Раздел 6

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ САПРОНОЗОВ

Глава 21

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА САПРОНОЗОВ

Сапронозы (греч. sapros — гниль + nosos — болезнь) — группа инфекций, возбудители которых обитают в объектах окружающей среды, т. е. относят­ся к факультативным паразитам.

К сапронозам относятся легионеллезы, актиномикозы, псевдотуберку­лез, иерсиниоз и др.

Первое обоснование того, что внешняя среда может служить естест­венной средой обитания ряда патогенных микроорганизмов, содержится в работе В. И. Терских (1958). Он первым предложил выделить самостоя­тельную группу инфекций — сапронозы. Но его пионерская работа под­верглась уничтожающей критике: существовало незыблемое мнение, что патогенные бактерии, являющиеся паразитами теплокровных животных и человека, у которых температура тела в пределах 36—4 Г С, не могут раз­множаться в окружающей среде, где температура, как правило, значите­льно ниже. Общеизвестно, что свыше 80% площади нашей планеты отно­сится к постоянно холодным областям. Этот факт как будто бы еще более подтверждал существовавшую точку зрения. Укрепилась позиция, что внешняя среда — это «кладбище», а не «колыбель» для патогенных мик­роорганизмов.

Однако в последние годы наука накапливала все больше фактов, ко­торые свидетельствовали о принципиальной возможности развития ин­фекционного процесса, в том числе патологии, при попадании свободно живущих агентов в организм человека. При этом речь шла не о длитель­ном выживании некоторых микроорганизмов (облигатных паразитов) во внешней среде, а возможности постоянного вегетирования в ней за счет метаболических процессов, адаптированных к условиям внешней среды. Таким образом, была доказана возможность существования факультатив­ных паразитов.

Другими словами, внешняя среда является естественной средой оби­тания определенных групп патогенных микроорганизмов, обеспечиваю­щей сохранение существования биологического вида. Целенаправленное изучение экологии целого ряда микроорганизмов убедило в справедливо­сти такого понимания (исследования в отношении возбудителей глубо­ких микозов, псевдотуберкулеза, инфекций, вызываемых псевдомонада­ми, клостридиями и др.). Не исключена сапронозная сущность чумы, лептоспирозов, холеры и некоторых других нозоформ. Естественной сре­дой обитания могут быть различные объекты внешней среды: различные виды почв с конкретно сложившимися сложными микробными биоци- нотическими взаимоотношениями, вода, различные объекты раститель­ного происхождения (например, овощи, фрукты), воздух.

Следует отметить, что вирусы не могут быть возбудителями сапроноз- ных инфекций.

Следовательно, характерной особенностью возбудителей сапронозов является возможность автономного существования во внешней среде. Для некоторых возбудителей сапронозов (легионеллез, ботулизм, столбняк, синегнойная инфекция) связь с организмом человека или животных но­сит эпизодический характер и несущественна для сохранения биологиче­ского вида.

Возбудители других сапронозов (псевдотуберкулез, иерсиниоз, воз­можно, лептоспироз и некоторые другие) имеют обязательную сапро- фитическую фазу, но характеризуются более тесными и регулярными связями с человеком или животными. Это и порождает споры, куда от­нести конкретное инфекционное заболевание — к сапронозам или зоо- нозам (лептоспироз, псевдотуберкулез, иерсиниоз), к сапронозам или антропонозам (холера).

2»"f ■ "f ш Псевдотуберкулез

Определение

Псевдотуберкулез — острая инфекционная болезнь, вызываемая У. pse­udotuberculosis, характеризующаяся цикличностью течения, клиническим полиморфизмом, преимущественным поражением желудочно-кишечного тракта, печени и опорно-двигательного аппарата.

Стандартное определение случая не разработано.

Возбудитель псевдотуберкулеза известен с 1883 г. Выделили его из орга­нов морской свинки L. Malassez и W. Vignal. Название заболевания «псев­дотуберкулез» предложил С. Eberth в 1885 г. Однако это название было основано на патологоанатомической характеристике болезни (формиро­вание морфологических структур — бугорков, которые отличались по ги­стологическому строению от туберкулезных, хотя внешне были сходны). Как оказалось, такие структуры были результатом инфицирования раз­личными микроорганизмами, т. е. этиологически заболевания были не­однородны.

В последующем псевдотуберкулез у людей, т. е. заболевание, вызван­ное паразитом грызунов (У. pseudotuberculosis), регистрировался очень редко. В. М. Туманский (1952) в своей монографии, собирая мировую информацию за все предшествующие годы, привел 30 случаев, которые

рассматривались как псевдотуберкулез человека (большая часть со смер­тельным исходом). Однако, анализируя весь материал, автор с достовер­ностью отнес к псевдотуберкулезу только 12 случаев. По существу в 40—50-х гг. XX в. велось исключительно микробиологическое изучение К pseudotuberculosis — паразита грызунов, поскольку в очагах чумы часто возникали большие трудности с дифференциацией К pestis и К pseudotu­berculosis. Эти родственные микроорганизмы настолько сходны, что не­которые штаммы удается различить только при специальных генетиче­ских исследованиях.

В 1953 г. W. Masshoff и W. Кпарр дали достаточно подробное клиниче­ское описание болезни человека, у которого из мезентериальных узлов была выделена Y. pseudotuberculosis.

Во второй половине 50-х гг. на Дальнем Востоке России среди воен­нослужащих возникли крупные эпидемические вспышки неизвестного заболевания, которое получило название «дальневосточная скарлатино- подобная лихорадка» (ДСЛ). Группа военно-морских врачей, заметив определенное сходство в клиническом течении болезни с тем, что описа­ли W. Masshoff и W. Кпарр, начали интенсивные целенаправленные по­иски. Эти исследования позволили выделить Y. pseudotuberculosis от мно­жества больных. Были получены и иммунологические доказательства природы болезни. Окончательный вывод о псевдотуберкулезной природе болезни был получен после опытов самозаражения В. А. Знаменского.

Эпидемиологические наблюдения за первыми крупными вспышками псевдотуберкулеза показали, что все они происходили после употребления в пищу инфицированных псевдотуберкулезным микробом пищевых про­дуктов, которые длительное время хранились в условиях холодильника, т. е. при низких температурах (Сомов Г. П., 1976). К этому следует доба­вить, что этиологию псевдотуберкулеза после 6 лет безуспешных поисков удалось установить только тогда, когда был применен метод выращива­ния посевов испражнений больных в холодильнике, а не в термостате (Знаменский В. А., 1967). На этом основании была выдвинута гипотеза, что именно эти свойства микроба в значительной степени определяют эпидемические особенности инфекции. Выдвинутую гипотезу необходи­мо было подтвердить фактическими материалами. Такие факты были со­браны: было показано, что псевдотуберкулезный микроб (сотни штам­мов) выделялся из различных объектов окружающей среды — почва, вода, воздух, а также овощей, корнеплодов и т. п.

Этот микроорганизм был неоднократно изолирован из органов и фе­калий различных видов рыб, отловленных зимой в водоемах, где темпера­тура воды не превышала 2° С. Все выделенные штаммы оказались высо­ковирулентными.

Дальнейшие исследования показали, что псевдотуберкулезный мик­роб способен размножаться в почве. На рис. 21.1 представлены результа­ты экспериментального исследования, подтверждающие это положение.

545

Эпидемиологический анализ 258 вспышек псевдотуберкулеза показал, что 94,5% из них возникли в результате употребления в пищу овощей и корнеплодов, обсемененных псевдотуберкулезным микробом и длитель-

18 Зак ^846

ное время хранившихся в овощехранилищах. При исследовании овощей, только что привезенных с полей, обсемененность их была в пределах 0,6—4,5% проб, а после зимнего хранения доходила до 50—100%.

Й

Рис. 21.1. Размножение псевдотуберкулезного микроба в почве при температуре 10° С

(Колесникова В. В., 1983 г)

7 14 21 28 35 42 49 56 63 дни

Следовательно, в условиях овощехранилища, при низкой температу­ре, высокой влажности, отсутствии света, на овощах происходит актив­ное размножение и массивное накопление микроорганизмов.

О возможности заражения овощей на полях говорят следующие фак­ты: выделение микроба из почвы, где были выращены овощи, более зна­чительная обсемененность корневой части растений, совпадение серова- риантного состава штаммов, выделенных из почвы и из фекалий людей во время вспышек (Колесникова В. В., 1984 г.). Кроме этого, было пока­зано, что имеет место не только размножение псевдотуберкулезных мик­роорганизмов, но и повышение их вирулентности. А эпидемиологиче­ские обследования очагов показали, что человек не является источником инфекции (Сомов Г. П., Литвин В. Ю., 1988 г.).

Возбудитель

По современной классификации бактерий (Определитель бактерий Берд- жи, 1997 г.) возбудитель псевдотуберкулеза относится к роду Yersinia, кото­рый включен в семейство Enterobacteriaceae. В настоящее время известен 21 серологический вариант псевдотуберкулезного микроба. В патологии человека более всего имеют значение 9 сероваров — 0:1а, О: lb, 0:2b, 0:2с, 0:3, 0:4а, 0:4b, 0:5а, 0:5Ь. Большинство штаммов, выделенных от людей, принадлежит к серовару 1 (60—90%) и серовару 3 (8-32%); все остальные серовары в совокупности вызывают от 2 до 8% заболеваний. Возбудитель псевдотуберкулеза обладает способностью к адгезии и инвазии в клетку

(как животного, так и растительного происхождения), вырабатывает эндо- и экзотоксины; проявляются и другие факторы патогенности. Современ­ные данные свидетельствуют о том, что патогенность для человека опреде­ляется плазмидами (pVv 42—48 Mda и VM82 Mda). Наиболее опасны для человека штаммы, зараженные плазмидами VM82 Mda.

Псевдотуберкулезный микроб относится к факультативным парази­там, способным обитать и размножаться как в почве, так и в организме теплокровных животных.

Иерсинии псевдотуберкулеза обладают широким диапазоном адап­тационных свойств. Оптимальная температура для жизнедеятельности 22—28° С, однако они могут размножаться и при низких температурах (4—10° С). Считается, что заболевания вызывают возбудители, которые прошли этап размножения при пониженной температуре.

Иерсинии не устойчивы к высокой температуре. Кипячение приводит их к гибели в течение 30—40 с. При нагревании до 60—80° С микробы мо­гут выживать 15—20 мин. Солнечные лучи ведут к гибели очень быстро. Иерсиния не выдерживает высыхания. Растворы дезинфицирующих ве­ществ, содержащие активный хлор, и другие дезинфектанты в обычных концентрациях убивают микробы в течение нескольких минут.

Механизм развития эпидемического процесса

Источник инфекции

Выживание и размножение псевдотуберкулезных микроорганизмов в почве свидетельствуют о роли почвы как основного источника (резервуа­ра) возбудителя (см. рис. 21.1). По мнению ряда авторов, при псевдоту­беркулезе источником инфекции для человека являются также живот­ные, в частности грызуны. Однако, как показывают данные, инфициро­ванность грызунов не велика, в среднем 5,7 на 1000 зверьков в черте города, в пригородах — 0,8 на 1000 зверьков, что подчеркивает лишь их роль как участников существующей в природе циркуляции иерсинии псевдотуберкулеза.

Человек источником инфекции при псевдотуберкулезе не является.

Путь передачи

Заражение человека, как и животных, происходит алиментарным путем через пищевые продукты, реже воду. Наиболее обсемененными иерсиния- ми псевдотуберкулеза являются овощи. При длительном хранении овощей и фруктов (яблоки) в овощехранилищах микроорганизмы хоть и размно­жаются медленно, но накапливаются в больших количествах. К концу зимы и весной частота обнаружения иерсиний на овощах (картофель, мор­ковь, капуста, репчатый лук) достигает 10—20%. Условия накопления воз­будителя псевдотуберкулеза создаются в крупных овощехранилищах, в буртах, на небольших складах. Таким образом, при псевдотуберкулезе ве­дущая роль как фактора передачи принадлежит овощам, употребляемым без термической обработки, и иногда фруктам (яблоки).

Недостаточная очистка моркови, капусты, редиса, огурцов и других овощей от почвы, отсутствие повторной промывки при приготовлении

салатов, а затем хранение готового блюда в холодильнике создают усло­вия для накопления иерсиний. То же может происходить при попадании микроорганизмов в другие готовые блюда: молоко, творог, сметана, ком­поты. Описаны крупные эпидемии при потреблении в конце зимы — вес­ной яблок. Описаны случаи заболевания псевдотуберкулезом в результате употребления воды (рис. 21.2).

Рис. 21.2. Схема заражения человека псевдотуберкулезной инфекцией (по К. H. Токаревичу и А. М. Королюку, с небольшими изменениями)

Человек

Во сприимчив ость

Естественная восприимчивость к псевдотуберкулезу не велика. В. А. Знаменский и соавт. (1968) показали, что для манифестной инфек­ции необходима доза 9 • Ю⁸ микробных клеток. Антитела к возбудителю у здорового населения находят редко. Манифестные тяжелые формы воз­никают у детей с преморбидным фоном, ослабленных, со сниженным иммунитетом. Повторные случаи заболевания псевдотуберкулезом не от­мечены. Прогноз чаще всего благоприятный.

Проявления эпидемического процесса

Интенсивность

Инфекция регистрируется повсеместно. В целом по России уровень заболеваемости колеблется от 5 до 10 на 100 тыс. населения. Значительно выше уровень заболеваемости в регионах с умеренным климатом и высо­кой влажностью. Это регионы Дальнего Востока, Западной Сибири, Се­веро-Запада Российской Федерации, где заболеваемость составляет в среднем 20—30 на 100 тыс. населения и более.

Динамика

Изучение многолетней динамики свидетельствует о более или менее постоянном уровне заболеваемости, хотя небольшие колебания имеют место (рис. 21.3).

Годовые уровни заболеваемости псевдотуберкулезом определяются интенсивностью сезонных подъемов. Значительные подъемы заболевае­мости приходятся на летние месяцы (период оздоровительной кампании) за счет крупных вспышек. В годы с высоким уровнем заболеваемости се­

зонный подъем более выражен и продолжительность его составляет 4 мес (апрель—август), тогда как в годы спада продолжительность сезонного подъема составляет 5 мес (апрель—сентябрь) с приблизительно равномер­ным распределением заболевших по месяцам в этот период.

30 л

ф 25 ц

ф

1. га

о 20

3. ь

о о

15 -

га

I

л fc

о _ S 10 ф га m

ф ц

• *

* •

-

т т ф

5 -

о ю го со

1 1 1 1 1 1 1 ! 1 1 1 1

взрослые

1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003

дети до 14 лет

Рис. 21.3. Динамика заболеваемости псевдотуберкулезом в РФ в 1992-2003 гг.

В настоящее время считается, что доля вспышечной и спорадической заболеваемости практически одинакова.

При использовании овощей длительного хранения возможна высокая заболеваемость и вспышки в конце зимы, начале весны.

Структура

Заболеванию псевдотуберкулезом подвержены лица всех возрастов, но в большинстве районов России заболеваемость детей значительно выше, чем взрослых (см. рис. 21.3). Дети, посещающие образовательные учреждения (ДДУ и школы), болеют чаще, чем дети домашнего воспита­ния, что объясняется в условиях общественного питания развитием вспышек. Лица старше 50 лет и дети до года в эпидемический процесс во­влекаются крайне редко. Псевдотуберкулезом в одинаковой степени по­ражаются лица мужского и женского пола.

Факторы риска

Фактором риска является употребление овощей и фруктов, не подвергну­тых термической обработке.

Эпидемиологический надзор

В системе эпидемиологического надзора, учитывая разнообразие форм развития и проявлений болезни, должна быть высокая требовательность

к постановке клинического диагноза. Без четкой клинической диагнос­тики оперативный эпидемиологический анализ не может быть эффектив­ным. При возникновении заболеваний, особенно вспышек, должно быть проведено эпидемиологическое обследование, в котором основное вни­мание должно быть сосредоточено на оценке системы питания, особенно овощами и фруктами. Оперативный анализ предусматривает постоянную оценку характера хранения овощей и фруктов. При этом необходимо проводить забор проб для микробиологических исследований. Большое значение имеет отлов в овощехранилищах грызунов и их микробиологи­ческое исследование для выявления зараженности У. pseudotuberculosis. Это исследование предназначено не для оценки зараженности грызунов, как опасных источников инфекции, а для выявления контаминирован- ности хранимой продукции: определяется четкий параллелизм между за­раженностью грызунов и контаминированностью овощей и фруктов.

Ретроспективный анализ должен проводиться по общепринятой ме­тодике, но важно провести сопоставление заболеваемости в разных воз­растных группах, среди школьников, детей, посещающих детские учреж­дения и находящихся на полном домашнем воспитании. При ретроспек­тивном анализе должна быть учтена вся продукция овощехранилищ (количество, динамика количества по месяцам, количество с учетом сро­ков хранения), а также данные о динамике помесячной контаминирован- ности овощей и фруктов, особенно в конце зимы, весной.

Профилактические и противоэпидемические мероприятия

Основу профилактики псевдотуберкулеза составляют мероприятия са­нитарно-гигиенического порядка, которые направлены на предупреж­дение попадания псевдотуберкулезного микроба на овощи, корнепло­ды, фрукты и другие продукты питания. Важная роль в профилактике болезни отводится подготовке овощехранилищ к приему нового урожая (тщательная очистка помещения от остатков овощей и мусора, обработ­ка стен, оборудования, тары 3% раствором хлорной извести с последую­щей побелкой помещения). Для профилактики псевдотуберкулеза сле­дует предусмотреть меры по предупреждению контаминации продуктов на пищевых предприятиях. Для этого необходимо проводить дезинфек­цию оборудования, инвентаря и посуды, а также соблюдать технологию приготовления пищи и сроки ее реализации.

21.2. Кишечный иерсиниоз

Кишечный иерсиниоз — инфекционное заболевание, вызываемое пато­генными иерсиниями, с преимущественным поражением желудочно-кишеч­ного тракта и сопровождающееся выраженной интоксикацией.

Стандартное определение случая кишечного иерсиниоза не разработано.

55 о

История

Возбудитель кишечного иерсиниоза был выделен в 1939 г. в США. Пер­вые заболевания людей, обусловленные Y enterocolitica зарегистрированы в 1962—1963 гг. во Франции, Бельгии, Швеции, Чехословакии. В России кишечный иерсиниоз стали изучать в 70-е гг. XX в.

Возбудитель

По современной классификации (Bergy, 1997), Y. enterocolitica входит в род Yersinia и относится к семейству Enterobacteriaceae. Вид Y enterocolitica представлен значительным количеством серо- и биоваров, как патоген­ных, так и непатогенных для человека и животных.

Y enterocolitica имеет жгутиковые и соматические антигены. Наиболь­шее значение в патологии человека имеют сероварианты 03; 04,32; 05; 06,30; 07,8; 08 и 09. Перечисленные Y enterocolitica, как правило, отно­сятся к биоварам под номерами 22 и 4 и являются условно-патогенными для людей. К enterocolitica так же, как и Y pseudotuberculosis, обладают психрофильными свойствами, т. е. способностью не только сохраняться, но и размножаться при низких температурах и высокой влажности. Ки­шечные иерсинии не устойчивы к действию высоких температур, быстро погибают при высыхании, солнечные лучи убивают культуры в короткие сроки. Современные дезинфицирующие растворы в принятых концент­рациях губительны для иерсиний.

Механизм развития эпидемического процесса

Источник инфекции

Широкая циркуляция иерсиний во внешней среде и способность их размножаться в ней (почва, вода) свидетельствуют о роли внешней среды как источника инфекции. По мнению некоторых авторов, источником возбудителя инфекции могут быть также животные и птицы. Однако роль различных животных как источников инфекции, вероятно, вторична и неравнозначна. Заражение человека при непосредственном контакте с грызунами практически невозможно. Больные домашние животные (кошки, собаки), сельскохозяйственные животные (свиньи, коровы) в ряде случаев могут быть источником Y enterocolitica для людей.

Путь передачи

Кишечным иерсиниозом заражаются преимущественно пищевым путем. Ведущая роль как фактора передачи принадлежит молоку и мо­лочным продуктам, мясу, реже овощам и фруктам. Водный фактор в рас­пространении кишечного иерсиниоза, по современным данным, может иногда иметь значение. Заражение человека возможно только при накоп­лении возбудителя во внешней среде.

Восприимчивость

Естественная восприимчивость людей, по-видимому, не высока. В опытах на волонтерах было показано, что инфицирующая доза достаточ­но велика (3,9 • 10⁷ микробных клеток), именно с этим связана необходи­мость для воспроизведения инфекционного процесса у людей предвари­тельного накопления возбудителя во внешней среде.

Инкубационный период при кишечном иерсиниозе от нескольких часов до 4 дней, иногда более. У здоровых людей инфекционный процесс чаше всего протекает бессимптомно. Заболевание возникает, в основном, у де­тей с преморбидным фоном, ослабленных, при иммунодефицитах. Фор­мирование иммунного ответа наступает к 4—5-й неделе. Повторных слу­чаев заболевания иерсиниозом не отмечено. Но связано это с низкой заболеваемостью вообще (что и обусловливает незначительную вероят­ность возникновения у одного и того же человека второго заболевания) и вряд ли имеет отношение к характеристике иммунитета. Прогноз при ки­шечном иерсиниозе, как правило, благоприятный.

Проявления эпидемического процесса

Интенсивность

Кишечный иерсиниоз зарегистрирован во многих странах мира. В Российской Федерации показатель заболеваемости колеблется от 3 до 6 случаев на 100 тыс. населения. Показатель заболеваемости на Дальнем Востоке, в Приморском крае, Западной Сибири и Северо-Западном ре­гионе РФ выше в 3—5 раз. Эпидемический процесс при кишечном иерси­ниозе чаще проявляется в виде спорадической заболеваемости — до 80% зарегистрированных случаев. Групповые заболевания, связанные с упо­треблением молока, молочных и мясных продуктов, овощей, фруктов и воды, имели место во многих странах (США, Япония, Монголия), в том числе и в России. Имеются сообщения о внутрисемейных случаях иерси- ниоза (групповая заболеваемость).

Динамика

На протяжении последних 10 лет заболеваемость кишечным иерсини­озом имеет незначительную тенденцию к снижению. Подъем заболевае­мости иерсиниозом выражен весной (март, май). Незначительное возрас­тание заболеваемости отмечается также в осенне-зимние месяцы.

Структура

Заболеваемость кишечным иерсиниозом выше среди детей до 14 лет, причем посещающих детские дошкольные учреждения и школьников, что связано с общностью питания. Иерсиниозом болеет преимуществен­но городское население, особенно в регионах с умеренным и влажным климатом.

Факторы риска

Основной фактор риска — потребление необеззараженных контаминиро- ванных продуктов (молочных, мясных, не подлежащих термической об­работке овощей, фруктов).

Эпидемиологический надзор

Эпидемиологический надзор целесообразно проводить совместно со спе­циалистами санитарно-ветеринарной службы, поскольку инфицирован- ность домашних животных, как правило, позволяет судить о возможно­сти поражения людей. Эпидемиологический надзор предусматривает также постоянное общение с клиницистами и обязательное лабораторное микробиологическое исследование больных, поскольку без этого диагно­стика кишечного иерсиниоза невозможна. Важно также, особенно если появляются данные об активизации эпидемического процесса, бактерио­логическое исследование объектов внешней среды в стойлах домашних животных, в овощехранилищах и теплицах. Особенно полезно исследо­вать помещения овощехранилищ весной и, соответственно, овощей и фруктов, которые хранились в этих овощехранилищах с осени предыду­щего года. Регулярному микробиологическому исследованию подверга­ются молочные и мясные продукты.

При возникновении групповых заболеваний (вспышек) необходимо сопоставление сероваров — возбудителей болезней и тех агентов, кото­рые выделяются из объектов внешней среды. Только те объекты внешней среды могут считаться факторами передачи, которые контаминированы иерсиниями того же серовара, что выделяется от больного.

Ретроспективный анализ предусматривает (с учетом данных постоян­но проводимого оперативного анализа) сопоставления заболеваемости в возрастном аспекте, заболеваемости детей домашнего воспитания, детей, посещающих детские учреждения, и школьников. Иногда целесообразно оценить заболеваемость с учетом профессиональной деятельности. На­блюдаемая в ряде случаев повышенная заболеваемость людей, связанных с работой в животноводческих хозяйствах, на предприятиях молочной и мясоперерабатывающей промышленности, особенно в цехах первичной обработки продукции, позволяет оценить значение факторов передачи. С учетом местных условий целесообразно провести сопоставление с другой структурой заболеваемости (население, проживающее в местах с центра­лизованным, колодезным водоснабжением, и население, использующее воду открытых водоемов и т. д.).

Весенняя сезонность (в сопоставлении с возрастной структурой забо­леваемости) дает основание думать о роли овощей и фруктов зимнего хранения, поэтому должна быть сопоставлена динамика заболеваемости с качественной и количественной бактериологической характеристикой потребляемой продукции, которая находилась в овощехранилищах.

Сезонность заболеваемости может быть связана со степенью конта­минации воды открытых водоемов, поэтому заболеваемость сопоставля­ется с динамикой контаминации воды таких водоемов.

Профилактические и противоэпидемические мероприятия

Мероприятия строятся дифференцированно с учетом данных оперативно­го и ретроспективного анализов, т. е. они могут быть связаны, прежде все­го, с некачественной молочной, мясной продукцией, в других случаях — с овощами и фруктами, в третьих — с контаминацией воды. Предусматрива­ются меры по регулярной дезинфекции помещений в животноводческих хозяйствах и обеззараживанию кормов; меры, обеспечивающие доброка­чественность мясной и молочной продукции в соответствующих пище­вых предприятиях; меры по дезинфекции помещений овощехранилищ и щадящему обеззараживанию овощей и фруктов, а также обеззаражива­нию воды.

Объем противоиерсиниозных мероприятий (нейтрализация факторов передачи, поиск источников инфекции) необходимо проводить только при выделении патогенных биотипов и сероваров К enterocolitica от лю­дей, в животноводческих хозяйствах и из пищевых продуктов и воды.

21.3. Легионеллез

Определение

Легионеллез — сапронозная бактериальная острая инфекционная болезнь с воздушно-капельной передачей возбудителя, обусловленная различными видами микроорганизмов, относящихся к роду Legionella, протекающая с ка- тарально-респираторным синдромом, нередко пневмонией, интоксикацией, лихорадкой, иногда с кожными высыпаниями, в тяжелых случаях с пораже­нием пищеварительного тракта, почек и центральной нервной системы.

Стандартное определение случая легионеллеза (Центр контроля за заболе­ваниями, США)

Клинические критерии:

Заболевание с острым началом, обычно протекающее с высокой тем­пературой, кашлем и подтвержденной рентгенологически пневмонией. Могут быть также энцефалопатия и диарея. Лабораторные критерии:

• выделение Legionella из ткани легких, дыхательного секрета, плевральной жидкости, крови и других в норме стерильных мест, или

• 4-кратное и более увеличение титра антител (до 1:128 и выше) к Legionella pneumophila серогруппы 1 (методом иммунофлюорес- ценции), или

• обнаружение Legionella pneumophila серогруппы 1 в ткани легких, секрете дыхательного тракта, плевральной жидкости методом прямой иммунофлюоресценции, или

• обнаружение антигенов Legionella pneumophila серогруппы 1 в моче методом радиоиммунного анализа.

Классификация случая:

Вероятный — клинически похожее заболевание с титром антител 1:256 и более в образце сыворотки фазы выздоровления.

Подтвержденный — лабораторно подтвержденный случай.

Легионедлы обладают тропизмом к дыхательной системе, что во мно­гом и обусловливает клиническую картину заболевания. В настоящее время выделяют пневмоническую и непневмоническую форму легионел- леза. К пневмонической форме относится острая пневмония и острый альвеолит. К непневмонической форме относится респираторная лихо­радка, характеризующаяся гриппо- или ОРЗ-подобным синдромом, и острый бронхит, имеющий сходные клинические признаки. В редких случаях клиническая картина может характеризоваться лихорадкой с кожными высыпаниями, при этом практически отсутствуют симптомы поражения дыхательного тракта. Все эти заболевания объединены одним термином «легионеллез».

Первая крупная вспышка легионеллеза, которую удалось этиологически расшифровать, была зарегистрирована в Филадельфии (США). Летом 1976 г. среди участников конгресса ветеранов организации «Американ­ский легион» у 221 (5%) развилась тяжелая пневмония. Из них умерли 34 человека. Первоначально этиологию данного заболевания установить не удалось. И только через несколько месяцев американские микробио­логи J. Е. McDade и С. С. Shepard сумели выделить из легочной ткани умерших возбудителя пневмонии. Этиология вспышки в Филадельфии была доказана ретроспективными серологическими исследованиями. По­добным образом были расшифрованы вспышки, имевшие место ранее «филадельфийской» (1957 г. — Остин, штат Минисота, США; 1965 г. — Вашингтон, США; 1968 г. — Понтиак, штат Мичиган, США; 1973 г. — Бенидорм, Испания). Первый штамм легионелл, выделенный от больно­го во время «филадельфийской» вспышки в 1976 г., получил название Le­gionella pneumophila.

^Возбудитель

Легионеллы образуют самостоятельное семейство (Legionellaceae), кото­рое состоит только из одного рода (Legionella). В настоящее время извест­но более 40 видов легионелл, 22 из которых имеют значение в инфекци­онной патологии человека. Более 90% случаев болезни обусловлены L. pneumophila. Среди других видов легионелл чаще всего заболевание вы­зывают: L. micdadei, L. longbeuchae, L. dumoffii и L. bozemanii. Вид L. pneu­mophila включает 16 серогрупп. Причем около 80% случаев болезни связа­ны с серогруппой 1.

Легионеллы относительно устойчивы в окружающей среде: в жидкой среде при температуре 25° С могут сохраняться 112 дней, при 4° С — 150 дней. Под воздействием 1% раствора формалина, 70% этилового спирта возбудитель гибнет в течение 1 мин, а в 3% растворе хлорамина — за 10 мин.

Патогенность легионелл обусловлена продукцией двух токсинов (ци- тотоксин и токсин, летальный для лабораторных мышей), а также нали­чием ряда белков, липополисахарида и ферментов (протеинкиназа, фос- фолипаза С, кислая фосфатаза, легиолизин).

[ Механизм развития эпидемического процесса

Источник инфекции

Легионеллез — сапронозная инфекция. Резервуаром возбудителя яв­ляется внешняя среда — вода и почва. В природных условиях легионеллы обитают в пресноводных водоемах, где они являются симбионтами сине- зеленых водорослей, а также паразитируют в водных и почвенных амебах, инфузориях и других простейших. Водоросли являются для легионелл поставщиком энергии и углерода. Размножение легионелл активно идет в теплой воде, хотя их выделяют и из холодной воды. Температурный опти­мум среды для легионелл от 40 до 60° С. Микроорганизмы могут размно­жаться внутри простейших — амеб при 30° С и выше. Одна амеба может содержать до 1000 клеток легионелл. Таким образом, источником возбу­дителя для человека является вода и почва. Но наряду с естественной экологической нишей существует созданная руками человека искусст­венная. Легионеллез является типичным примером техногенных инфек­ций, обусловленных активным использованием в промышленности и быту водных систем, при эксплуатации которых в воздухе создается мелкодисперсный бактериальный аэрозоль. Высокие адаптивные спо­собности легионелл позволяют им «колонизировать» искусственные «водоемы» — кондиционеры воздуха, системы охлаждения, градирни, компрессорные устройства, душевые установки, оборудование для рес­пираторной терапии и др. Условия для выживания легионелл в ис­кусственных сооружениях более благоприятны, чем во внешней среде, что приводит к накоплению в них возбудителя в высокой концентрации. Легионеллы активно размножаются, накапливаются на синтетических и резиновых поверхностях водопроводного, промышленного, медицинско­го оборудования. Наибольшее эпидемическое значение имеет пребыва­ние возбудителей в системах водоснабжения и кондиционирования воз­духа гостиниц, больниц, промышленных предприятий и т. д.

Случаев заражения человека от животных, птиц, членистоногих в ли­тературе не описано.

Человек источником инфекции не является. Возможность передачи возбудителя от больного человека здоровому не доказана.

Пути передачи

Пути передачи возбудителя легионеллезной инфекции — воздушно- капельный и воздушно-пылевой, а основной фактор передачи — мелко­дисперсный аэрозоль. Многие крупные вспышки и значительное количе­ство спорадических случаев легионеллеза связаны с распространением водного мелкодисперсного аэрозоля, содержащего легионеллы и генери­руемого бытовыми, медицинскими или промышленными водными сис­темами (кондиционеры, головки душа, увлажнители воздуха и т. д.). Роль водных установок и воздушно-капельный путь распространения дока­зываются обнаружением легионелл в системах, генерирующих водный аэрозоль, и прекращением регистрации заболеваемости среди лиц, нахо­дящихся (работающих, проживающих) в зоне действия аэрозоля, после