- •Раздел 2 16
- •Раздел 3 87
- •Глава 18 372
- •Глава 19 437
- •Раздел 5 461
- •Раздел 6 543
- •Раздел 7 559
- •Часть I иьщАи шцслшлили! тл
- •Раздел 1 8
- •Раздел 2 16
- •Раздел 3 87
- •Глава 18 372
- •Глава 19 437
- •Раздел 5 461
- •Раздел 6 543
- •Раздел 7 559
- •Часть I общая эпидемиология
- •Раздел 1
- •Д. К. Заболотный
- •В. А. Башенин
- •Е. Н. Павловский
- •Глава 2
- •Раздел 2
- •Глава 3
- •Глава 4
- •Глава 5
- •Часть I. Общая эпидемиология
- •0 Отделение а ш Отделение б
- •В двух отделениях реанимации новорожденных
- •Часть I. Общая эпидемиология
- •Приемы формальной логики
- •Приемы биостатистики
- •Часть I. Цьщая л 1ущс1у1ПиЛ1д у1л
- •Глава 6
- •Глава 7
- •Раздел 3
- •Глава 8
- •Глава 9
- •Глава 10
- •2. В эпидемическом процессе имеет место взаимообусловленная изменчивость биологических свойств обеих взаимодействующих популяций.
- •3. Имеет место фазовая самоперестройка популяции паразита, которая определяет неравномерность развития эпидемического процесса.
- •Глава 11
- •Глава 12
- •Глава 13
- •Глава 14
- •Глава 15
- •Раздел 4. Эпидемиология антропонозов
- •Глава 16
- •Удельный вес исследованных центрами санэпидслужбы проб воды в источниках централизованного водоснабжения с отклонениями от санитарных норм (в %)
- •Частота обнаружения брюшнотифозных о-антител в сыворотке здоровых взрослых людей (p. X. Яфаев, г. Ф. Вараксина)
- •1997 1998 Годы
- •Глава 17
- •(P. X. Яфаев, а. К. Русанова)
- •(На 100 тыс. Населения)
- •Раздел 1 8
- •Раздел 2 16
- •Раздел 3 87
- •Глава 18 372
- •Глава 19 437
- •Раздел 5 461
- •Раздел 6 543
- •Раздел 7 559
- •Цифрой над ним — дата заболевания)
- •Доверительного интервала)
- •Санкт-Петербурге
- •100 Рис. 17.39. Динамика заболеваемости краснухой детей 1967-1979 гг. Рождения в Московском районе Ленинграда (p. X. Яфаев, а. К. Русанова)
- •Глава 18
- •Часть II. Эпидемиология инфекционных заболеваний
- •Часть II эпидемиология инфекционных заболеваний
- •Часть II. Эпидемиология инфекционных заболеваний
- •Часть II. Эпидемиология инфекционных заболеваний
- •Глава 19
- •Часть II. Эпидемиология инфекционных заболеваний
- •Раздел 5
- •Раздел 6
- •Глава 21
- •Часть II. Эпидемиолог ия имфькЦииппыл лньилсопппп
- •Раздел 7
- •Глава 22
- •V ▼ Первое сообщение о резистентности
- •(Banerjee и соавт., 1991)
- •Глава 23
- •(Доля в общем числе выделенных культур, %)
- •Глава 24
- •Глава 25
- •Глава 26
- •Глава 27
- •Глава 28
- •Часть III
- •Глава 29
- •Глава 30
- •Глава 32
- •Глава 33
- •Часть IV
- •Глава 34
- •Продолжение приложения 4
- •Зуева Людмила Павловна —
- •Яфаев Рауэль Хасаньянович —
- •190020, Санкт-Петербург, Нарвский пр., 18, оф. 501 тел./факс: (812) 325-39-86, 186-72-36 e-mail: foliant@peterlink.Ru http: //www. Foliant. Com. Ru
Рис.
22.2. Частота внутрибольничных инфекций
кровотока в зависимости от типа ЛПУ(Banerjee и соавт., 1991)
Динамика
Для динамики ВБИ могут быть характерны все основные формы ее проявления: многолетние тренды (см. рис. 22.2), сезонные вариации и случайные подъемы заболеваемости (вспышки). При изучении динамики ВБИ, наряду с факторами, определяющими изменения интенсивности заболеваемости во времени, свойственными традиционным инфекциям, необходимо принимать во внимание изменения в ходе лечебно-диагнос- тического процесса, тенденции развития антибиотикорезистентности и многие другие факторы.
Структура
Как уже отмечалось, особенностью ВБИ, вызванных условно-патогенными микроорганизмами, является их клинический и этиологический полиморфизм. Один и тот же возбудитель может вызывать самые различные клинические формы заболевания, а одна и та же клиническая форма может быть вызвана самыми разными условно-патогенными микроорганизмами.
Ведущими формами ВБИ являются четыре основные группы инфекций:
инфекции мочевыводящих путей,
инфекции в области хирургического вмешательства,
инфекции нижних дыхательных путей,
инфекции кровотока.
Пример распределения ВБИ по локализации представлен на рис. 22.3, однако следует иметь в виду, что структура ВБИ по локализации, как и распределение случаев ВБИ по другим переменным, может варьировать в значительной степени в зависимости от многообразия факторов, определяющих риск возникновения ВБИ в конкретных условиях.
Пространственная характеристика
Риск возникновения ВБИ сильно отличается в зависимости от профиля ЛПУ. Отделениями наиболее высокого риска являются отделения реанимации и интенсивной терапии, ожоговые отделения, онкогемато- логические отделения, отделения гемодиализа, травматологические отделения, урологические отделения и другие отделения, в которых велика интенсивность выполнения инвазивных и агрессивных медицинских манипуляций и/или в которых госпитализированы высоковосприимчивые пациенты.
Внутри отделений больниц местами повышенного риска заражения ВБИ являются помещения, в которых выполняются наиболее рискованные манипуляции (операционные, перевязочные, эндоскопические и т. п.).
14%
Инфекции мочевыводящих путей
0 Инфекции в области хирургического вмешательства ■ Инфекции нижних дыхательных путей ЕЗ Инфекции кровотока
Прочие
Рис. 22.3. Распределение ВБИ по локализации (по данным США, 1990-1996 гг.)
Факторы риска
Множество факторов определяет риск возникновения ВБИ. Наряду с так называемыми внутренними факторами риска, определяемыми состоянием организма пациента (пол, возраст, иммунный статус, клинические симптомы, состояние питания, наличие и тяжесть сопутствующих болезней и т. п.), решающее значение в эпидемиологии ВБИ имеют внешние факторы риска, связанные с особенностями лечебно-диагностического процесса (табл. 22.6). Внешние факторы риска связаны с особенностями окружающей среды ЛПУ, квалификацией и состоянием здоровья медицинского персонала, особенностями выполняемых хирургических операций и медицинских манипуляций, применением антибиотиков, дезин- фектантов и антисептиков и т п. Факторы риска возникновения ведущих форм ВБИ представлены в соответствующих главах учебника.
Таблица 22.6
Оценка риска возникновения ВБИ в связи с действием внутренних и внешних факторов риска
Риск ВБИ |
Внутренние факторы риска |
Внешние факторы риска |
Минимальный |
Нормальный иммунный статус пациентов, не тяжалое основное заболевание, отсутствие выраженных сопутствующих заболеваний |
Неинвазивные манипуляции, отсутствует экспозиция к биологическим жидкостям |
Средний |
Инфицированные пациенты, наличие определенных сопутствующих заболеваний и других внутренних факторов риска (опухоль, диабет, пожилой возраст и т п ) |
Контакт с биологическими жидкостями, инвазивные нехирургические манипуляции (периферический венозный катетер, катетеризация мочевого пузыря и т п) |
Высокий |
Выраженный иммунодефицит (СПИД, нейтропения и т п ), множественная травма, глубокие/обширные ожоги, трансплантация органов и т д |
Хирургическое амешательство или инвазивные манипуляции высокого риска (катетеризация центральных сосудов, ИВЛ и т п ) |
Эпидемиологический надзор
Эффективная профилактика ВБИ требует координированных усилий как на национальном и региональном уровнях, так и на уровне лечебно-профилактических учреждений. При этом каждая больница и любое другое учреждение здравоохранения являются в своем роде уникальными (в зависимости от предлагаемых видов медицинской помощи, обслуживаемого населения, персонала и т. п.), поэтому в каждом конкретном лечебно- профилактическом учреждении должна быть адаптированная к особенностям и нуждам данного ЛПУ программа эпидемиологического надзора.
Эпидемиологический надзор, как правило, предполагает осуществление надзорных и диагностических функций в разрезе страны, города, района и т п. В условиях отдельных ЛПУ более удачным является термин «инфекционный контроль» (ИК). Следует заметить, что система ИК в отличие от эпидемиологического надзора включает не только надзорные и диагностические функции, но и мероприятия
Инфекционный контроль* определяется как постоянное эпидемиологическое наблюдение внутри лечебно-профилактических учреждений с эпидемиологическим анализом результатов этого наблюдения и проведение на основе эпидемиологической диагностики целенаправленных мероприятий для повышения качества медицинской помощи.
* Понятие «инфекционный контроль» появилось в отечественной литературе в 90-х гг прошлого столетия в результате не совсем корректной транслитерации англоязычного термина infection control, широко употребляющегося в международной практике Несмотря на несколько странное звучание, термин получил широкое распространение в России
577
19 Злк -846
Система инфекционного контроля в стационарах призвана улучшить качество медицинской помощи, обеспечить сохранность здоровья пациентов и персонала. Реализация программы инфекционного контроля предусматривает разработку:
структуры управления и распределения функциональных обязанностей по инфекционному контролю, созданной из представителей администрации больницы, ведущих специалистов, заинтересованных в решении проблемы ВБИ, в том числе представителей среднего звена медицинских работников (старших медицинских сестер);
системы полной регистрации и учета госпитальных инфекций, направленной на своевременное и полное выявление, регистрацию и учет всех гнойно-септических инфекций, с использованием стандартных определений случаев гнойно-септической инфекции (по конкретным нозологическим формам);
микробиологического обеспечения инфекционного контроля на базе бактериологической лаборатории, способной выполнять исследования необходимого качества и в полном объеме в соответствии с микроэкологическими условиями конкретного стационара, и организации компьютерной базы данных, обеспечивающей проведение полноценного эпидемиологического анализа;
организации и проведения эпидемиологической диагностики госпитальных инфекций, обеспечивающей проведение эффективных профилактических и противоэпидемических мероприятий, т. е. полноценно функционирующей системы эпидемиологического надзора;
системы организации профилактических и противоэпидемических мероприятий, основывающейся на результатах эпидемиологической диагностики и учитывающей конкретные особенности данного стационара;
действующей гибкой системы обучения персонала по проблемам инфекционного контроля (на базе собственной больницы и с привлечением внешних образовательных институтов), включающей в себя дифференцированные образовательные программы для обучения специалистов разного профиля;
системы охраны здоровья медперсонала, созданной в целях защиты здоровья медицинских работников от неблагоприятного воздействия профессиональных факторов инфекционной и неинфекционной природы.
Структура управления инфекционного контроля требует создания специального комитета (комиссии) по инфекционному контролю, полномочия которого распространяются на все подразделения службы стационара. Комитет по инфекционному контролю разрабатывает про
граммы проведения профилактических и противоэпидемических мероприятий ВБИ, оценивает целесообразность их финансирования и обеспечения ресурсами, анализирует результаты деятельности и на их основании вносит коррективы в программы; осуществляет взаимосвязь с администрацией стационара и всеми службами, обеспечивая необходимое взаимодействие. Эффективная программа инфекционного контроля обеспечивает значительное сокращение расходов ЛПУ и позволяет экономить средства, необходимые для финансирования других нужд медицинских учреждений (рис. 22.4).
-г 10000
9000
8000 -7000
6000 >s 5064'5- 5000 J
- 4000 а ■ 3000 -2000 -- 1000
lo
После мероприятий по улучшению качества гигиены рук медперсонала
До
обучения и обеспечения антисептиком
Рис. 22.4. Сокращение расходов и длительности пребывания в отделении реанимации новорожденных (ОРН) после мероприятий по повышению качества гигиены рук медицинского персонала
Система инфекционного контроля должна «пронизывать» все службы и подразделения ЛПУ (табл. 22.7). Врач-эпидемиолог стационара является специалистом, отвечающим за диагностику эпидемического процесса и организацию целенаправленных мероприятий, однако при этом в каждом подразделении должны быть лица, участвующие в осуществлении инфекционного контроля и устранении всех проблем, связанных с ВБИ.
Таблица 22.7
Основные задачи программы инфекционного контроля
Эпидемиологическое наблюдение за ВБИ
Расследование вспышек
Разработка письменных алгоритмов изоляции больных
Разработка письменных алгоритмов, обеспечивающих снижение риска, связанного с уходом за пациентами
Участие в мероприятиях по охране здоровья медицинского персонала
Участие в программах повышения качества медицинской помощи
Обучение персонала по вопросам инфекционного контроля
Постоянный пересмотр санитарно-гигиенических, дезинфекционных, стерилизационных, изоляционно-ограничительных и других профилактических и противоэпидемических мероприятий
Мониторинг применения антибиотиков, мониторинг антибиотикорезистентности
Ликвидация устаревших или неоправданно дорогих методов, внедрение новых методов и оценка их эффективности
Эпидемиологическое наблюдение за ВБИ
Важнейшим элементом программы инфекционного контроля является эпидемиологическое наблюдение за ВБИ — постоянный систематический сбор, анализ и интерпретация данных о ВБИ, необходимых для планирования, внедрения и оценки профилактических и противоэпидемических мероприятий в лечебно-профилактическом учреждении, и своевременное сообщение этих данных ответственным за организацию и проведение мероприятий.
Необходимым условием эффективности эпидемиологического наблюдения является рационально сформированная система учета и регистрации ВБИ, обязательно включающая в себя процедуру их активного выявления. Инфекционный контроль в стационарах является видом важной деятельности, направленной на повышение качества лечебно-диа- гностического процесса, а не «полицейскими действиями». Система учета и регистрации ВБИ, с этих позиций, представляет собой инструмент, позволяющий проводить точную и своевременную диагностику, а не метод или повод для наказания. Перечень и классификация ВБИ и других состояний, подлежащих учету, основываются на стандартных определениях случая (диагностических критериях), разработанных для каждой нозологической формы. Стандартные определения случая обеспечивают унификацию учета и регистрации ВБИ и тем самым делают возможным корректное сопоставление данных, полученных наблюдателями в результате эпидемиологического наблюдения. Для реализации задач этого раздела деятельности необходима предварительная работа по стандартизации и оптимизации записей в историях болезней (родов).
Принципиально важным является использование и правильный выбор в стационаре методов выявления ВБИ (рис. 22.5). Пассивные методы предусматривают добровольное информирование врачами и медицинскими сестрами госпитального эпидемиолога о возникших инфекциях.
Эти методы приводят к занижению подлинного количества ВБИ; если эпидемиолог просто ждет, когда ему сообщат о возникновении инфекции, то система инфекционного контроля, по сути, не работает.
12 10 8 6 4 2 0
Способы эпидемиологического наблюдения за инфекциями
в области хирургического вмешательстве
Ш Пассивное неблюдение
Просмотр историй болезни
Активное наблюдение (только эпидемиолог)
Активное наблюдение — группа инфекционного контроля
Рис. 22.5. Частота инфекций в области хирургического вмешательства (на 100 операций): сравнение различных методов эпидемиологического наблюдения
(Санкт-Патербург, 1999 г.)
Активные методы выявления ВБИ являются наиболее предпочтительными. Для активного выявления случаев инфекций существует несколько приемов: осмотр пациентов при обходе, перевязках, проведении процедур, ежедневный просмотр результатов посевов из микробиологической лаборатории, просмотр температурных листов, историй болезни для выявления пациентов, которым была начата антибиотикотерапия, отчетов патологоанатомического отделения и т. д. Выполнение этой работы возможно только группой лиц. Сведения, которые необходимо собирать о каждом случае ВБИ, должны быть стандартизированы.
Для корректного расчета показателей заболеваемости ВБИ наиболее приемлемы следующие знаменатели:
количество дней госпитализации;
количество прооперированных больных;
количество пациентов по группам риска;
количество пациентов, подвергшихся манипуляциям с использованием инвазивных устройств, определяющих риск возникновения ВБИ;
Применение правильного знаменателя имеет большое значение, так как позволяет получить показатель, с помощью которого можно судить о значении того или иного фактора риска.
Возможности бактериологической лаборатории должны полностью удовлетворять качественные и количественные потребности микробиологических исследований материалов от больных, внешней среды и персонала, необходимые для проведения оперативного эпидемиологического слежения за ВБИ.
Центральным вопросом системы инфекционного контроля является эпидемиологическая диагностика ВБИ. Цели и задачи ее проведения формулируются исходя из конкретных особенностей и потребностей ЛПУ. В обязательном порядке предполагается проведение эффективного ретроспективного эпидемиологического анализа, включающего проведение дескриптивной эпидемиологической диагностики, формулирование и оценку гипотез о ведущих факторах риска госпитальной инфекции, изучение микроэкологических условий стационара и отдельных его подразделений, установление приоритетных направлений инфекционного контроля. При организации системы инфекционного контроля необходимо учитывать весь набор факторов, определяющих особенности течения эпидемического процесса, вызванного условно-патогенными микроорганизмами. Учет этих факторов дает научное обоснование организации в стационаре эффективного оперативного анализа, предоставляющего возможность диагностики фазового состояния эпидемического процесса госпитальной инфекции, слежения за механизмом (процессом) формирования госпитальных штаммов и прогнозирования эпидемической ситуации, своевременной диагностики и расследования групповых заболеваний, диагностики и предупреждения заносов госпитальной инфекции в стационар.
На основании результатов ретроспективного эпидемиологического анализа и постоянной коррекции по данным оперативного анализа разрабатываются и организуются профилактические и противоэпидемические мероприятия в системе инфекционного контроля. При построении системы мероприятий учитывается степень индивидуального и коллективного риска заражения, разрабатывается адекватная политика применения антибиотиков, антисептиков, дезинфектантов, изоляционно-ограничительных мер, адаптированных к конкретным условиям стационара, проводится разработка эффективных критериев диагностики гнойно- септической инфекции, прогностических моделей для оценки риска возникновения гнойно-септической инфекции, проводится оценка эпидемической опасности диагностических и лечебных процедур и отрабатываются безопасные варианты их алгоритмов.
Хотя многие меры борьбы с инфекционными заболеваниями, разрабатывавшиеся для традиционных инфекций, применимы и по отношению к ВБИ, существует целый ряд мер, специально разрабатывавшихся или адаптированных для профилактики ВБИ. Некоторые мероприятия вкрат
це охарактеризованы ниже, другие представлены в соответствующих главах, посвященных отдельным формам ВБИ.
Гигиена рук медицинских работников
Три
уровня деконтаминации рук
Таблица 22.8
Способ обработки |
Цель обработки (степень деконтеминации) |
Обычное мытье рук |
Удаление грязи и транзиторной флоры, контаминирующей кожу рук медицинского персонала в результате контакта с инфицированными или колонизированными пациентами и/или контаминированными объектами окружающей среды |
Гигиеническая антисептика |
Удаление или уничтожение транзиторной микрофлоры |
Хирургическая антисептика |
Удаление или уничтожение транзиторной микрофлоры и снижение численности резидентной (постоянной, нормальной) флоры |
Мытье рук подразумевает использование для обработки рук воды и мыла. Обычное мытье рук подразумевает использование простого, т. е. не содержащего антимикробных компонентов, мыла. Если используется мыло, содержащее антисептик, речь идет об антисептическом мытье рук. Мытье рук требуется, когда руки заметно грязные, или контаминированы содержащим белок материалом, или видимо загрязнены кровью или другими жидкостями человеческого организма.
Более эффективной, быстрой и безопасной для здоровья медицинского персонала является антисептика рук, подразумевающая применение химических веществ, обладающих антимикробным действием и предназначенных для использования на коже или других поверхностных тканях организма человека, для деконтаминации рук. Гигиеническая антисептика рук требуется перед непосредственным контактом с пациентом; перед надеванием стерильных перчаток при постановке центрального внутри- сосудистого катетера, перед постановкой мочевых катетеров, периферических сосудистых катетеров или других инвазивных устройств (если эти манипуляции не требуют хирургического вмешательства); после контакта с неинтактной кожей пациента (например, при измерении пульса или артериального давления, перекладывании пациента и т. п.), после контакта с секретами или экскретами организма, слизистыми оболочками, и повязками, если руки не были видимо загрязнены; при переходе от конта- минированных участков тела пациента к чистым при выполнении манипуляций по уходу за пациентом, после контакта с объектами окружающей
среды, включая медицинское оборудование, находящимися в непосредственной близости от пациента, а также после снятия перчаток Хирургическая антисептика рук проводится членами операционной бригады в предоперационном периоде Антисептические препараты, которые используются для хирургической антисептики рук, должны, как правило, обладать персистирующим (остаточным) действием
Для того чтобы все участки кожи рук при мытье или антисептической обработке были эффективно деконтаминированы, рекомендуется соблюдать соответствующую технику обработки рук, представленную на рис 22 6
Ладонь
к ладони
Тыльная сторона пальцев к противоположной ладони, пальцы «в замок»
Трение вращательными движениями правого пальца зажатого в левой ладони, и наоборот
Трение вращательными движениями вперед-назад сжатыми в щепоть пальцами правой руки по левой ладони и наоборот
Рис. 22.6 Рекомендуемая техника обработки рук
Еще одной важной мерой профилактики ВБИ является использование перчаток Можно выделить, по крайней мере, три соображения, по которым медицинский персонал должен использовать перчатки
перчатки снижают риск профессионального заражения при контакте с пациентами или их выделениями, в связи с этим использование перчаток является важным компонентом системы универсальных мер предосторожности,
перчатки снижают риск контаминации рук персонала транзитор- ными возбудителями и последующей их передачи пациентам,
перчатки снижают риск заражения хирургических пациентов микробами, являющимися частью резидентной флоры рук хирургов
Необходимо надевать перчатки во всех случаях, когда возможен контакт с кровью или другими потенциально контаминированными материалами, слизистыми оболочками или неинтактной кожей После ухода за пациентом перчатки следует снять Не допускается использование одной и той же пары перчаток для ухода за двумя и более пациентами, даже при условии мытья или антисептической обработки перчаток при переходе от одного пациента к другому Перчатки нужно менять при переходе от контаминированного биотопа/участка тела к чистому даже при уходе за одним и тем же пациентом
Несмотря на кажущуюся простоту, соблюдение гигиены рук медицинских работников требует включения данного раздела в систему постоянного контроля и повышения качества медицинской помощи Необходимы серьезные усилия по обучению медицинских работников, повышению мотивации и созданию соответствующих условий
Изоляционно-ограничительные мероприятия
Изоляция (изоляционно-ограничительные мероприятия) — комплекс мероприятий, целью которых является предупреждение передачи возбудителей инфекции от пациентов с потенциально заразными заболеваниями/состояниями другим пациентам, медицинским работникам и посетителям стационара Традиционные представления об изоляции были связаны, прежде всего, с необходимостью отделения заразного больного от окружающих за счет его удаления на достаточное расстояние («географическая», пространственная изоляция) и/или путем использования физических преград (физическая, барьерная изоляция) Однако такая изоляция часто бывает недостаточной или, напротив, оказывается ненужной В большинстве случаев развития предотвратимой ВБИ она связана с нарушением требований асептики или гигиены, а не с наличием или отсутствием стен вокруг источника инфекции Поэтому, по современным представлениям, кроме требований к размещению пациента, система изоляции включает в себя целый комплекс других мероприятий (функциональная изоляция)
В соответствии с традиционной классификацией профилактических и противоэпидемических мероприятий, изоляция направлена, в основном, на первое звено элементарной ячейки эпидемического процесса, по Л В Громашевскому (изоляция источника инфекции) Однако изоляции могут также подвергаться особо восприимчивые пациенты (например, после пересадки костного мозга, пациенты с глубокими обширными ожогами и т п ) При этом изоляция направлена на третье звено эпидемического процесса (протективная, защитная изоляция)
Современные изоляционно-ограничительные мероприятия включают
особые требования к размещению пациентов,
использование средств индивидуальной защиты,
мытье и обработку рук медицинского персонала,
особые требования к перемещению и транспортировке пациентов,
особые требования к использованию и обработке средств ухода за пациентом,
меры текущей и заключительной дезинфекции,
организационные требования
В России изоляция пациента в большинстве случаев означает госпитализацию (перевод) в специализированный инфекционный стационар/ отделение. Однако далеко не все инфекционные заболевания требуют жестких изоляционных мер. Например, при большинстве инфекций нет необходимости в контроле воздушной среды. Во многих случаях вполне возможно организовать соответствующие изоляционно-ограничительные мероприятия в обычном стационаре. При целом ряде инфекций период заразности невелик. При некоторых инфекциях (например, при заболеваниях, вызванных стрептококками группы А у детей, менингококками, Haemophilus influenzae) изоляцию можно прекратить уже через 24 ч после начала эффективной этиотропной терапии. Многие пациенты, подлежащие изоляции, имеют заболевания, требующие специализированной медицинской помощи, которую трудно оказать в инфекционной больнице. Наконец, помимо случаев традиционных инфекций, в изоляции нуждаются больные ВБИ и носители микроорганизмов с определенными свойствами (например, со множественной устойчивостью к антимикробным препаратам). Выделение для таких пациентов специальных «гнойных» отделений (палат, перевязочных, операционных и т. п.), безусловно, является эффективной мерой предупреждения заражений «чистых» пациентов, однако концентрация потенциальных источников инфекции повышает риск перекрестного инфицирования среди «гнойных» пациентов. Такая система изоляции, основные положения которой были выдвинуты еще в добактериологическую эру, в современных условиях является совершенно недостаточной, поскольку не учитывает эпидемиологические особенности различных этиологических и клинических форм ВБИ. Кроме того, доля пациентов с ВБИ в некоторых специализированных отделениях (отделения реанимации, ожоговые, травматологические и др.) может быть достаточна высока, и перевод этих пациентов в другие отделения не представляется практичным.
В некоторых случаях правила изоляции требуют размещения пациента в отдельном помещении (боксы, полубоксы, просто отдельные палаты), которое, как минимум, должно иметь соответствующее санитар- но-техническое оборудование (туалет, раковина). Существуют различные мнения о целесообразности дополнительных помещений (шлюзы, пред- боксники, тамбуры и т. п.). Всегда необходимо обеспечить адекватные условия для обработки рук, переодевания, хранения средств индивидуальной защиты и других предметов, удаления отходов, смены белья и т. п.
Изоляция в отдельной палате является необходимой при наличии высококонтагиозных инфекций (например, туберкулеза) или в ситуациях, когда пациенты не способны выполнять элементарные гигиенические требования (детский возраст, измененный ментальный статус, низкая санитарная культура и т. п.). Размещение в отдельной палате требуется пациентам, течение инфекционного процесса у которых сопровождается выраженной контаминацией объектов окружающей среды (массивное неконтролируемое кровотечение или диарея, раневая инфекция с обильным отделяемым, обширные инфицированные ожоги и т. п.). Отдельная палата служит физическим барьером, а также играет роль барьера психологического, напоминающего персоналу о необходимости мытья рук и выполнения других соответствующих мероприятий.
Во многих случаях в размещении пациентов в отдельные палаты нет необходимости: зонирование территории (например, условное разделение реанимационного зала) с закреплением персонала за каждым участком может быть вполне достаточным.
При необходимости размещения пациентов в отдельные палаты и отсутствии достаточного количества палат возможно совместное размещение пациентов, вероятность инфицирования которых друг от друга невелика и последствия инфекции незначительны. В общем, пациенты, инфицированные или колонизированные одним и тем же возбудителем, если вероятность реинфекции тем же возбудителем невелика, могут содержаться и обслуживаться вместе (когортная изоляция). Такой способ изоляции обычен для специализированных инфекционных стационаров и часто используется при вспышках ВБИ в обычных стационарах.
«Разрежение» восприимчивых пациентов предста&пяет собой еще один способ изоляции. Примером может служить организация работы родильных домов с совместным пребыванием матери и новорожденного.
Для изоляции пациентов с инфекциями, передающимися воздушным путем, в палате необходимо поддерживать отрицательное давление воздуха.
Изоляция возможна не только в пространстве, но и во времени: соблюдение очередности при манипуляциях и уходе за пациентами с учетом степени заразности/риска инфицирования (в том числе и при манипуляциях на различных биотопах одного и того же пациента) является важным элементом изоляционно-ограничительных мероприятий.
Стандартные меры предосторожности
Медицинский персонал должен соблюдать стандартные меры предосторожности при работе с любым пациентом, который рассматривается как потенциальный источник инфекции независимо от результатов обследования на наличие инфекционных заболеваний (многие инфекционные заболевания могут оставаться нераспознанными).
После контакта с любыми био субстратам и организма (кровью, жидкостями организма, секретами, экскретами) и контаминированными предметами руки моют с мылом.
После снятия перчаток и между контактами с пациентами руки моют с мылом или обрабатывают безводным (спиртовым) антисептиком.
Если при осмотре пациента или при проведении манипуляций возможен контакт с любыми биосубстратами организма (кровью, жидкостями организма, секретами, экскретами), слизистыми оболочками, неинтактной кожей и контаминированными предметами, персонал должен надеть перчатки.
Если при осмотре пациента или при проведении манипуляций/операций возможно образование брызг крови, секретов, экскретов, персонал надевает маску, приспособления для защиты глаз (очки, щитки и т. п.) и халат. При загрязнении халата проводится его замена.
Необходимо избегать надевания колпачков на использованные иглы, их отсоединения от шприцов, сгибания и разламывания вручную.
Острые предметы сбрасывают в непрокалываемые контейнеры.
Мероприятия по очистке, дезинфекции и стерилизации проводятся в соответствии с действующими нормативными документами.
При проведении искусственного дыхания необходимо избегать дыхания рот в рот.
В каждом отделении необходимо предусмотреть одноместные отдельные палаты:
отдельная палата для изоляции пациентов должна иметь санузел (минимальные требования — раковина, туалет);
размещению в отдельные палаты подлежат, например, пациенты с подтвержденной инфекцией любой локализации независимо от срока ее возникновения, вызванной метициллин- (оксациллин)- резистентным золотистым стафилококком, стрептококком группы А, пациенты с обильным гнойным отделяемым, острым респираторным заболеванием; решение об изоляции в одноместную палату других групп пациентов принимается по рекомендации эпидемиолога (в зависимости от эпидемической ситуации);
при входе в палату персонал надевает халат и снимает его при выходе;
при входе в палату персонал надевает перчатки;
при входе и выходе из палаты персонал обрабатывает руки безводным (спиртовым) антисептиком;
перевязка изолированных пациентов проводится в палате.
При необходимости персонал принимает дополнительные меры предосторожности, отвечающие эпидемиологическим особенностям конкретной инфекции, в соответствии с протоколом, принятым в стационаре.
Для зашиты персонала используются различные виды масок, защитных очков и щитков для лица. Эти приспособления необходимы при выполнении всех видов деятельности, при которых вероятна контаминация слизистых оболочек глаз, носа и рта кровью, кровьсодержащими жидкостями, секретами и экскретами организма.
Хирургические маски обычно используются для предохранения от заражения воздушно-капельными инфекциями, однако в некоторых случаях (например, при изоляции пациентов, инфицированных метициллин-рези- стентным S. aureus) маски надевают также для предупреждения колонизации носа, которая может произойти при касании его контаминированными руками. При некоторых инфекциях (например, туберкулез) обычные хирургические маски могут оказаться неэффективными, в связи с чем показано использование специальных респираторов. Все средства индивидуальной защиты должны быть испытаны на эффективность и комфортность.
Халаты и другую защитную одежду следует использовать при возможном контакте с кровью или другими биологическими жидкостями. Лучше применять специальные ткани, фактура или пропитка которых обеспечивает более эффективную защиту при контаминации большими количествами заразного материала и обеспечивает влагонепроницаемость. Следует помнить, что защитная одежда не защищает от уколов иглами и другими острыми инструментами. Эффективность использования бахил и головных уборов за пределами операционных комнат не подтверждается убедительными эпидемиологическими данными: часто в этом вопросе руководствуются сложившимися традициями.
Очистка, дезинфекция и стерилизация
В 1970-х гг. Е. Н. Spaulding разработал систему классификации объектов медицинского назначения в соответствии с требованиями к их очистке, дезинфекции и стерилизации. Данная система разделяет медицинское оборудование на три категории, основываясь на связанном с использованием этого оборудования риске возникновения инфекции, и диктует соответствующие методы обработки (табл. 22.9 и 22.10)
Таблица 22.9
Классификация инструментов и предметов ухода за больными и рекомендуемые методы деконтаминации
Категория |
Характеристика категории |
Примеры объектов, относящихся к категории |
Методы обработки |
Критические , объекты |
Объекты, проникающие в стерильные ткани или сосудистую систему: риск инфекции наивысший |
Хирургические инструменты, имплантаты, сердечные катетеры, сосудистые катетеры, мочевые катетеры, внутри маточные устройства |
Требуется стерилизация*. Возможно использование стерильных изделий однократного применения |
Полукритические объекты |
Объекты, контактирующие со слизистыми оболочками или неинтактной кожей; такие предметы должны быть свободны от всех микроорганизмов, за исключением больших количеств бактериальных спор |
Эндоскопы, дыхательное оборудование, оборудование для анестезии, инструменты, использующиеся во влагалище, а также любые предметы, контаминированные вирулентными микроорганизмами |
Требуется дезинфекция** высокого уровня (пастеризация или химическая дезинфекция) |
Некритические объекты |
Объекты, контактирующие с интактной кожей, а также окружающие поверхности, не находящиеся в непосредственном контакте с пациентом: риск передачи инфекции весьма низок |
Приборы для измерения артериального давления, подмышечные термометры, постельное белье, прикроватные столики, другие предметы мебели, полы |
Достаточно очистки и/или дезинфекции низкого/среднего уровня |
* Стерилизация — полное уничтожение вегетативных и споровых форм патогенных и условно-патогенных микроорганизмов.
** Дезинфекция высокого уровня — уничтожение патогенных и условно-патогенных микроорганизмов спороцидными средствами по специальным режимам дезинфекции высокого уровня.
Таблица 22.10
|
Бактерии |
|
Вирусы |
|||||
Уровень |
Вегетативные, е. д. Staphylococcus, Pseudomonas |
Микобактерии туберкулеза |
Споры Clostridium difficile |
Грибы |
Липидные и средних размеров, ВИЧ, ВГВ |
Нелипидные и мелкие |
||
Высокий |
+1 |
+ |
+2 |
+ |
+ |
+ |
||
Средний |
+ |
+ |
±3 |
+ |
+ |
± |
||
Низкий |
+ |
— |
— |
± |
+ |
± |
Плюс означает, что микроорганизмы погибают при использовании нормальных рабочих концентраций дезинфектанта, минус означает незначительный эффект или отсутствие действия
Дезинфектанты высокого уровня способны уничтожать большие количества бактериальных спор только при увеличении времени экспозиции
Некоторые дезинфектанты среднего уровня (например, гипохлориты) имеют некоторую спороцидную активность, другие (напр , фенолы) вообще не имеют спороцидной активности
Эпидемиологически безопасные алгоритмы оказания медицинской помощи
Уровни
дезинфекции по типам микроорганизмов