных исходов) позволяет оце­нить изменения в ситуации за определенный период времени, высказать предположения о возможных причинах изменений и прогнозировать раз­витие ситуации в будущем. При этом динамика рассматривается как от­ражение воздействия причинных факторов, набор и/или сила влияния которых меняется с течением времени.

При изучении динамики процесса развития заболеваемости (приме­нительно к инфекционной заболеваемости — эпидемического процесса) можно, как правило, вычленить несколько основных составляющих (рис. 5.5);

1. Однонаправленные изменения (тенденции, тренды). Речь при этом идет об оценке наиболее общих закономерностей динамики процесса (рост, снижение, стабилизация).

   2. Периодические подъемы заболеваемости, возникающие в определен­ное время (через определенные временные интервалы). Периодические подъемы заболеваемости в отдельные годы с определенной ритмично­стью часто называют циничностью. Стабильное (повторяющееся из года в год) повышение заболеваемости в определенные месяцы года именуют сезонностью.

3. Случайные колебания, т. е. подъемы заболеваемости, возникающие в любое время, вне ритмических колебаний, появляющиеся неожиданно. Этот вид подъемов именуют вспышками (хотя не все принимают этот тер­мин в данном контексте).

1

Рис. 5.5. Схематическое изображение основных компонентов динамики заболеваемости: одноналравленные изменения/тенденции (Т), периодические подъемы заболеваемости (П) и случайные колебания/вспышки (В)

Традиционно принято выделять, в зависимости от шкалы измерения времени, так называемую многолетнюю динамику (распределение частоты изучаемых исходов по годам) и помесячную (внутригодовую) динамику. Однако шкала времени может быть градуирована и в других единицах, в зависимости от поставленных задач: иногда при расследовании вспышек целесообразно измерять время в часах. Выбор способа измерения време­ни диктуется продолжительностью действия предполагаемых причинных факторов и, соответственно, частотой возникновения соответствующих исходов. Так, например, изучение многолетней динамики позволяет выя­вить ведущие факторы риска, действующие в течение длительного време­ни (постоянно) и определяющие основные закономерности развития процесса.

Существует множество приемов анализа динамики (или, пользуясь термином, принятым в биостатистике, анализа временных рядов). Гораз­до более сложной задачей является интерпретация выявленных особен­ностей динамики процесса.

Периодичность многолетней динамики свойственна многим заболе­ваниям, и прежде всего инфекционным. В современных условиях при длительных наблюдениях за эпидемическим процессом зафиксированы несколько видов многолетних колебаний уровня заболеваемости: подъе­мы заболеваемости с интервалом примерно 3—5 лет, 20—22 года и 30—40 и более лет. Подъемы с интервалом 3—5 лет отражают, как правило, внут­ренние особенности популяционных взаимоотношений возбудителя и хозяина и более всего свойственны воздушно-капельным инфекциям. При этих нозоформах заражение происходит легко и бесконтрольно: при наличии источника инфекции окружающие оказываются быстро вовле­ченными в циркуляцию возбудителя (манифестные и бессимптомные формы инфекции). Это ведет к формированию иммунной прослойки среди населения и, соответственно, росту популяционного иммунитета. В конце концов, в популяции наступает такое разрежение восприимчи­вых людей, что эпидемический процесс либо прекращается вовсе (небо­льшие популяции), либо поддерживается за счет редких заражений. Не­льзя исключить влияние на уменьшение и прекращение заболеваемости, как считает В. Д. Беляков, также параллельно развивающегося снижения вирулентности и резервационных процессов в популяции паразита (сып­ной тиф — болезнь Брилля, ветряная оспа — опоясывающий лишай и т. д.). Затем следует постепенное накопление восприимчивых людей, рост их удельного веса среди населения (нарождение нового поколения и смертность среди старших возрастных групп), что ведет к новому подъе­му заболеваемости. Интервал между подъемами тем меньше (примерно 3 года), чем крупнее популяция. Для крупных мегаполисов свойственны наиболее укороченные интервалы благополучия.

При острых кишечных инфекциях также наблюдается подобная мно­голетняя динамика, причем она очевиднее в местах, неблагополучных в санитарно-гигиеническом отношении.

Особый интерес для эпидемиологов представляет анализ сезонности. Сезонный подъем заболеваемости наиболее характерен для большинства инфекционных болезней, хотя наблюдается и при некоторых неинфек­ционных заболеваниях (хорошо известно, например, что зимой происхо­дит повышение заболеваемости сердечно-сосудистыми, цереброваску- лярными, заболеваниями дыхательных путей и некоторыми другими заболеваниями).

Традиционно сезонность принято описывать с помощью так называе­мой типовой сезонной кривой. Для построения типовой кривой обычно используют средние значения количества случаев заболеваний для каждо­го месяца за ряд лет, составляющих период изучения заболеваемости. При этом следует иметь в виду, что на формальное описание сезонности (как, впрочем, и при изучении других проявлений динамики) сильно влияет на­личие «выскакивающих» значений («выбросов»), связанное, как правило, со вспышечной заболеваемостью, не являющейся следствием общих зако­номерностей и определяемой случайными, «сиюминутными» (пусть даже более мощными) факторами. Идеальным вариантом решения этой проб­лемы является исключение случаев, которые заведомо связаны со вспы­шечной заболеваемостью, однако это не всегда возможно и, в свою оче­редь, определяется качеством расследования вспышек. Существует также ряд формальных способов выявления и устранения выбросов, самым про­стым из которых является использование вместо среднеарифметического медианы, более устойчивой к экстремальным значениям.

На рис. 5.6 в качестве примера изображена гипотетическая помесяч­ная динамика за 10 лет. Результаты построения типовых сезонных кри­вых двумя способами (по среднеарифметическим и по медианам) пред­ставлены на рис. 5.7. Хорошо видно, что медианная кривая гораздо лучше отражает сезонные колебания. Единственным недостатком испо­льзования медианы является то обстоятельство, что продолжительность изучаемого периода при этом не должна быть менее 10—12 лет.

Рис. 5.6. Пример изображения помесячной динамики

янв. фев. март апр. май июнь июль авг. сент. окт. ноябрь дек. —по среднеарифметическим по медианам

Рис. 5.7. Два варианта построения типовой сезонной кривой

Существует несколько способов количественного описания типовой сезонной кривой, позволяющих измерить продолжительность и выра­женность (амплитуду) сезонного подъема, определить его начало и окончание. Для этого необходимо определить ординарный уровень за­болеваемости, что применительно к изучению сезонности определяется наиболее часто как среднемесячный уровень благополучного этапа в раз­витии патологии среди людей. Это позволяет, в частности, установить время наступающего сезонного подъема, поскольку при расчетах благо­получия (относительного благополучия) для определения уровня ордина­ра берутся месяцы «межсезонья». Один из способов определения орди­нарного уровня предложил В. Д. Беляков, назвав его «круглогодичной заболеваемостью». Этот метод является, пожалуй, наиболее распростра­ненным в практической работе эпидемиологов (см. стр. 129).

5.2*3. Пространственная характеристика

Пространственная характеристика — это распределение частотных показа­телей (интенсивности) по территории.

Поскольку население распределено по территории неравномерно, причем эти территории могут существенно отличаться по природным и социальным характеристикам, постольку и проявления заболеваемости могут (Отличаться среди жителей разных мест.

Оценка распределения заболеваний по различным территориям (т. е. среди их жителей) — это один из важнейших аспектов профессионально­го изучения заболеваний среди людей, поскольку не только выявляет жи­телей мест, которые более других страдают от тех или иных заболеваний, но позволяет анализировать процессы возникновения и распространения заболеваемости, т. е. устанавливать влияние различных природных или социальных условий на заболеваемость населения, а также прогнозиро­вать будущую ситуацию.

Первый этап пространственного исследования — это описание рас­пространения заболеваний по территориям, включая количественную ха­рактеристику. Речь идет, таким образом, прежде всего о констатации факта особенностей территориального распределения. Такое географиче­ское направление в медицине получило признание и приобрело большое значение как в нашей стране, так и за рубежом.

Пространственная характеристика распространения заболеваний не­обходима не только при специальных исследованиях, но и в повседнев­ной работе эпидемиолога любого уровня, поскольку она позволяет оце­пить особенности ситуации па различных территориях. Речь идет о постоянной дифференциации территории с учетом доминирующей про­фессиональной деятельности населения, что позволяет планировать и проводить мероприятия как стратегического, так и тактического характе­ра с учетом особенностей ситуации в различных районах сельской мест­ности и в городах. Разделение территорий прежде всего ориентируется па различиях в уровнях заболеваемости и ее структуры, по, кроме того, оно учитывает особенности природных (климат, ландшафт), экологических и социальных факторов (экономика, характер хозяйственной деятельно­сти — в промышленности, в сельском хозяйстве, особенности промыш­ленных предприятий, подробная экологическая характеристика и т. д.). При этом, конечно, пространственная дифференциация обязательно строится на основе установленных внутренних административных гра­ниц, поскольку вся система регистрации и учета заболеваний построена по административному принципу. Хотелось бы подчеркнуть, что про­странственная оценка может и должна строиться, во-первых, на досто­верных данных, а во-вторых, на единой системе регистрации и учета.

К сожалению, пространственная характеристика часто используется для констатации фактов, хотя основная ее цель — использовать материа­лы для аналитического этапа, т. е. установления факторов риска, имею­щихся в определенных местах.

Пространственная характеристика может быть представлена в виде различных таблиц либо в виде карт (картографический метод), на которые наносится эпидемическая ситуация. Когда используются карты, то может случиться, что пространственная характеристика очагов не будет совпадать с установленными административными границами, особенно это часто приходится констатировать при природно-очаговых заболеваниях, иногда с этим приходится считаться при заболеваниях, связанных с неблагопри­ятными экологическими воздействиями. Карты обеспечивают наглядность для восприятия материала (характеристика заболеваемости жителей раз­личных городов, различных сельских районов или отдельных их частей).

Различают два основных способа изображения пространственной ха­рактеристики на картах: картограммы и картодиаграммы. Картограмма — это схематическая географическая карта, на которой данные наносятся штриховкой различной густоты, окраской определенной степени насы­щенности (фоновая картограмма) или точками (точечная картограмма).

Фоновые картограммы (рис. 5.8) используются для анализа относите­льных показателей, на точечные (рис. 5.9) обычно наносится абсолютное количество случаев заболеваний, другие данные, выраженные в абсолют­ных числах.

На картодиаграммах в качестве изобразительных знаков используют­ся различные диаграммные фигуры, что дает возможность отобразить бо­лее сложные данные. Однако карта не должна быть перегружена столби­ками, кружочками и другими значками, которые рассеивают внимание и не позволяют сосредоточиться на основной сути проблемы.

Когда используется картографический метод пространственного рас­пределения заболеваемости, должна быть четко сформулирована конк­ретная цель изучения, в частности, точно определены территории или группы населения (город, село). Картографический метод, как уже сказа­но, за счет своей наглядности позволяет быстрее заметить различия в за­болеваемости разных групп населения.

Возможности компьютерной техники позволяют по-новому подойти к изучению эпидемиолого-географических аспектов. Современные геогра­фические информационные системы (ГИС) не только облегчают техниче­скую сторону выполнения этой задачи, по и представляют возможность

\

3

2 1

Рис. 5.8. Примерный вид фоновой картограммы

Рис. 5.9. Примерный вид точечной картограммы

изучать, например, изменение эпидемической ситуации во времени, опе­ративно анализировать эпидемиологические данные и даже прогнозиро­вать развитие ситуации.

5.2*4. Описание структуры заболеваемости и выявление групп риска

Структура — это распределение частотных показателей (интенсивности) среди различных групп населения.

Неоднородность популяции характеризуется не только тем, что каж­дый ее представитель имеет какие-то особенности, отличающие его от других, но также тем, что по ряду признаков возможно объединение не­которого количества людей в группы. В одну группу включаются лица, имеющие однотипные или более или менее сходные показатели либо по биологическим, либо социальным, либо иногда природным факторам. Так, например, население делят на детей и взрослых, поскольку между этими группами по ряду показателей имеется принципиальная разница, в то же время внутри групп отмечается целый ряд объединяющих их харак­теристик. Так, дети из-за отсутствия иммунитета или недостаточности его болеют так называемыми детскими инфекциями (краснуха, ветряная оспа и др.), взрослые чаще страдают от злокачественных новообразова­ний и сердечно-сосудистых заболеваний. Работники животноводства, в отличие от другого населения, составляют группу людей, для которых ве­лика опасность пострадать от зоонозных инфекций, и т. д. Оценка забо­леваемости с учетом хорошо продуманного структурного распределения имеет большое значение для выбора наиболее уязвимых групп населения, так называемых групп риска, и проведения общепринятых первоочеред­ных мер в борьбе с заболеваемостью в наиболее пораженной группе; кро­ме того, на аналитическом этапе оценка структурного распределения за­болеваемости имеет решающее диагностическое значение, поскольку появляется возможность проведения сравнительных исследований.

Надо иметь в виду, что существует стандартная шкала структурной дифференциации, основанная на накопленном опыте противоэпидеми­ческой работы, которая обязательна на всех территориях (администра­тивных единицах), — без этого невозможно сравнение, сопоставление различных популяций страны (живущих в разных областях, в городах и селах, в местах, отличающихся социальными, экологическими и природ­ными характеристиками). Но наряду с этим с учетом конкретных особен­ностей населения возможно (необходимо) разделение на какие-то специ­фичные для данной популяции группы, которые отражают их частные особенности. Так, например, основоположник популяционных аналити­ческих исследований Дж. Сноу с целью выяснения и доказательства роли воды в распространении холеры разделил население Лондона по принци­пу обеспечения водой двумя разными водопроводными компаниями, ко­торые отличались местом забора воды из реки Темзы по течению выше города и ниже у места стоков После аварии на Чернобыльской АЭС на­селение, оказавшееся в зоне радиоактивного облака, было дифференци­ровано по дозе облучения и степени радиоактивного загрязнения мест проживания. Своя система структурного разделения населения у эпиде­миологов, изучающих сердечно-сосудистую патологию, у фтизиатров, у акушеров, занимающихся проблемой неонатальной младенческой смерт­ности и т. д.

Надо отметить, что группировка (выбор групп), отличающаяся в каж­дом конкретном случае от стандартной и обеспечивающая эффективную диагностическую работу, требует хорошей профессиональной подготов­ленности и внимательности.

В системе работы противоэпидемических учреждений, когда характе­ризуется заболеваемость различными инфекционными заболеваниями, чаще всего используется следующая группировка:

• По возрасту (0—2 года, 3—6 лет, 7-14 лет, 15 лет и старше).

• Разделение детей по показателю посещения детских оздоровительных учреждений (да/нет).

• Разделение детей домашнего воспитания и детей, находящихся в домах ребенка, в детских домах, в интернатах.

• Разделение по месту жительства (город/село),

• Разделение по полу.

• Разделение пострадавших по этиологии (если одно и то же заболевание вызывается разными видами или типами возбудителя).

В последнее время большое значение имеет дифференциация населе­ния, особенно детского, по степени соблюдения прививочного календаря (по регистрационным данным). При этом учитывается прививочный ста­тус с учетом возрастных особенностей детского населения, поскольку должна быть точно охарактеризована вся система прививок (вакцинация, этапы ревакцинации).

Как правило, структура пострадавших от тех или иных заболеваний дается в интенсивных показателях (в показателях частоты заболеваний в соответствующих группах), что позволяет сравнивать заболеваемость раз­личных групп населения, — это необходимо и для констатации факта и направления усилий в борьбе прежде всего в отношении групп с повы­шенным уровнем заболеваемости (групп риска), но это важно и для по­следующего аналитического этапа. Однако структура заболеваемости раз­личных групп населения может быть представлена иногда не только в интенсивных (частотных), но и в виде экстенсивных показателей. Эк­стенсивные показатели свидетельствуют о доле различных групп (в %) среди всех заболевших. Экстенсивные показатели могут быть показаны в таблицах, но чаще всего представляются в виде диаграмм, как правило, круговых диаграмм, в которых на заболевших каждой группы населения отводится сектор с величиной угла, соответствующей доле этой постра­давшей группы среди всех заболевших. Возможны, конечно, и столбико­вые диаграммы. Экстенсивные показатели подкупают своей наглядно­стью, однако для аналитического этапа они чаще всего не пригодны. Лишь в некоторых случаях экстенсивные показатели имеют большое зна­чение для дальнейшего аналитического этапа. Так, например, изучая ха-

..чщ» nil mi mini» i'i iwnii m i ioi itmiii (ii(¥niriiwn ill»ni птптппчи i -щи мотичи т»нягтггтггм*тпл»ттгт1П1|г птгттт) |щ f ^ттгвгитшггту*! Tiwiiinnnnirwit]iHWii>HH<>Hi

рактеристику лиц, пораженных ВИЧ-инфекцией, Европейское отделе­ние ВОЗ констатировало, что среди заболевших СПИДом во Франции, Германии и некоторых других государствах Западной Европы оказался высок удельный вес (доля) гомосексуалистов, а в Испании и в Италии — наркоманов. Ни в одном из этих государств вычислить точно в интенсив­ных показателях значимость гомосексуализма и наркомании невозмож­но, поскольку неизвестно их абсолютное число. Но если их удельный вес среди заболевших очень высок, то, несомненно, это группы риска в отно­шении ВИЧ- инфекции, поскольку совершенно очевидно, что удельный вес гомосексуалистов и наркоманов среди всего населения существенно ниже, чем среди больных СПИДом.

Итак, описательный этап популяционных эпидемиологических иссле­дований позволяет на основании констатации характера распространения среди населения той или иной патологии строить некоторые профилакти­ческие и противоэпидемические мероприятия исходя из имеющихся науч­ных данных и накопленного практического опыта. При этом возможен выбор приоритетных направлений деятельности (в отношении наиболее уязвимых групп населения, в наиболее опасное время и в наиболее опас­ных местах).

Во многих случаях в практической деятельности доминирует именно такая система. Но надо иметь в виду, что эта система связана с возмож­ными большими экономическими потерями, чаще всего без должного эффекта, поскольку при этом не раскрывается истинная причина забо­леваемости, которая действует в данной популяции. Иначе говоря, практические работники не могут и не должны останавливаться на опи­сательном этапе, который позволяет получить эффект при проведении мероприятий отнюдь не всегда.

5.2.5. Формирование гипотез о возможных факторах риска

В связи с тем, что меры, проводимые на основании описательного этапа, могут быть неэффективными, возникает необходимость с учетом собран­ных данных, характеризующих проявления заболеваемости, сделать пред­положения (высказать гипотезы) о причинах сложившейся ситуации, т. е. о причинно-следственных связях между возникшей заболеваемостью (следствие) и тем конкретным фактором, который привел к такой заболе­ваемости. Гипотеза, таким образом, означает попытку мысленно проник­нуть в суть недостаточно понятного еше явления.

Учитывая, что в популяпионных исследованиях достоверные данные можно получить только при сравнительных испытаниях, в практику вве­дены логические приемы, с помощью которых формируются гипотезы:

• прием различия;

• прием сходства;

• прием сопутствующих изменений;

• прием аналогии,

• прием остатков

Формирование гипотез основывается на первоначальной профессио­нальной оценке имеющегося материала.

Прием различия схематично выглядит следующим образом:

Обстоятельства А(вероятность присутствия возможного причинного фактора)	Обстоятельства В (вероятность действия возможного причинного фактора отсутствует или она не велика)
Инцидентность значительна или очевидна и вызывает опасения (+)	Инцидентность отсутствует или крайне невелика (-)

Из приведенной схемы видно, что заболеваемость может быть (или она значительна) в условиях действия какого-то фактора, которого нет (или его влияние крайне мало) при благополучии, т. е. этот фактор опре­деляет различие между двумя сложившимися ситуациями.

Примеры.

1. Среди жителей Кашмира рак кожи нижней части живота и бедер встречался среди тех, кто обогревался зимой путем ношения подвешенно­го на шее глиняного горшка, полного горящих углей. Среди тех жителей, кто не пользовался таким способом обогрева, рак кожи нижней части жи­вота и бедер не встречался. Прием различия позволил высказать гипотезу о факторе риска (причине).

2. В двух детских учреждениях возникли случаи заболевания псевдоту­беркулезом. В других детских учреждениях подобные случаи не регистри­ровались. При проведении расследования выяснилось, что все детские уч­реждения, кроме этих двух, где возникли заболевания, получают овоши с одной овощебазы. Два детских учреждения, где возникли заболевания, получают овощи с другой овощебазы. Прием различия позволил выска­зать гипотезу, что заболевания возникли в результате употребления в пищу сырых овощей, зараженных возбудителем псевдотуберкулеза.

3. В детском комбинате (ясли-сад) среди детей садиковых групп воз­никло множество диарейных заболеваний, которые были затем диагнос­тированы как дизентерия, вызванная шигеллой Флекснер 6. Среди детей ясельных групп не было ни одного случая заболеваний. Эпидемиологиче­ское расследование показало, что детям садиковых групп накануне на ужин подавалась отварная треска с картофельным пюре, ясельным де­тям — только картофельное пюре. Выяснилось, что к обработке (разделке, разделению на порции) отварной трески была привлечена женщина — технический работник кухни (не повар), у которой в процессе расследова­ния был установлен клинически, ректороманоскопически, иммунологи- чески (высокие титры антител) затяжной инфекционный процесс — ши- геллез Флекснер 6. В данном случае прием различия — заболеваемость среди детей садиковых групп и отсутствие заболеваний у ясельных де­тей — позволил высказать гипотезу об источнике инфекции и факторе пе­редачи.

К сожалению, на основе различия часто можно создать множество ги­потез, что затрудняет диагностическую работу.

Прием сходства схематически выглядит так:

Обстоятельства (ситуация)А	Обстоятельства (ситуация) В, которые существенно отличаются от обстоятельств А (по каким-либо природным, социальным, демографическим и другим признакам или по их совокупности)
Инцидентность значительна или очевидна и вызывает опасения (+)	Инцидентность значительна или очевидна и вызывает опасения (+)
Наличие некоего фактора X	Наличие некоего фактора X

Прием сходства указывает на то, что в условиях совершенно различ­ных обстоятельств имеется общий для обеих ситуаций фактор X, кото­рый, очевидно, выступает как причинный.

Пример.

Роль грызунов, как источников инфекции при геморрагической лихо­радке с почечным синдромом (ГЛПС), была подтверждена при наблюде­ниях за возникшими вспышками в летнее и зимнее время, в полевых и стационарных условиях жизни организованных коллективов. Указанные вспышки возникали только в случае интенсивного заселения помещений грызунами (полевками). В данном случае прием сходства позволил выска­зать гипотезу о роли грызунов как источников инфекции, поскольку они встречались стабильно в помещениях пострадавших от ГЛПС коллекти­вов, хотя условия проживания во многих отношениях были существенно отличны.

В ряде случаев целесообразно применять приемы и сходства, и раз­личия. При этом различия создают путем исключения в ряде групп предполагаемого фактора риска с помощью целенаправленных меро­приятий.

Прием сопутствующих изменений обычно используется при оценке со­бытий в динамике (выявление изменений во времени, пространстве и т. д.).

Примеры.

1. Британские и американские врачи отмстили, что динамика смертно­сти от рака легкого и динамика количества сигарет, выкуриваемых в день, синхронны. Это поз вол и ю им сформулировать гипотезу о факторе риска (причине) смерти от рака.

2. На рис. 5.10 представлены данные о многолетней динамике гнойно- септических инфекций (ГСИ) в травматологическом стационаре и дина­мике частоты различных видов операций.

Визуально можно заключить, что динамика заболеваемости ГСИ кор­релирует с частотой операций, когда использовался металлоостеосиитез.

Рис. 5.10. Многолетняя динамика частоты различных видов операций и ГС И:

1 — ГСИ, 2 — металлоостаосинтез, 3 — пластика, 4 — операции на связках, 5 — прочие

Прием аналогий — это экстраполирование материалов, касающихся хорошо изученных заболеваний, на наблюдения, относящиеся к малоизу­ченным нозоформам. Этот прием применяется довольно широко и успех его зависит от опыта и профессиональных знаний специалиста, так как у опытного человека поводов для аналогий всегда больше.

Например: профессиональные знания механизма развития эпидемиче­ского процесса вирусного гепатита В позволяют экстраполировать их на наблюдения, касающиеся вирусных гепатитов С, G, F, т. е. высказать ги­потезу о том, что, например, вертикальная передача вируса G и F, вероят­но, возможна.

Прием остатков используется при изучении нескольких факторов рис­ка. При этом из данной суммы факторов, предположения о которых обо­снованы другими логическими приемами формирования гипотез, после­довательно исключаются отдельные из них. Исключаются те факторы риска, которые легче обосновать и изучить. В итоге формируется гипоте­за о влиянии оставшегося фактора риска.

Пример.

Хорошо известно, что дизентерия способна передаваться водным, пи­щевым и контактно-бытовым путем. При изучении путей передачи этой инфекции в конкретном населенном пункте специалисту удалось опреде­лить удельный вес контактно-бытового и водного путей передачи. Он ока­зался небольшим, что позволило ему высказать гипотезу о ведущей роли в этом населенном пункте пищевого пути передачи