Часть I. Общая эпидемиология

е^ямаимимммаиммиммммиммшаиаиммаммимя^

Итак, все перечисленные приемы логики используются для формирования гипотез о возможных факторах риска (причинах возникновения и распро­странения заболеваний).

Необходимо подчеркнуть, что визуальная оценка полученных при по- пуляционных эпидемиологических исследованиях данных совершенно недостаточна. Поэтому обязательным является привлечение приемов биостатистики, которые позволяют провести статистическое испытание гипотез, т. е. провести их оценку. Приемы по оценке гипотез относятся к аналитическим приемам, хотя трудно в данном случае провести разгра­ничительную линию.

Все приведенные данные рассчитаны на практических работников, которые обязаны строить стратегию и тактику своих действий после уста­новления складывающихся местных причинно-следственных связей (т. е. на основе эпидемиологической диагностики). Составляемые в противо­эпидемических учреждениях годовые отчеты должны, таким образом, основываться не только на описательных данных, но и на аналитических, позволяющих осуществить эпидемиологическую диагностику, являющу­юся основой для планирования и проведения целенаправленных меро­приятий. Аналитические приемы лежат в основе расследования причин вспышек, поскольку без выявления конкретно действующего причинно­го фактора работа не может дать положительных результатов.

5.3. Аналитический этап

К аналитическим приемам исследования относятся:

• Приемы формальной логики.

• Приемы статистики (оценка коэффициента корреляции, коэффициен­та регрессии, относительного риска, отношения преобладаний и др.).

• Когортные исследования.

• Исследования случай-контроль.

Цель аналитических приемов исследования — оценка гипотез о причинах (факторах риска) возникновения заболеваний (других исходов).

1. Приемы формальной логики

Как уже было отмечено, формулировка гипотез начинается на описатель­ном этапе. На аналитическом этапе продолжается использование прие­мов формальной логики для формулировки новых гипотез. Провести чет­кую границу между описательным и аналитическим этапом в плане формулировки гипотез практически невозможно.

2. Приемы биостатистики

Наиболее простыми и доступными приемами для оценки гипотез являют­ся приемы биостатистики, с помощью которых, как уже было сказано в предыдущем разделе, проводится статистическое испытание гипотез. Так, если в двух группах населения выявлены различия в показателях заболева­емости и эти различия гипотетически связывают с каким-либо фактором, то в пределах каждой группы статистически достоверно должны быть чаще те, кто подвержен действию этого фактора, по сравнению с теми, на кого этот фактор не оказывает действие, или это действие менее выраженное.

При оценке событий в динамике используется корреляционный анализ. При этом сопоставляются частотные показатели возникшей патологии и частотные или количественные характеристики упомянутого фактора, В зависимости от величины коэффициента корреляции судят о силе связи между предполагаемой причиной и ее действием (заболеваемостью). Чем сильнее связь (например, г=0,9), тем вероятнее значение этой причины.

Важно, однако, иметь в виду необходимость дифференциации при­чинно-следственных статистических связей от обычных непричинных, случайных. В последнем случае речь идет о синхронизации событий, не связанных между собой. Чаще всего это наблюдается тогда, когда одна категория явлений влияет одновременно на две другие, в результате меж­ду последними проглядывается кажущаяся связь. Здесь для исключения ошибок очень важно профессиональное мастерство,

В процессе оценки гипотез одни из них подтверждаются, другие от­вергаются, при этом формируют новые гипотезы.

Итак, все те гипотетические факторы риска, которые прошли статисти­ческое испытание, становятся эпидемиологическим диагнозом (фактора­ми риска, причинами возникновения и распространения заболеваний).

Пример:

В одном из сибирских городов возникла вспышка псевдотуберкулеза (Лившиц М. Л.). Заболело 562 человека. До этой вспышки данное заболе­вание в городе никогда не регистрировалось. Вспышка началась на фоне подьема заболеваний скарлатиной в городе, о чем свидетельствуют пред­ставленные данные помесячной заболеваемости скарлатиной (рис. 5,11).

В середине февраля местные врачи обратили внимание на определен­ные изменения обычной клиники скарлатины. Один из этих врачей вы­сказал предположение о наличии в этих случаях заболевания псевдотубер­кулезом. Был организован семинар по клинике и диагностике псевдоту­беркулеза с врачами города. После этого диагностика и регистрация псевдотубсркулеза приняла неоправданно широкий размах, о чем свиде­тельствует внезапное практически полное прекращение регистрации скарлатины. Разумеется, подобное положение искажало действительную картину динамики эпидемического процесса и создавало трудности для эпидемиологического анализа. Потребовалось ретроспективное изучение всех историй болезни с диагнозами скарлатина и псевдотуберкулез квали­фицированными врачами-инфекционистами. Только после проведения этой работы стало возможным определить число заболевших и изучить динамику псевдотуберкулеза по датам заболевания (рис. 5.12).

Прелстаачепные данные свидетельствуют о довольно быстром разви­тии процесса, но отнюдь не о взрывообразпом начале вспышки

Перед эпидемиологами стояла задача выявить причииы возникнове­ния и распространения заболеваний псевдотуберкулезом.

Чрезвычайно важным, как было подчеркнуто неоднократно, является наличие профессиональных знаний у эпидемиолога по этому заболева­нию Общеизвестно, что псевдотуберкулез передается через овощи, фрук­ты, реже воду. Эти знания нацеливают эпидемиолога на поиск фактора передачи

— Скарлатина - Псевдотуберкулез Рис. 5.11. Заболеваемость скарлатиной и лсевдотуберкулезом по датам регистрации

70

Рис. 5.12. Динамика заболеваемости лсевдотубекулезом

Но прежде чем приступить к поискам фактора передачи, источников инфекции, необходимо было рассчитать частотные показатели заболевае­мости псевдотуберкулезом в динамике, по территории, в различных груп­пах населения, т. е. осуществить описательный этап исследования

Эта работа показала, что территориальное распределение заболеваний диффузное, охватывающее все 4 района города.

Показатель заболеваемости взрослого населения оказался в 12 раз ме­ньшим по сравнению с аналогичным показателем среди детей Указанное обстоятельство позволяет говорить о возможном преимущественном дей­ствии предполагаемого фактора передачи среди детей.

Л, П. Зуева, P. X. Яфаев. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

нитями»»»»!! т ««««ИИ цтштпшмчгд ищи «щитами ищи mini mi in m~ 1111 ir-тттттпч 111111 и 1 1 -

Обратило на себя внимание то обстоятельство, что суммарный пока­затель заболеваемости неорганизованных дошкольников и школьников оказался в 5 раз более высоким, чем тот же показатель среди детей, объе­диненных в интернатные группы. Таким образом, можно было предпо­ложить, что действие искомого фактора передачи в коллективах кругло­суточного пребывания детей встречает значительные препятствия. Прак­тическая неконтагиозность псевдотуберкулеза сама по себе исключала возникновение очаговых заболеваний.

Данные эпидемиологического обследования заболевших позволили предположить, что заражение пострадавших происходило вне коллекти­вов, заразным началом обсеменены лишь отдельные единицы искомого фактора, а не его совокупность. Последнее предположение также подтвер­ждается характером динамики эпидемического процесса (см. рис. 5.12), а именно отсутствием взры вообрази ого начала эпидемии.

Отмеченные эпидемиологические особенности вспышки пссвдотубср- кулеза позволили предположить действие пищевого фактора.

В процессе изучения ассортимента продовольственного снабжения внутри города было обращено особое внимание на продукты, не подверга­ющиеся перед употреблением в пищу термической обработке.

Эпидемиологическое обследование заболевших позволило сконцент­рировать особое внимание па свежих яблоках, употребление которых за 2~ 10 дней до заболевания отмстили 90% заболевших.

Причем, особого внимания заслуживает установленный факт высокого удельного веса нестандартных яблок (с дефектами кожицы). Для форми­рования гипотезы о причинах возникновения эпидемии был использован прием сопутствующих изменений. Для этого была проведена сравнитель­ная динамика понедельной реализации нестандартных яблок в городе и заболеваемости псевдотуберкулезом.

Две кривые, представленные на рис. 5.13, абсолютно синхронны. Сила связи между предполагаемой причиной и заболеваемостью была опреде­лена с помощью корреляционного анализа (г=-»-0,9).

В этом случае гипотеза о причине эпидемии прошла статистическое испытание и может считаться эпидемиологическим диагнозом. Изъятие яблок из продажи привело к прекращению эпидемии, что является блес­тящим подтверждением правильности эпидемиологического диагноза.

Однако эпидемиологический диагноз, поставленный только с помо­щью этих приемов, не всегда оказывается безупречным и требует дальней­шей проверки. По аналогии, диагноз, поставленный лечащим врачом, также довольно часто требует проверки (с помощью дополнительных ла­бораторных и инструментальных исследований, по эффекту назначенно­го лечения и т. п.).

Специалист- эпидемиолог также вынужден проверить эпидемиологи­ческий диагноз либо по эффекту назначенных мероприятий, либо с по­мощью других аналитических приемов, каковыми являются когортные исследовании и исследования «случай-контроль». Эти приемы чаще про­водятся научными коллективами, к которым присоединяются учрежде­ния практическою здравоохранения

5.3.3. Когортные исследования

В когортном исследовании из популяции отбираются две или более груп­пы (когорты) людей, изначально не имеющих изучаемого заболевания (исхода). Отличаются группы между собой тем, что на одну группу людей воздействует изучаемый фактор риска, а на другую — нет. После этого они сравниваются между собой на предмет появления у них данного ис­хода. Таким образом можно понять, как изучаемый фактор риска связан с последующими исходами (заболеваниями).

Принципиальная схема когортного исследования представлена на рис. 5.14.

#

553,8 _с

. изъятие яблок

«

2

107

12-16/П 17-23/11 24/) 1-2/1II 3-9/1II 10-17/Ш 18-24/111

Рис. 5.13. Сравнительная динамика понедельной реализации яблок (кг/100 тыс. населения) и понедельной заболеваемости псевдотуберкулезом

(по датам заболевания)

► реализация яблок — псевдотуберкулез

Следует заметить, что встречающийся в литературе термин «проспек­тивное исследование» нельзя использовать как синоним когортного ис­следования, хотя с этим иногда и приходится сталкиваться. Проспектив­ным называется исследование, когда сбор данных осуществляется в настоящее время и продолжается до осуществления анализа. Действите­льно, классическое когортное исследование подразумевает проспектив­ное наблюдение за сформированными в исходной популяции когортами экспонированных (т. е. подверженных действию изучаемого фактора) и неэкспонированных в течение определенного времени, достаточного для того, чтобы у субъектов исследования возникло изучаемое заболевание (см. схему в верхней части рис. 5.14). Другими словами, экспонирован­ные и неэкспонированные субъекты включаются в исследование (либо случайно, либо в зависимости от наличия или отсутствия воздействия фактора прежде, чем появляется исход).

Будущее

Прошлое

Настоящее

Исход (заболевание) имеется

Экспонированы к действию фактора

Исход (заболевание) отсутствует

Сбор данных

Популяция риска

Исход (заболевание) имеется

Воздействие фактора отсутствует

Проспективное

Исход (заболевание) отсутствует

Исход (заболевание) имеется

Экспонированы к действию фактора

Исход (заболевание) отсутствует

Популяция риска

Воздействие фактора отсутствует

Исход (заболевание) имеется

Рис. 5.14. Схема когортного исследования

Ретроспективное («историческое»)

Исход (заболевание) отсутствует

Однако существует и другая возможность: популяцию, где уже воз­никли случаи интересующего нас заболевания, можно точно так же раз­делить на когорты, отличающиеся по наличию или отсутствию воздейст­вия изучаемого фактора риска в прошлом, и сравнить распределение изучаемых исходов в когортах (при наличии соответствующей информа­ции о воздействии). Другими словами, субъекты исследования подбира­ются после наступления исхода. Такое когортное исследование называет­ся ретроспективным (историческим), т. е. ретроспективным называют исследование, когда анализируемые данные относятся к прошлому.

Когортное исследование обладает рядом очевидных достоинств. Прежде всего, привлекает очевидная простота вопроса, который определяет цель исследования: заболевают ли люди, если они подвержены действию определенного фактора? При этом можно заранее определить, какие дан­ные необходимы, и собрать эти данные аккуратно и в полном объеме. Когортное исследование, кроме того, позволяет оценить широкий диапа­зон исходов, связанных с влиянием единственного фактора, так же как и широкий диапазон факторов для одного исхода.

Однако когортное исследование может быть неэффективно и дорого, если изучаемый исход встречается редко и приходится включать множе­

ство субъектов, у которых изучаемый исход так и не обнаружится. Кроме того, исход может далеко отстоять во времени, поэтому субъекты-участ- ники могут быть утеряны, а результаты исследования недоступны в тече­ние длительного периода. Последнее в меньшей степени является проб­лемой при исторических когортных исследованиях, однако в этом случае качество данных может оставлять желать лучшего: условием ретроспек­тивного когортного исследования является наличие достоверной и доста­точно подробной информации о воздействии факторов риска.

5.3.4. Исследование «случай-контроль»

При организации исследования «случай-контроль» из популяции отбира­ются лица, исходя из того, имеется или не имеется у них изучаемое забо­левание (любой другой изучаемый исход).

Структура исследования подразумевает наличие двух групп наблюде­ния (рис. 5.15):

Опытная группа (случаи) включает лиц, у которых выявлено данное заболевание (либо иной изучаемый исход).

Контрольная группа (группа сравнения) включает лиц, у которых дан­ное заболевание (либо любой исход) отсутствует.

Экспонированы к действию фактора

Исход (заболевание) имеется

Воздействие фактора отсутствует

Время Сбор данных

Экспонированы к действию фактора

Исход (заболевание) отсутствует

Популяция риска

Воздействие фактора отсутствует

Рис. 5.15. Схема исследования «случай-контроль»

Опытную и контрольную группы делят затем на две подгруппы: «экс­понированных» и «неэкспонированных» к изучаемому фактору риска.

При формировании группы случаев необходимо применять строгие, объективные критерии для исхода. Следует быть уверенным в однород-

л. П. Зуева, P. X. Яфаев. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

■иищиппп inrnrir riiminiH^-jtnm-rTrmwffi-r.iniintitr'rfmi'irtritim-'irirtnii-пмит-о - imtnrnrrr—rrfflm mmirn-irirwrowrrnrrnni

ности исхода, поскольку похожие заболевания или исходы могут иметь разные факторы риска, например: не все заболевания кишечными ин­фекциями, выявляемые в изучаемой популяции только по наличию диа- рейного синдрома, могут быть отобраны для исследования. Следует стремиться по возможности использовать «инцидентные» (вновь диа­гностированные) случаи, нежели «превалентные» (уже существующие в данный момент времени). При использовании «превалентных» случаев действие самого заболевания на потенциальные факторы риска может привести к затруднениям при интерпретации данных. Например, в ис­следовании, посвященном оценке влияния употребления кофе на риск возникновения язвенной болезни, «превалентные» случаи (давно имею­щие язву и остерегающиеся пить кофе) будут отличаться по отношению к экспозиции от «инцидентных» случаев, у которых заболевание возникло относительно недавно и которые еще не успели изменить своего отноше­ния к употреблению этого напитка.

Наиболее важным и ответственным моментом этого исследования яв­ляется подбор контрольной группы. В идеале, лица, входящие в контро­льную группу, должны отличаться от лиц опытной группы только тем, что у них отсутствует изучаемое заболевание, что вряд ли достижимо. От­бор контрольной группы с учетом сказанного является наиболее трудной частью планируемого исследования.

Существует несколько общих правил формирования контрольной группы.