Глава 25

ИНФЕКЦИИ КРОВОТОКА

Определение

К нозокомиальным инфекциям кровотока (ИКР) относят случаи наличия клинических признаков инфекции кровотока, развившиеся не ранее чем через 48 часов после поступления больного в лечебное учреждение, или положительного высева из крови, взятой не ранее 48 часов после госпита­лизации.

Все случаи инфекции кровотока можно разделить на первичные и вторичные.

Первичная ИКР — инфекция, возникшая у пациента при отсутствии других очагов инфекции той же этиологии. Чаще всего первичные ИКР связаны с использованием внутрисосудистых устройств.

Вторичная ИКР — инфекция, развившаяся у пациента при наличии очага инфекции другой локализации той же этиологии.

Диагностика инфекции кровотока чрезвычайно трудна и основывает­ся на клинических и лабораторных признаках. Инфекции кровотока по­дразделяются на лабораторно подтвержденные инфекции и клинический сепсис. До 30% ИКР остаются этиологически нерасшифрованными.

Инфекции кровотока, связанные с катетеризацией сосудов, в свою очередь подразделяются на несколько типов (табл. 25.1).

В соответствии с данными центра по контролю за заболеваниями и профилактике США (US Centers for Disease Control and Prevention — CDC), длительность госпитализации увеличивается на 7—14 дней при развитии внутрибольничной инфекции кровотока.

Инфекции, связанные с катетеризацией сосудов, резко утяжеляют со­стояние больного и приводят к смерти в 10—20% случаев.

Возбудитель

Практически любой микроорганизм, патогенный или условно-патоген­ный, может иметь значение как этиологический агент, вызывающий ин­фекцию кровотока. Поданным микробиологических исследований, в бо­льшинстве случаев инфекция кровотока вызывается грамположительной флорой. Рост количества инфекций кровотока, связанных с катетериза­цией сосудов, в мире за последние 10 лет произошел за счет четырех воз­

будителей: коагулазоотрицательные стафилококки, грибы рода Candida, энтерококки и золотистый стафилококк.

Таблица 25.1

Тип инфакции	Определение
Колонизация катетера	Рост >15 колониеобразующих единиц (полуколичественный посев) или >103 (количественный посев) проксимального или дистельного сегмента при отсутствии клинических проявлений инфекции, связанной с катетеризацией
Инфекция в месте постановки катетера	Инфекция в месте постановки катетера
Инфекция в месте постановки резервуара имплантированного катетера	Покраснение и некроз кожи над резервуаром полностью имплантированного кететера или гнойный экссудат в подкожном кармане, содержащем резервуар
Туннельная инфекция	Покреснение, болезненность, уплотнение тканей, распространяющееся вдоль подкожного канала на расстоянии 2 см от места выхода катетера
Инфекция кровотока, связанная с катетеризацией	Выделение одного и того же микрооргенизма (например, один и тот же вид, антибиотикограмма) из полуколичественного или количественного посева сегмента катетера и из крови (предпочтительно взятой из периферической вены) пациента с сопутствующими клиническими симптомами ИКР при отсутствии других явных очагов инфекции При отсутствии лабораторного подтверждения, прекращение лихорадки после удаления катетера у пациента может быть рассмотрено как непрямой случай ИКР, связанной с катетеризацией
Инфекция кровотока, связанная с инфузионными растворами	Выделение одного и того же микроорганизма из вводимого раствора и крови, взятой чрескожно из разных сосудов, без других выявленных источников инфекции

Механизм развития эпидемического процесса

Источники инфекции

Возникновение инфекций кровяного русла может носить как эндо­генный, так и экзогенный характер. Источниками инфекции в случае экзогенного заражения являются пациенты, медицинский персонал и объекты окружающей среды стационара. Экзогенное инфицирование реализуется в результате попадания в кровеносное русло возбудителей, которые, как правило, переносятся на руках медицинских работников, а также в результате использования контаминированных растворов или продуктов крови, применяемых для внутривенного введения.

Определение инфекций, связанных с катетеризацией сосудов

Чаще инфекции возникают в результате проникновения в кровоток микроорганизмов — представителей собственной микрофлоры пациента. Эти микроорганизмы могут проникнуть с кожи пациента при установке какого-либо внутрисосудистого устройства или проведении манипуля­ции, могут попасть и гематогенным или лимфогенными путями.

Пути передачи

Путь передачи инфекций кровотока — искусственный. Проникнове­ние микроорганизмов в кровяное русло чаще всего происходит вследст­вие колонизации катетера. Возможно распространение микроорганизмов по наружной поверхности катетера, которые попадают с кожных покро­вов пациента. Они могут мигрировать из места постановки катетера во внутренний тракт и колонизировать конец катетера. Также возможна миграция бактерий по внутренней стенке катетера, если центр канюли колонизирован, или если замкнутая внутривенная система становится открытой. В месте постановки катетера происходит создание «катетерной раны», включающей в себя набор факторов: место введения, подкожный туннель, выпадение фибрина на катетере, микробную контаминацию, микрофлору кожи пациента, контаминацию разъемов катетера, качество обработки рук персонала, качество инфузатов, возможность наличия ге­матогенной миграции бактерий (рис. 25.1).

Выполненная in vitro электронная микроскопия показала, что коагу- лазонегативные стафилококки приклеиваются к поверхности катетера за 30 мин и микроколонизация развивается уже за 60 мин. Это впоследствии может привести к массивной колонизации катетера, которая наступает через 6—8 ч. Особой проблемой является формирование пленки из глико- каликса, покрывающей растущую колонию, так как она служит барьером для проникновения антибиотиков. В дальнейшем бактериальная колония может расти вдоль катетера и достигать внутрисосудистой его части. Бак­терии, контаминирующие разъемы катетера, способны мигрировать на его внутреннюю поверхность, а микроорганизмы, находящиеся на руках медицинского персонала, могут быть непосредственно внесены в кате- терную рану.

Проникновение бактерий в кровеносное русло, в котором находится внутрисосудистое устройство, может происходить на фоне уже имеющей­ся бактериемии, в этом случае реализуется гематогенный путь распро­странения эндогенной инфекции.

Наиболее редким на сегодняшний день путем распространения ин­фекции в кровяном русле является использование инфицированных рас- творов-инфузатов. Контаминированные инфузаты — один из первых описанных путей, вызывающих инфекцию кровотока. Этот путь часто связан с производственными дефектами или неправильной стерилиза­цией растворов. Сейчас такие ситуации менее часты, сохраняется их важ­ность как возможной причины возникновения случаев внутрибольнич- ных бактериемий.

Восприимчивость

Определяющее значение для возникновения инфекции кровотока, в том числе сепсиса, имеет состояние иммунного статуса пациента, разви­тие генерализованных форм инфекций происходит на фоне существен­ной иммуносупрессии, которая может быть обусловлена самыми разно­образными причинами. Очень важное влияние на возможность развития

Рис. 25.1. Пути передачи инфекций кровотока

Существенное значение имеют характеристики микроорганизма, вы­звавшего развитие воспалительного процесса в первичном очаге инфек­ции, — его вид, вирулентность, устойчивость к антибиотикам, количест­во в объеме ткани. Не меньшую роль играют характеристики очага ин­фекции, такие как характер и масса разрушенных тканей, степень и выраженность нарушения кровообращения. Сепсис чаще развивается в случае нахождения первичного очага инфекции в тех органах и тканях, где имеется обширная сеть кровеносных и лимфатических сосудов и в то же время на пути движения крови и лимфы отсутствуют мощные защит­ные системы, такие как печень, селезенка, лимфатические узлы (забрю- шинное пространство, область малого таза, тазобедренного сустава, бед­ра). Таким образом, определяющим фактором развития инфекции крово­тока являются сниженные иммунные возможности макроорганизма.

Проявления эпидемического процесса

Интенсивность

сепсиса имеет состояние неспецифических факторов иммунитета — им­муноглобулинов А, М, G, комплемента, лизоцима, Т- и В-лимфоцитов.

Результаты эпидемиологического наблюдения, проведенного на доб­ровольной основе в ряде стационаров США (National Nosocomial Infecti­on Surveillance — NNIS), позволили составить представление о частоте возникновения инфекций кровотока. Общее число случаев инфекций кровотока за 9-летний период составило 2 570 ООО. Таким образом, в среднем ежегодно регистрируется около 200 ООО случаев инфекций кро­вотока.

В США в 1996 г. инфекции кровотока вошли в десятку заболеваний, лидирующих как причина смерти. За 9-летний период эпидемиологиче­ского наблюдения увеличилась с 0,5 до 1,3% доля выписанных больных из всех стационаров, лечившихся по поводу сепсиса.

Основное число случаев возникновения сепсиса связано с использо­ванием внутрисосудистых устройств. С 1986 по 1990 г., по данным NNIS, велось наблюдение за катетер-ассоциированными инфекциями кровото­ка в отделениях интенсивной терапии. Частота их возникновения имела уровень от 2,1 (в респираторных отделениях интенсивной терапии) до 30,2 на 1000 катетеро-дней (в палатах интенсивной терапии ожоговых центров).

Частота развития сепсиса определяется демографическим и клиниче­ским профилем больных, поэтому даже в близких по профилю клиниках частота сепсиса может значительно варьировать. Заболеванию сепсисом подвержены преимущественно больные с обилием сопутствующей пато­логии (характерный клинический профиль) и больные преклонного воз­раста (демографический профиль).

Достоверные данные о частоте возникновения инфекций кровяного русла (ИКР) в России на сегодняшний день отсутствуют, но большое ко­личество вспышек ИКР дает право предполагать, что эти инфекции име­ют большое значение. Для официальной регистрации не используется понятие ИКР. Нет разграничения на первичные и вторичные инфекции кровяного русла.

Существующее более узкое понятие «сепсис» не отражает истинной частоты инфекций кровотока.

Бактериологическое обследование пациентов на наличие бактерие­мии также вряд ли отражает истинную картину, поскольку не все пациен­ты с подозрением на ИКР обследуются бактериологически, в ряде случа­ев забор крови на посев проводится на фоне антибиотикотерапии (иногда параллельно с введением антибиотика), порой с нарушением правил за­бора.

Динамика

Описание динамики инфекций кровотока затруднительно, так как от­сутствуют официальные данные регистрации и учета.

Структура

Группой риска возникновения инфекций кровотока являются паци­енты, которым была проведена катетеризация сосудов. К этой группе от­носятся пациенты отделений реанимации и интенсивной терапии, ожо­говых отделений, отделений онкогематологии.

Факторы риска

Причинами, способствующими возникновению ИКР, т. е. факторами риска, являются как особенности состояния пациента, так и факторы ле­чебно-диагностического процесса.

Факторы, связанные с пациентом

• основное заболевание, вызывающее иммунодефицитное состоя­ние (например, ожоги, псориаз);

• иммунодепрессивная химиотерапия;

• возраст: новорожденные, престарелые пациенты;

• тяжесть состояния по основному заболеванию;

• нарушение питания;

• длительность госпитализации до начала катетеризации;

• колонизация кожных покровов госпитальными штаммами мик­роорганизмов;

• повышенная колонизация кожи собственной микрофлорой в ме­сте введения катетера. ⁴

Сосудистые катетеры являются неотъемлемой частью современного лечебного процесса. Катетеризация сосудистого русла сопряжена с рис­ком развития инфекционных осложнений, как местного, так и системно­го характера (септический тромбофлебит, эндокардит, метастатические очаги инфекции в различных органах — остеомиелит, эндофтальмит, арт­рит и инфекция кровотока).

Ниже перечислены основные факторы риска развития инфекций кро­вотока, связанные с катетеризацией сосудистого русла.

Факторы, связанные с катетеризацией

• тип катетеризации: центральный венозный, периферический ве­нозный;

• постановка катетера методом венесекции;

• длительность катетеризации;

• наличие очагов инфекции у пациента;

• бактериемия, имевшаяся до установки катетера;

• место катетеризации — введение катетера в яремную вену;

• применение поливинилхлоридовых катетеров;

• колонизация разъемов катетера;

• частые манипуляции с катетером;

• повторная катетеризация;

• число разъемов катетера;

• нарушения техники, асептики при постановке катетера (квали­фикация персонала, устанавливавшего и ухаживающего за кате­тером);

• применение парентерального питания.

Вероятность присоединения инфекции зависит также и от числа ка­налов в катетере: многоканальные катетеры увеличивают риск. Возмож­но, это обусловлено большим количеством манипуляций, проводимых с катетерами данного типа, и большей травматизацией тканей при их уста­новке. Определенное значение имеет место установки катетера. Риск ин­фицирования выше при использовании яремной вены, в сравнении с ис­пользованием для этих целей подключичной вены.

Эпидемиологический надзор

Эпидемиологический надзор за инфекциями кровотока проводится в стационарных условиях в виде организации эпидемиологического на­блюдения в системе инфекционного контроля. Эпидемиологическое на­блюдение включает в себя систематический сбор данных по специальной программе, учитывающий как регистрацию случаев инфекции, так и про­явления факторов риска, влияющих на их возникновение. Для проведе­ния эпидемиологического наблюдения за ИКР необходимо использова­ние стандартного определения случая и информации о количестве всех инвазивных манипуляций, проводимых на сосудистом русле пациентов того или иного отделения, прежде всего в отделениях реанимации. Необ­ходим сбор количественных данных о ведущих факторах риска возникно­вения ИКР, таких как число катетеро-дней и расчет частоты случаев внут­рибольничных инфекций на 1000 пациенто-дней с инвазивным устройст­вом.

Поскольку риск возникновения инфекции кровотока, связанной с ка­тетеризацией сосудов, в большой степени зависит от продолжительности катетеризации (рис. 25.2), частота развития катетер-ассоциированных ИКР (КАИКР) рассчитывается по формуле показателя плотности инци­дентности:

Кол-во новых случаев КАИКР, возникших в данный период времени

хЮОО.

Общее кол-во катетеро-дней, добавленное всеми пациентами

с катетеризацией сосудов

Приведенный выше показатель обеспечивает более надежное сравне­ние данных.

Общее количество ИКР может определяться и обычным способом (по формуле показателя кумулятивной инцидентности):

Кол-во новых случаев ИКР, возникших в данный период времени хЮО.

Общее кол-во пациентов, находившихся в отделении

в тот же период времени

Профилактические и противоэпидемические мероприятия

Практические рекомендации по профилактике развития инфекций кро­вотока основываются на знании современных эпидемиологических тен­денций развития этих заболеваний.

Профилактика возникновения инфекций кровотока, основанная на снижении действия факторов риска, сводится к следующим рекоменда­циям.

♦ Ежедневно необходимо пальпировать место постановки катетера для определения болезненности и осматривать место катетеризации, если у пациента развивается болезненность в месте постановки, лихорадка

без видимого источника, или симптомы местной инфекции или ин фекции кровяного русла.

<7 дней 7-14 дней >14 дней

Рис. 25.2. Частота инфекций кровотока, связанных с катетеризацией сосудов,

в зависимости от длительности катетеризации

У пациентов, которые имеют большие, громоздкие повязки, мешающие пальпации или прямому осмотру места постановки катетера, снимается повязка, визуально осматривается место катетеризации по крайней мере ежедневно, и накладывается новая повязка.

При выявлении инфекции кровотока необходимо удалить катетер. В случае необходимости продолжения инфузионной терапии катетер устанавливается в другое место.

Необходимо вымыть руки до и после пальпации, постановки любого внутрисосудистого устройства, замены или наложения повязки.

Необходимо надеть перчатки при постановке внутрисосудистого устройства и при замене повязки на внутрисосудистом устройстве.

При постановке центральных венозных и артериальных катетеров не­обходимо применять стерильное оснащение, включая стерильную одежду и перчатки, маску и большие стерильные салфетки (максима­льные барьерные меры предосторожности).

Все манипуляции с катетером, в том числе и по уходу за ним, должны быть сведены до минимума.

Место постановки катетера должно содержаться сухим и не травмиро­ваться без крайней необходимости. Необходимо строго соблюдать тех­нику введения катетера (канюли) — она должна быть максимально ат- равматичной и асептичной.

• Предпочтение должно отдаваться местам постановки катетера с мень­шим риском развития инфекции (так, постановка катетера на сосудах нижних конечностей связана с большим риском).

• Приоритетным является выбор катетера с оптимальным диаметром; так, например, центральные катетеры с тремя отверстиями несут в себе больший риск развития инфекции по сравнению с одинарными кате­терами.

• Предпочтительным является использование катетеров, изготовленных из полиуретана и тефлона.

• Определение оптимального времени нахождения катетера в сосуде — чем дольше катетер остается в сосудистом русле, тем вероятнее разви­тие инфузионного тромбофлебита, что в свою очередь повышает риск развития генерализованной инфекции.

• Необходима повышенная настороженность по отношению к возмож­ности возникновения сепсиса, так как в настоящее время его частота увеличилась.

• Все инфузионные растворы должны быть проверены визуально. Фла­коны с растворами, изготовленными больничной аптекой, должны проверяться на свет и на темном фоне, Необходимо давать оценку со­стояния пациента с точки зрения его иммунного статуса и, по возмож­ности, проводить его коррекцию.

• Выбор антибактериальных препаратов должен быть ориентирован на возросшую этиологическую роль грамположительных микроорганиз­мов при учете повышенной антибиотикорезистентности многих мик­роорганизмов — возбудителей сепсиса, в том числе у пациентов с пред­шествующей химиотерапией.

• Начало эмпирической антибиотикотерапии у больных, имеющих кли­ническую картину сепсиса, должно быть в максимально ранние сроки.

Опасным в эпидемиологическом отношении является приготовление внутривенных растворов, особенно, когда эта процедура производится непосредственно в клиническом отделении, например, отделении реани­мации. Внедрение эпидемиологически безопасных алгоритмов приготов­ления внутривенных растворов в специально оборудованном для этого помещении, оснащенном шкафом с ламинарным потоком воздуха, по­зволяет резко сократить число ИКР, в том числе бактериемий.

На рис. 25.3 продемонстрировано снижение частоты инфекций кро­вотока у пациентов реанимации новорожденных (Любимова А. В., Хрус- талева Н. М., 2003 г.).

К противоэпидемическим мероприятиям относится проведение свое­временного расследования случаев групповых заболеваний ИКР.

X

Q)

О О О

Ж Q) Ч <0 ч <0

"8

т 15

1997

1998 На 100 пациентов

1999 2000 2001

На 10ОО катетеро-дней

-13

- 11

- 9

- 5

- 3

-1

Рис. 25.3. Частота инфекций кровотока, возникших у пациентов реанимации новорожденных до и после внедрения правил приготовления

внутривенных растворов

X <0 s<