Глава 26

НОЗОКОМИАЛЬНЫЕ ПНЕВМОНИИ

Определение

В соответствии с принятыми в настоящее время критериями, к нозокомиаль- ной пневмонии (НП) относят лишь случаи воспалительного поражения лег­ких, развившегося не ранее чем через 48 ч после поступления больного в ле­чебное учреждение.

Нозокомиальная пневмония, связанная с искусственной вентиляцией легких (ИВЛ), — воспалительное поражение легких, развившееся у пациента, нахо­дящегося на ИВЛ, при отсутствии признаков легочной инфекции на момент интубации; любая пневмония, вне зависимости от сроков возникновения, если ее не было на момент интубации.

Стандартное определение пневмонии базируется, в основном, на кли­нических и радиологических данных и является более вариабельным, чем аналогичные диагностические критерии других ВБИ. Этот факт связан с высокой частотой вариабельности опыта врачей, а также клинических, патологических и эпидемиологических диагнозов в отношении заболева­ний легких. Даже инвазивные методы диагностики (транстрахеальная и пункционная аспирация, бронхоальвеолярный лаваж и т. д.) не позволя­ют поставить диагноз нозокомиальной пневмонии с высокой степенью аккуратности как в отношении ее наличия, так и этиологии.

В соответствии с классификацией внутрибольничных инфекций, раз­работанной US CDC, пневмония является наиболее важным и наиболее часто встречающимся типом ВБИ нижних дыхательных путей. Кроме того, к категории инфекций нижних дыхательных путей относятся также брон­хит, трахеобронхит, бронхиолит, трахеит, абсцесс легкого и эмфизема.

В соответствии с данными Центра по контролю за заболеваниями и профилактике США (US Centers for Disease Control and Prevention — CDC), длительность госпитализации увеличивается в среднем на 5,9 дня при развитии внутрибольничной пневмонии.

Инфекции нижних дыхательных путей лидируют по увеличению сто­имости лечения среди всех ВБИ. Эти расходы связаны, в значительной мере, со сложностью лечения нозокомиальной пневмонии и высокой стоимостью антибактериальных препаратов.

В соответствии с данными США, смертность при нозокомиальной пневмонии составляет 13—43%.

ват

Возбудитель

Нозокомиальная пневмония чаще всего вызывается бактериями, часто — смешанной флорой. Этиологическая причина пневмонии зависит от про­филя отделения (службы) и микробиологических (т. е. свойств окружаю­щих среды) особенностей в конкретной ситуации.

Наиболее тяжелыми клинически и трудными для лечения являются пневмонии, вызванные грамотрицательными бактериями (Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter spp., Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Serratia marcescens, Acinetobacter spp. и т. д.). Поданным NNIS, эти микроорганиз­мы вызывают более 60% всех случаев инфекций нижних дыхательных пу­тей.

У пациентов с предшествующими заболеваниями дыхательного ап­парата пневмонии чаще вызываются Streptococcus pneumonia, Haemophy- lus influenzae. Стафилококковые пневмонии часто встречаются у ожого­вых больных и у пациентов с хирургическими раневыми инфекциями в отделениях интенсивной терапии.

Грибки, в особенности Candida albicans, чаще встречаются в отделени­ях интенсивной терапии, чем в других отделениях.

У пациентов с тяжелыми иммунодефицитами возбудителями нозоко- миальных пневмоний являются Aspergillus, Legionella, Pneumocystis carinii и цитоме гал ов ирус.

Вирусные нозокомиальные инфекции нижних дыхательных путей вы­зываются респираторно-синтициальным вирусом и вирусами гриппа и чаще встречаются зимой в эпизодических и эндемических формах.

Механизм развития эпидемического процесса

Источники инфекции

Основными источниками инфекции являются пациенты — с манифе­стными формами госпитальной инфекции и носители условно-патоген­ных микроорганизмов. Источником инфекций вирусной этиологии мо­жет служить медицинский персонал с проявлениями ОРЗ.

К экзогенным источникам инфицирования легких также относят объ­екты внешней среды, прямо или опосредованно соприкасающиеся с ды­хательными путями больного, — это воздух, ингалируемые медицинские газы, оборудование для проведения ИВЛ.

Эндогенный источник инфицирования легких составляет микрофло­ра ротоглотки, ЖКТ, кожи, мочевыводящих путей, придаточных пазух носа, носоглотки, а также возбудители из альтернативных очагов инфек­ции.

Высококонтаминированный секрет ротоглотки проникает в трахеоб- ронхиальное дерево путем микроаспирации. Опасность аспирации секре­та ротоглотки сохраняется и у пациентов, которым проводят ИВЛ (инту­бация и реинтубация трахеи и др.). Наличие интубационной трубки повреждает слизистую оболочку, нарушая функцию реснитчатого эпите­лия. Бактериальная колонизация ротоглотки увеличивает риск развития нозокомиальной пневмонии, связанной с ИВЛ, так как происходит миг­рация бактерий вокруг манжеты интубационной трубки.

Большую роль в патогенезе нозокомиальной пневмонии играет транс­локация условно-патогенных бактерий из ЖКТ. Значительное число микробов обитает в желудочно-кишечном тракте здорового человека — как анаэробов, так и аэробов. Они поддерживают адекватную моторную, секреторную и метаболическую функции желудочно-кишечного тракта. Именно анаэробная часть кишечной микрофлоры обеспечивает колони­зационную резистентность и подавляет рост более потенциально пато­генной аэробной бактериальной микрофлоры. Однако под влиянием травм, нарушений гемодинамики, метаболизма и при других патологиче­ских состояниях развивается ишемия кишечной стенки и нарушается мо­торная, секреторная и барьерная функции кишечника. Происходит рет­роградное заселение кишечной микрофлорой верхних отделов ЖКТ, а также, вследствие нарушения барьерной функции энтероцитов, трансло­кация бактерий и их токсинов в портальный и системный кровоток. По­лисистемный многофакторный бактериологический анализ у больных отделений реанимации и интенсивной терапии подтвердил, что динами­ка контаминации брюшной полости, ЖКТ, кровяного русла, а также ле­гочной ткани зависит от морфофункциональной недостаточности ки­шечника.

Путь передачи

Большинство случаев внутрибольничного заражения является резуль­татом передачи возбудителя от пациента (больного с гнойно-септической инфекцией или носителя условно-патогенных микроорганизмов) к паци­енту через руки персонала и аппаратуру при отсутствии эпидемиологиче­ски безопасных алгоритмов проведения лечебно-диагностических мани­пуляций и неадекватной техники обработки рук. Таким образом, основ­ными факторами передачи служат оборудование для проведения ИВЛ (эндотрахеальные и трахеостомические трубки, респираторы, дыхатель­ные контуры, катетеры для санации трахеобронхиального дерева, брон- хоскопы) и руки медицинского персонала.

Для инфекций вирусной этиологии, туберкулеза, аспергиллеза, легио­неллеза основным фактором передачи является воздух, хотя и вышепере­численные факторы также имеют определенное значение.

Восприимчивость

К группам риска развития нозокомиальной пневмонии относятся но­ворожденные и лица пожилого возраста, пациенты с сопутствующими за­болеваниями легких, неврологическими заболеваниями (парез кашля, глотания), в бессознательном состоянии, с иммунодефицитами.

Проявления эпидемического процесса

Инцидентность

Инфекции нижних дыхательных путей (ИНДП) принадлежат к «боль­шой четверке» основных форм внутрибольничных инфекций (ВБИ). В соответствии с данными национального наблюдения за нозокомиальны- ми инфекциями США (US National Nosocomial Infection Epidemiological Surveillance — NNIS), нозокомиальная пневмония является третьим по частоте типом ВБИ (после хирургических раневых инфекций и инфек­ций мочевого тракта), составляя от 13 до 18% всех ВБИ.

Отсутствие стандартизированной диагностики и различная исходная тяжесть состояния больных — главные причины широкой вариабельно­сти частоты развития пневмонии при ИВЛ — от 6 до 68%.

Согласно данным, представленным на 41-й Междисциплинарной конференции по антимикробным препаратам и химиотерапии (41^st In- terscience Conference on Antimicrobial Agents and Chemotherapy), венти- ляторассоциированная пневмония (ВАП) развивается у 1 из 10 пациен­тов, находящихся на искусственной вентиляции легких в отделениях реанимации и интенсивной терапии в США.

В многоцентровом канадском исследовании частота ВАП составляла 14,8 на 1000 дней вентиляции.

Частота развития нозокомиальной пневмонии у хирургических боль­ных после плановых операций — 6%, после экстренных абдоминальных операций (воспалительные и деструктивные заболевания) — 15%. Нозоко­миальная пневмония — наиболее частое инфекционное осложнение в от­делениях интенсивной терапии. Нозокомиальная пневмония при ИВЛ — 36% всех случаев послеоперационной пневмонии. Частота развития нозо­комиальной пневмонии при ИВЛ составляет 22—55% в плановой хирур­гии, при ИВЛ более двух суток — 22%, в экстренной абдоминальной хи­рургии - 34,5%, при ОРДС - 55%.

Частота развития нозокомиальной пневмонии у пациентов хирурги­ческих отделений реанимации и интенсивной терапии, которым не про­водят ИВЛ, не превышает 15%. Летальность при нозокомиальной пнев­монии — 19—45% (зависит от тяжести основного заболевания и объема операции). Летальность при нозокомиальной пневмонии, связанной с ИВЛ, в гнойно-септической абдоминальной хирургии достигает 50—70%, в зависимости от основного заболевания, возбудителя и адекватности ле­чебной тактики.

Нозокомиальный трахеобронхит развивается в среднем у 10% пациен­тов, находящихся на ИВЛ.

Динамика

Цикличность многолетней динамики нозокомиальных пневмоний, вызванных условно-патогенными микроорганизмами, как правило, не характерна. Изменения в многолетней динамике во многом обусловлены качеством выявления данной патологии, интенсивностью лечебно-диа­гностического процесса, внедрением профилактических мероприятий в разные годы.

Внутригодовая динамика нозокомиальных пневмоний, вызванных условно-патогенными микроорганизмами, во многом обусловлена коле­баниями интенсивности лечебно-диагностического процесса в отдель­ные месяцы, вспышечной заболеваемостью. Для нозокомиальных пнев­моний вирусной этиологии характерны сезонные подъемы, совпадающие с сезонным подъемом инфекции данной этиологии на территории.

Факторы риска

Факторы, увеличивающие колонизацию ротоглотки возбудителем внутри- больничной инфекции:

• госпитализация в отделение интенсивной терапии и реанима­ции;

• использование антибиотиков;

• факторы, способствующие ретроградной колонизации верхних дыхательных путей из желудка (пониженная секреция кислоты или ахлоргидрия, болезнь желудочно-кишечного тракта, нару­шение питания, применение антацидов);

• неадекватное соблюдение требований гигиены рук медицинским персоналом;

• неадекватное соблюдение требований по очистке и дезинфекции респираторного оборудования и средств ухода за пациентом;

• неправильная техника подключения и использования дыхатель­ного оборудования;

• неправильное обращение с респираторным диагностическим и лечебным инструментарием.

Факторы, способствующие увеличению рефлюкса и аспирации:

• искусственная вентиляция;

• трахеостомия;

• использование назогастральных и орогастральных зондов;

• постоянное горизонтальное (супинированное) положение боль­ного;

• состояние комы;

• аспирация жидкости выше манжеты интубационной трубки;

• аспирация амниотической жидкости новорожденными.

Факторы, препятствующие нормальной эвакуации мокроты:

• хирургические вмешательства на органах головы, шеи, грудной клетки или верхних отделов живота;

• интубация;

• применение некоторых лекарственных препаратов (морфинопо- добные препараты, ингаляционные анестетики);

• иммобилизация.

Эпидемиологический надзор

Поскольку риск возникновения НПИВЛ в большой степени зависит от продолжительности ИВЛ, частота развития НПИВЛ рассчитывается по формуле показателя плотности инцидентности (см. стр. 623).

Приведенный выше показатель обеспечивает более надежное сравне­ние данных. Однако частота развития НПИВЛ может определяться и обычным способом (по формуле показателя кумулятивной инцидентно сти) (см. стр. 623).

Превалентность НПИВЛ рассчитывается по формуле:

Кол-во всех случаев НПивл. имеющихся в данный период времени

х ЮО,

Общее кол-во пациентов, находящихся на ИВЛ

в данный же период времени

Профилактические мероприятия

Профилактика нозокомиальной пневмонии, связанной с ИВЛ, может быть эффективной, только если она проводится в рамках общей системы инфекционного контроля, охватывающей все элементы лечебно-диагно­стического процесса и направленной на профилактику различных типов ВБИ.

Специфические мероприятия профилактики нозокомиальных пнев­моний представлены ниже.

Профилактика пневмонии, связанной с искусственной вентиляцией и респираторной терапией

• Эффективное лечение основного заболевания:

4

• уменьшение длительности интубации;

• снижение длительности пребывания в отделениях высокого риска;

• устранение внутренних факторов, и т. д.

• Рациональный выбор оборудования для искусственной вентиляции.

• Оптимальный уход за трахеостомой и интубационными трубками:

• своевременное удаление накапливающегося секрета;

• обработка трахеостомы и прилегающих кожных покровов.

• Адекватное увлажнение воздуха для предотвращения высушивания слизистой оболочки, что может отрицательно повлиять на транспорт­ную функцию реснитчатого эпителия.

• Профилактика и уход за трахеобронхиальным деревом в соответствии с требованиями асептики:

• мытье рук (применение антисептиков при обработке рук);

• применение стерильных перчаток;

• применение одноразовых чистых или стерильных аспирацион- ных катетеров;

• применение стерильных жидкостей для орошения.

• Уход за ротовой полостью и зубами.

• Адекватная обработка респираторного оборудования.

• Своевременная экстубация и удаление назогастрального зонда.

• Рациональное использование антибиотиков.

Профилактика послеоперационной пневмонии

• Нормализация дыхания и предотвращение накопления секретов в нижних дыхательных путях:

• положение пациента (периодически — верти кал изация);

• вспомогательный кашель и отхаркивание;

• вспомогательное глубокое дыхание;

• физиотерапия на грудь;

• подъем головного конца кровати (30°);

• ранний перевод на амбулаторный режим.

Меры профилактики, эффективность которых требует дальнейшего

изучения

• Снижение числа замен дыхательного контура (замена не чаще чем 1 раз в 48 ч и не реже чем 1 раз в 7 дней).

• При назначении препаратов для профилактики стрессовых язв желуд­ка предпочтение должно отдаваться лекарствам, блокирующим вы­свобождение кислоты путем блокады Н2-гистаминовых рецепторов (Н2-блокаторы, например, циметидин), а не антацидам.

• Селективная деконтаминация ЖКТ.

а**