Часть II. Эпидемиология инфекционных заболеваний

■жен—«шипи I щ чиД'"»—ч»»'»П1щ»1|11Ч1ИИ111|П1 im ч ни »ии иния—имюдришч пи i гиji»iлынишм

18. 5. Урогенитальный хламидиоз

Хламидии относятся к патогенным облигатным внутриклеточным па­разитам. Они имеют все основные признаки бактерий: размножаются простым делением, содержат два типа нуклеиновых кислот (РНК и ДНК), а также общий родоспецифический антиген с грамотрицательны- ми бактериями. Имея все основные признаки бактерий, отличаются от них уникальным двухфазным жизненным циклом. Он заключается в за­кономерной смене вегетативных неинфекционных ретикулярных телец (РТ) и внеклеточных элементарных телец (ЭТ). ЭТ адаптированы для вы­живания вне клетки и обладают способностью инвазии. После инвазии клеток-мишеней ЭТ превращаются в РТ. Последние адаптированы к

внутриклеточным условиям жизни и размножению. РТ делятся, образуя большое количество микроорганизмов, содержащихся в так называемых внутриклеточных включениях, занимающих значительную часть объема инфицированной клетки-хозяина. При неблагоприятных условиях (воз­действие антибиотиков, химиопрепаратов, др.) возбудители могут транс­формироваться в L-формы, которые способны к длительному внутрикле­точному персистированию, обусловливающему развитие хронических форм инфекции. На фоне иммуносупрессии L-формы преобразуются в исходные формы, вызывающие обострения и рецидивы болезни.

Хламидии не являются представителями нормальной микрофлоры чело­века. Обнаружение хламидий указывает, как правило, на наличие активного инфекционного процесса, а отсутствие клинических симптомов заболева­ния следует рассматривать как временное равновесие между паразитом и хозяином.

Хламидии весьма чувствительны к действию коротко- и длинновол­нового ультрафиолетового излучения, а также высокой температуры. Так, при 37° С находящиеся внеклеточно хламидии теряют инфекционность в течение 24—36 ч. Концентрированная суспензия хламидий инактивирует- ся в течение минуты при температуре 95—100° С, через 10—15 мин при 70° С, через 30 мин при 50° С.

Механизм развития эпидемического процесса

Источник инфекции

Основным источником урогенитального хламидиоза является человек с манифестной или бессимптомной формой инфекции.

Входными воротами инфекции служат мочеполовые органы. Необхо­димым условием возникновения инфекционного процесса является про­никновение и размножение хламидий в эпителиальных клетках слизи­стой оболочки мочеполовых органов. В связи с преимущественным тропизмом возбудителя к цилиндрическому эпителию (при естественной инфекции) первичный очаг инфекции развивается, как правило, в моче­испускательном канале мужчин и женщин, а также в шейке матки и не­редко является резервуаром восходящей инфекции половых органов и эксграгенитальных инфекции различной локализации.

Инкубационный период составляет от нескольких дней до 1 мес. У жен­щин с воспалительными заболеваниями матки и придатков (аднекситы, эн­дометриты и др.), влагалища и шейки матки (кольпиты, цервициты, эрозии шейки матки и др.) частота выявления хламидий более 50%. Хламидии вы­деляют у 40% больных гонореей и трихомониазом. При осложненном тече­нии урогенитального хламидиоза у женщин могут наблюдаться бартолинит, эндоцервицит в сочетании с эндометритом, сальпингитом, оофоритом и проктитом. Хламидийная инфекция является одной из причин женского бесплодия. Среди страдающих бесплодием женщин хламидиоз выявляют до 50% (поданным А. М. Савичевой, 2002 г.). При бесплодии, связанном с непроходимостью труб, частота хламидиоза достигает 70%.

Больной заразен с первых дней заболевания и весь последующий пе­риод, пока возбудитель выделяется во внешнюю среду.

Носители инфекции менее опасны, так как количество выделяемого возбудителя невелико.

Механизм передачи

Механизм передачи — контактный. Инфекция передается преимуще­ственно половым путем, причем может передаваться при урогенитальных и аногенитальных контактах. Кроме того, доказан вертикальный путь пе­редачи (трансплацентарная передача или через инфицированные око­лоплодные воды).

Очень опасен хламидиоз во время беременности, так как плод может инфицироваться внутриутробно. Это может быть причиной невынашива­ния беременности, многоводия, отставания в развитии плода и другой патологии. Новорожденный при прохождении через инфицированные родовые пути матери часто заражается. При этом у него возникают тяже­лые поражения глаз, дыхательных путей, ушей и других органов.

В последние годы доказан контактно-бытовой путь передачи (через загрязненное белье, предметы туалета, загрязненные инфицированным материалом руки), хотя данный путь встречается редко. Этот путь харак­терен для заражения конъюнктивы, особенно опасен при трахоме.

Заражение хламидиозом от полового партнера при генитально-ораль- ных контактах приводит к развитию хламидийного фарингита. Урогенита- льный хламидиоз нередко ассоциирован с другими инфекциями, передаю­щимися половым путем (ИППП): трихомониазом, гонореей, кандидозом и т. д.

Восприимчивость

Вероятность инфицирования при хламидиозе ниже, чем при гонорее и сифилисе, в связи с более высокой инфицирующей дозой. Однократ­ный половой контакт не всегда приводит к инфицированию.

К хламидиозу восприимчивы все группы населения, начиная с ново­рожденных, особенно имеющих иммунодефицитные состояния. У чело­века нет естественной невосприимчивости к хламидийной инфекции. Перенесенное заболевание не создает стойкого иммунитета, хотя орга­низм вырабатывает специфические к возбудителю антитела классов М, G, А. При различных формах хламидийной инфекции иммунный ответ макроорганизма не одинаков. При строго локализованных формах уроге- нитальной инфекции с ограниченным распространением воспалительно­го процесса он минимален.

эпидемического процесса

Интенсивность

Урогенитальная хламидийная инфекция занимает ведущее место в структуре заболеваний, передающихся половым путем. Она встречается значительно чаще, чем гонорея, гораздо труднее поддается лечению,

часто приводит к разного рода осложнениям, некоторые из них могут быть причиной смерти больных.

В Европейском регионе ежегодно регистрируется около 10 млн (в США — 4 млн) больных хламидиозом. В России число выявляемых слу­чаев хламидиоза составляет 1 млн ежегодно.

Динамика

Поскольку случаи урогенитальной хламидийной инфекции до 1994 г. не подлежали обязательной регистрации в органах здравоохранения, эпи­демиологические данные в отношении распространения этой инфекции далеко не полные.

Многолетняя динамика заболеваемости хламидиозом среди мужчин и женщин в Санкт-Петербурге представлена на рис. 18.11.

400

Рис. 18.11. Многолетняя динамика заболеваемости урогенитальным хламидиозом среди мужчин и женщин в Санкт-Петербурге в 1996-2002 гг. (на 100 тыс. населения)

2002

1996

1997

1998

1999

2000

2001

□ муж ■ жен

Внутригодовая динамика при урогенитальном хламидиозе изучена не­достаточно.

Структура

Группой риска являются лица от 15 до 39 лет, особенно 18—29 лет, что характерно для всех инфекций, передающихся половым путем. Как пра­вило, у женщин с частой сменой половых партнеров частота хламидий- ных инфекций очень велика Так, частота хламидийных цервицитов у женщин, ведущих беспорядочную половую жизнь, в 20 раз превышает число случаев цервицитов той же этиологии среди женщин, имеющих од­ного полового партнера.

Хламидии выявляют у 10% пациенток гинекологических отделений. Ча­стота выявления хламидиоза среди женщин гораздо выше, чем у мужчин

Факторами риска являются: беспорядочные половые связи без использо­вания средств индивидуальной защиты, снижение иммунитета, наличие

Часть ti. J1 шдьмиили! ИИ ИПФС1ЧЦИипп01Л омоинсопппп

сопутствующих заболеваний как инфекционного, так и неинфекционно­го генеза.

aff^i^^riaaaa^^ ш^ц: u. I ■ I I ■ я n inmr ill

IUImW II ■ як

Эпидемиологический надзор включает слежение за уровнем заболевае­мости (раннее выявление, диагностика, регистрация и учет всех случаев заболевания, выявление половых партнеров заболевших), выявление групп риска (возрастных, половых, социально-профессиональных).

Необходимо проводить скрининговые исследования на хламидиоз всех женщин с невынашиванием беременности, с воспалительными за­болеваниями мочеполовой системы в анамнезе и Сексуально активных подростков 15—19 лет.

Диагностика хламидийной инфекции основана на лабораторных ме­тодах исследования. Применяются следующие методы исследования:

• микроскопический, основанный на выявлении цитоплазматиче- ских включений хламидий в эпителиальные клетки при окраши­вании материала по Романовскому;

• культуральный, при котором изоляция возбудителя проводится на культуре клеток и куриных эмбрионах;

• прямой иммунофлюоресценции (ПИФ) с использованием моно- клональных антител (метод технически прост, специфичен и вы­сокочувствителен);

• иммунохимический (иммуноферментный анализ — ИФА);

• молекулярно-биологический (полимеразная цепная реакция — ПЦР).

Спектр диагностических исследований в амбулаторно-поликлиниче- ских условиях и в стационарах обычно включает метод прямой иммуно­флюоресценции и ПЦР. Диагноз базируется на обнаружении С. trachoma­tis с помощью двух методов, один из которых ПЦР.

Материалом для исследования могут быть соскобы со слизистой оболочки уретры, цервикального канала, конъюнктивы, а также первая порция мочи, сперма, секрет простаты, кровь и др.

Профилактика хламидиоза заключается в следующих мероприятиях:

• обследование на хламидиоз групп риска и беременных женщин;

• создание сети диагностических лабораторий по всей стране;

• своевременное бесплатное лечение;

• раннее выявление и лечение половых партнеров;

• санитарное просвещение населения.

Необходима профилактика хламидийных инфекций у новорожден­ных, родившихся от женщин, страдающих хламидийной инфекцией. Для профилактики хламидийного конъюнктивита у новорожденных исполь­зуют 0,5% эритромициновую мазь.

Важным моментом является гигиеническое воспитание население по вопросам профилактики ИППП.

Противоэпидемические мероприятия включают: эффективное и адек­ватное лечение больного (носителя); обследование всех половых партне­ров больного и при необходимости их лечение; диспансерное наблюде­ние за переболевшими.

18.6. Чесотка

ркфеделение

Чесотка — заразное паразитарное заболевание кожи, вызываемое чесо­точным клещом Sarcoptes scabiei (L.). По типу паразитизма чесоточные кле­щи — постоянные паразиты.

Чесоточным клещам свойственна значительная морфологическая специ­ализация. У самок чесоточного клеща преобладают приспособления к внугрикожному паразитизму — мощный грызущий аппарат, устройство для проделывания туннеля в ороговевшем слое эпителия, а также при­способления для передвижения по поверхности кожи. Скорость продви­жения самки во внутрикожном ходе составляет 0,5—2,5 мм/сут, а на по­верхности кожи 2~3 см/мин. Самцы — по размерам меньше самок, ходов не делают, ведут преимущественно эктопаразитический образ жизни. Их основная функция — оплодотворение. Соотношение самок и самцов у чесоточных клещей составляет 2:1. При чесотке возникает зуд, являю­щийся неприменным симптомом болезни.

Жизненный цикл чесоточного клеща делится на две части: кратковре­менную накожную и длительную внутрикожную. Внутрикожная часть представлена двумя топически разобщенными периодами — репродук­тивным и метаморфическим. Репродуктивный период осуществляется оплодотворенной самкой в прогрызаемом ею чесоточном ходе, где она откладывает яйца. Вылупляющиеся личинки выходят на поверхность кожи, расселяются по ней и внедряются в волосяные фолликулы и под чешуйки эпидермиса. Здесь протекает метаморфоз (линька), который со­стоит из двух нимфальных стадий и имаго. Прохождение метаморфоза в коже сопровождается образованием фолликулярных папул и везикул. Самки и самцы нового поколения выходят на поверхность кожи, где про­исходит спаривание. Цикл завершается внедрением в кожу дочерних са­мок, которые сразу начинают прокладывать ходы и класть яйца. Таким образом, в течение жизненного цикла клещи дважды выходят на поверх­ность кожи — на личиночной и взрослой стадиях, т. е. личинки и оплодо­творенные самки являются инвазионными стадиями.

Чесоточные клещи питаются роговым слоем эпидермиса на его гра­нице с зернистым. Процесс внедрения самок в кожу занимает от 15 мин до часа. Длительность эмбрионального развития до 4 сут, метаморфоза — до 2 нед. Для чесоточных клещей характерен строгий суточный режим ак­тивности. Вечером и в первую половину ночи самка прогрызает один или

два боковых хода, в каждом из которых откладывает по яйцу, а в крыше хода проделывает выходное отверстие для личинки. Вторую половину ночи самка, интенсивно питаясь, грызет ход по основному направлению. Днем самки находятся в покое. Суточная программа выполняется всеми самками синхронно. Это объясняет усиление зуда вечером, преобладание заражения при контакте в постели в вечернее и ночное время, эффектив­ность назначения противочесоточных препаратов на ночь. В течение жизни самка проходит в эпидермисе до 7 см. Чесоточный ход на коже бо­льного имеет извилистую форму и состоит из отрезков, называемых су­точным элементом хода. Задняя часть хода в процессе регенерации эпи­дермиса постепенно подвергается шелушению и удаляется.

Общая плодовитость самки относительно невелика, в среднем до 40—50 яиц. Репродуктивная жизнь самки длится не более месяца, по мере старения суточная плодовитость снижается. Выявлены два достоверно различимых уровня плодовитости самок. Наибольшее число яиц самка откладывает в сентябре-декабре (от 11 до 13), наименьшее — в янва­ре—июне (от 6 до 9). Сезонная плодовитость чесоточного клеща и увели­чение ее в сентябре — декабре совпадают с ростом заболеваемости чесот­кой в этот период года.

Вне человека чесоточные клещи недолговечны, их жизнеспособность зависит от гигротермического режима, в первую очередь от влажности. При температуре в интервале от 10 до 25° С и относительной влажности более 60% сроки выживания колеблются от 14 до одних суток. При пони­жении влажности в этих интервалах температуры сроки жизни клещей значительно сокращаются. Критической для выживания самок является влажность 60%, личинок — 80%. Самки сохраняют жизнеспособность при падении температуры до —20° С (состояние анабиоза). При комнат­ной температуре и относительной влажности воздуха не менее 60% самки сохраняют подвижность 1—6 сут. Даже при 100% влажности самки в сред­нем выживают до 3 сут, личинки — до 2.

Многообразие клинических проявлений при чесотке требует поста­новки лабораторного диагноза: извлечение клеща иглой или приготовле­ние тонких срезов эпидермиса с использованием молочной кислоты и последующим просмотром под бинокулярной лупой. Рекомендуется так­же применять смазывание подозрительного элемента 5% спиртовым рас­твором йода, анилиновыми красителями, тушью или чернилами. Крася­щее вещество проникает через отверстия в крыше хода, проделанные самкой для выхода личинок, вследствие этого ходы прокрашиваются и хорошо видны.

Диагноз чесотки ставится на основании комплекса клинических и эпидемиологических данных, подтвержденных лабораторным обнаруже­нием возбудителя. В редких случаях возможно использование лечебного критерия — положительный эффект при лечении одним из противочесо­точных препаратов.

ханизм развития эпидемического процесса

Источник инфекции. Механизм передачи

Источником заражения является больной человек. Механизм переда­чи — контактный. Расселение чесоточных клещей на теле хозяина осуще­ствляется инвазионными стадиями накожной части жизненного цикла — молодыми самками и личинками. На этом этапе происходит заражение здоровых людей. Самки внедряются лишь на определенных участках кожного покрова — на кистях, запястьях, стопах, локтях.

Эпидемиология чесотки обусловлена облигатно антропонозным ха­рактером заболевания, постоянным типом паразитизма возбудителя и резким преобладанием прямого пути передачи инвазии.

Распределение возбудителя среди людей имеет очаговый характер. В соответствии с группировками людей в обществе и их контактами, обу­словленными образом жизни, могут возникать очаги чесотки в семьях и в коллективах различной структуры.

Семейный очаг является ведущим в эпидемиологии чесотки. В подав­ляющем большинстве случаев, по данным эпидемиологического наблю­дения, возбудитель вносится в семью одним из ее членов (более 90%), реже — родственником или знакомым, не живущим в семье. Более поло­вины первоисточников семейного очага составляет возрастная группа от 17 до 35 лет, по семейному положению — дети разного возраста и мужья. Их заражение во всех случаях происходит прямым путем, в том числе у половины — при половом контакте. В расширении очага решающую роль играет контакт в постели в ночное время, т. е. в период максимальной ак­тивности возбудителя (прямой путь передачи инфекции). При отсутствии таких контактов очаги длительное время остаются потенциальными даже при наличии больных с распространенным процессом. Существенно, что непрямой путь заражения (через предметы обихода, постельные принад­лежности и т. п.) в семье встречается редко (до 13%).

Последовательность заражения членов семейного очага может быть: один за другим, одновременно два или несколько человек от одного ис­точника или смешанной. Каждый новый больной в очаге в большинстве случаев (более 2/3) появляется в интервале двух недель, реже — через ме­сяц. При этом, чем регулярнее инвазионный контакт, тем короче интер­вал. Заболеваемость в семье зависит от возраста детей — чем они младше, тем она выше.

IЛ. II. ^JVUU, I. л, луисо. JIIMi\CIYUlVJ/\U! К1Л

Организованные коллективы в эпидемиологии чесотки подразделя­ются на две группы. К первой относятся коллективы, в которых могут со­здаваться условия передачи возбудителя, аналогичные таковым в семей­ных очагах. Это люди, объединенные общими спальнями в интернатах, детских домах, общежитиях, соматических стационарах и т. п. В спальнях детских домов и интернатов иррадиирующие очаги встречаются вдвое чаще, чем в общежитиях, что обусловлено младшим возрастом лиц, про­живающих в детских домах и интернатах. В палатах соматических стацио­наров все очаги длительное время остаются потенциальными.

масть п. <7iirif4biTiriw4iwi *wi rin-r-..^..-.

Вторую группу составляют коллективы, члены которых не живут вме­сте и объединяются обычно в дневное время. Это группы в детских до­школьных учреждениях, классы в общеобразовательных школах, интер­натах, детских домах, группы в средних и высших учебных заведениях, трудовые коллективы. В этом случае характерно отсутствие иррадиации даже при длительном существовании очага. Эпидемическую опасность такие коллективы, как правило, не представляют.

Особое место в эпидемиологии чесотки занимают коллективы с боль­шим числом членов в ограниченном пространстве, например, группы в детском саду с круглосуточным пребыванием детей, отделения в психиат­рических лечебницах, дома престарелых и т. п. В этих случаях выявляют­ся интенсивно действующие очаги чесотки — по существу, локальные эпидемии с заболеваемостью более 50%.

Во сприимчив о сть

Восприимчивость населения к чесотке всеобщая.

Интенсивность

Чесотка широко распространена. Показатель пораженности (прева­лентности) в России в последние годы колеблется от 150 до 200 на 100 тыс. населения. Социальные потрясения, неконтролируемая мигра­ция населения, ухудшение социально-бытовых условий способствуют увеличению числа больных чесоткой. Необходимо отметить, что истин­ная пораженность населения превышает официальные данные.

Динамика

Рост заболеваемости чесоткой всегда связан с социальными, эконо­мическими, политическими, медицинскими и нравственными аспекта­ми. Сезонная динамика заболеваемости чесоткой закономерно связана с плодовитостью чесоточного клеша, возрастающей в осенне-зимний пе­риод с пиком в октябре-ноябре.

Структура

Среди населения имеет место закономерное распределение заболевае­мости чесоткой по социальным группам, согласующееся с возрастными группами. Существуют определенные группы риска. По возрастным группам из года в год первое место занимает юношеский возраст. Состав­ляя всего десятую часть населения, этот контингент берет на себя 1/3—1/4 всей заболеваемости. Второе место традиционно занимает школьный возраст, третье — дошкольный, четвертое — зрелый. Заболеваемость дру­гих возрастных групп незначительна. Существенно, что при чесотке рас­пределение заболеваемости по социальным группам согласуется с возра­стными группами. Наибольшая заболеваемость у студентов средних и высших учебных заведений, ниже — у школьников, далее следуют до­школьники. Реже болеют рабочие и служащие, пенсионеры.

Таким образом, каждой возрастно-социальной группе свойственна своя доля участия в эпидемическом процессе чесотки. Во всех случаях преобладает заражение в семье, но с возрастом расширяется возможность и условия заражения в других местах.

факторы риска

Основной фактор риска — низкий уровень культуры определенных групп населения.

Эпидемиологический надзор

Эпидемиологический надзор сводится к выявлению инвазированных, своевременному выявлению источника заражения, установлению пути передачи инвазии и детальному анализу очаговости.

Профилактические и противоэпидемические мероприятия

Важным звеном профилактической работы является активное выявление больных. Это осуществляется при профилактических осмотрах различ­ных групп населения. К ним относятся декретированные контингента, детские коллективы, лица призывного возраста, школьники перед нача­лом учебного года, абитуриенты и т. п. Осмотру на чесотку подлежат бо­льные, обратившиеся в поликлиники, амбулатории, медсанчасти, госпи­тализированные в лечебно-профилактические учреждения любого про­филя и т. п. В армии выявление чесотки следует проводить при осмотрах новобранцев, прибывших в часть, солдат в банные дни и военнослужа­щих по возвращении из отпусков, командировок, с длительных учений.

Следующим мероприятием является установление очагов чесотки и работа по их ликвидации. При выявлении больного, в первую очередь, важна эпидемиологическая оценка коллективов, в которых он находился. При постановке больному диагноза «чесотка» необходимо выявить ис­точник заражения, контактных лиц и степень взаимоотношения с ними. Обращается серьезное внимание на половых партнеров, как в семье, так и вне ее. Соответственно определяются группы людей, подлежащих обя­зательному профилактическому лечению. Для предупреждения реинва- зии необходимо проводить одновременно полноценное лечение больных и профилактическую обработку (лечение) контактных.

Наблюдение за семейными очагами и организованными коллектива­ми при условии полноценного профилактического лечения всех его чле­нов осуществляется в течение двух недель с двукратным осмотром — при выявлении больного и через две недели. В организованных коллективах, где профилактическое лечение контактных лиц не проводилось, осмотр осуществляется трижды с интервалом 10 дней.

В профилактике чесотки и борьбе с ней немаловажное значение имеет гигиеническое воспитание населения, которое необходимо проводить це­ленаправленно с учетом контингентов риска.