Глава 7

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ПРИЕМОВ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ В ДОКАЗАТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЕ

В последнее десятилетие существенно возросла роль такого направлен в здравоохранении, как доказательная медицина (ДМ). Несмотря на то ч потребность в ДМ была осознана много лет назад, настоящее развит это направление получило лишь недавно.

Термин «доказательная медицина» (научно-обоснованная медицш медицина, основанная на доказательствах; англоязычное определен звучит как evidence-based medicine) впервые был предложен в 1990 группой канадских ученых из Университета МакМастер в Торонто.

В основе доказательной медицины лежит клиническая эпидемиолог\ являющаяся разделом медицины, использующим эпидемиологическ метод для получения медицинской информации, основанной только строго доказанных научных фактах, исключающих влияние системати¹ ских и случайных ошибок. Главнейший постулат клинической эпидему логии — любое решение в медицинской практике должно опираться строго доказанные научные факты — лег в основу доказательной медии ны.

Термины «доказательная медицина» и «клиническая эпидемиолога быстро прижились в биомедицинской литературе, однако не существо! ло четкого их определения. И в настоящее время отсутствует един определение доказательной медицины (клинической эпидемиологии) в литературе можно встретить несколько вариантов. Вот некоторые них:

• ДМ — это добросовестное, точное и осмысленное использование л\ ших результатов клинических исследований для выбора лечения коь ретного больного.

• ДМ — это раздел медицины, основанный на доказательствах, предг лагающий поиск, сравнение, обобщение и широкое распространен полученных доказательств для использования в интересах больных.

• ДМ — это такой подход к медицинской помощи, который обеспечи) ег сбор, интерпретацию и интеграцию надежных, важных и примег мых на практике доказательств, полученных в специальных исследо) ниях, учитывающих наблюдения клиницистов и жалобы пациентов

Л, II. «эуеюд, I . -г -

♦ ДМ — это способ (разновидность) медицинской практики, когда врач применяет в ведении пациента только те методы, полезность которых доказана в доброкачественных исследованиях.

Очень скоро стало понятно, что принципы доказательной медицины применимы не только для клинической практики, но и любой области медицинской науки, включая общие проблемы организации оптималь­ной системы здравоохранения.

Существует несколько причин, определяющих необходимость появ­ления доказательной медицины. Одна из них — увеличение объема до­ступной информации (новые препараты, методы лечения, диагностики, профилактики и т. д.), которую для использования на практике необхо­димо не только проанализировать, но и обобщить и критически оценить.

Другая причина — экономическая. От того, насколько убедительны научные данные в отношении медицинской и экономической эффек­тивности, зависит правильность расходования финансовых средств. Вполне естественно, что наиболее рациональным решением будет на­правление этих ресурсов на развитие методов профилактики, диагности­ки и лечения, практическая польза которых подтверждена исследования­ми, удовлетворяющими критериям научно-обоснованной медицинской практики.

Гпавнейший принцип доказательной медицины — каждое решение в меди­цине должно основываться на строго доказанных научных фактах.

Основной целью внедрения принципов ДМ в практику здравоохране­ния является оптимизация качества оказания медицинской помощи с точки зрения безопасности, эффективности, стоимости и других значи­мых факторов.

Принципы ДМ позволяют разрабатывать наиболее эффективные, бе­зопасные и экономичные современные терапевтические и профилакти­ческие стратегии, которые могут быть реализованы на государственном, региональном, популяционном и индивидуальном уровнях, выбору оптимального варианта в каждом конкретном случае.

Реализация принципов ДМ в медицинской практике подразумевает выпол­нение нескольких этапов:

1. формулировку четкого вопроса, на который необходимо найти от­вет;

2. поиск в литературных источниках лучшей доказательной информа­ции для ответа на вопрос (например, поиск подходящих биомеди­цинских статей);

3. критическая оценка найденных доказательств на предмет их обо­снованности, достоверности и применимости;

4. внедрение полученных результатов в медицинскую практику;

5. оценка эффективности внедрения.

7Я

Формулировка вопроса и поиск ответа

Поиск решения какой-либо медицинской проблемы начинается с поста­новки вопроса. Умение разделить поставленный вопрос на составные ча­сти существенно помогает в поиске ответа и является одним из основопо­лагающих навыков, необходимых для соблюдения принципов ДМ. В большинстве своем каждый из вопросов, обычно стоящих перед врачами, может быть разделен на несколько составных частей (Gordon Guyatt, 2002):

• Основные характеристики популяции пациентов, в отношении кото­рых необходимо решить определенную клиническую (медицинскую) задачу.

• Тип вмешательства/воздействия, имеющего место среди пациентов данной популяции. Это могут быть медицинские вмешательства (диа­гностическая процедура, применение медицинских препаратов, хирур­гическое вмешательство, профилактические мероприятия и др.), эф­фективность которых оценивается в клинических исследованиях; или же воздействие определенных вредных факторов, приводящих к небла­гоприятным исходам.

• Исход, который может наблюдаться в популяции вследствие вмешате­льства/воздействия.

• Вид клинических исследований (способ их организации), проведенных различными исследователями, материалы которых станут объектом поиска в литературе и максимально полно и достоверно ответят на по­ставленный вопрос.

Существует несколько типов вопросов, часто возникающих в процес­се медицинской практики и определяющих способ организации исследо­ваний, результаты которых помогут найти ответ на них. Эти вопросы ка­саются следующих аспектов:

• Лечение. В данном случае клинический вопрос посвяшен оценке эф­фективности лечебного/профилактического вмешательства, а интересу­ющими исходами лечения будут выздоровление, улучшение состояния больных, снижение риска осложнений, предотвращение развития забо­леваний. Другими словами, в данном случае перед врачом стоит вопрос, является ли тот или иной метод лечения, тот или иной медицинский препарат эффективным в отношении конкретного заболевания, дейст­вительно ли те или иные профилактические мероприятия приводят к предотвращению заболеваний или развития осложнений.

• Оценка риска. Вопрос посвящен оценке возможного отрицательного вли­яния факторов (в том числе и лечебных вмешательств) на состояние па­циентов, заболеваемость и смертность. Подобные вопросы касаются та­кого аспекта, как способность тех или иных факторов, под воздействием которых находится определенная популяция людей, повлиять на разви­тие заболеваний.

• Диагностика. В этом случае вопрос касается оценки качества диагности­ческого теста с точки зрения возможности точно поставить диагноз с его помощью, т. е. установить наличие или отсутствие у пациентов изучаемо­го заболевания. Другими словами, речь идет о том, насколько точен и ин­формативен тот или иной метод диагностики для постановки или опро­вержения диагноза.

♦ Прогноз. Клинический вопрос посвящен оценке дальнейшего развития заболевания у больного (больных) с данным заболеванием. Довольно ча­сто этот вопрос возникает у врачей, когда приходится сталкиваться с си­туацией, в которой необходимо прогнозировать дальнейшее течение бо­лезни или состояния.

В зависимости от того, на какой из этих вопросов необходимо отве­тить, проводятся различные по своей организации научные исследова­ния, результаты которых публикуются в печатных или электронных биомедицинских изданиях. Медицинский работник, стремящийся в процессе своей деятельности следовать принципам доказательной меди­цины, должен уметь определить, какие из проведенных исследований позволят решить стоящую перед ним проблему и, соответственно, уметь искать и находить в литературе доказательную информацию, содержа­щую ответ на его вопрос.

Для ответа на вопрос, касающийся эффективности лечебного/профи­лактического вмешательства, проводится поиск в литературных источни­ках экспериментальных исследований, проведенных по типу рандомизи­рованных контролируемых испытаний (РКИ), в которых распределение участников на группы осуществляется случайным образом. В ходе РКИ после формирования основной (на которую действует изучаемое вмеша­тельство) и контрольной групп (без изучаемого вмешательства или с дру­гим вмешательством) за пациентами ведется постоянное наблюдение, на­правленное на выявление заранее определенных клинических исходов (выздоровление, улучшение состояния, предотвращение развития забо­левания и др.).

Необходимо заметить, что бывают ситуации, когда для ответа на не­которые клинические вопросы, касающиеся оценки эффективности ле­чебных мероприятий, нет необходимости в поиске публикаций с резуль­татами РКИ. Более того, для оценки эффективности медицинского вмешательства не всегда требуется проведение такого рода исследований. К примеру, вряд ли кому придет в голову оценить в РКИ эффективна или нет аппендэктомия при остром аппендиците.

В идеале искать ответ на вопрос о потенциальных факторах риска, приводящих к различным неблагоприятным исходам в популяции людей, подвергающейся их воздействию, нужно было бы в тех же РКИ. Однако проведение таких исследований по оценке факторов риска бывает невоз­можным или недопустимым по этическим соображениям. Едва ли кто- нибудь добровольно согласится участвовать в экспериментальных иссле­дованиях, подвергая себя длительному воздействию потенциально небла­гоприятного фактора, для оценки степени его влияния. В таких случаях для ответа на вопрос о том, может ли изучаемый фактор риска приводить к неблагоприятным исходам, необходимо искать данные аналитических

исследований (исследования случай-контроль и когортные исследования). Однако надо заметить, что результаты таких исследований отличаются меньшей достоверностью, чем РКИ.

В ходе аналитических исследований их участники, подвергающиеся и не подвергающиеся воздействию изучаемого фактора риска, наблюдают­ся на протяжении определенного периода времени с целью выявления определенных клинических исходов. Примером аналитического исследо­вания может служить изучение влияния такого фактора риска, как куре­ние, на вероятность развития рака легких.

Оценка точности и информативности того или иного метода диагнос­тики (диагностического теста) проводится по типу поперечных (срезовых) исследований. Сначала производится отбор пациентов, предположитель­но страдающих изучаемым заболеванием или имеющих определенное со­стояние. Обследование больных вначале проводится с использованием изучаемого диагностического метода, а затем — для постановки диагноза используется общепринятый метод диагностики заболевания или состоя­ния («золотой стандарт» или референспый метод). После этого результа­ты применения обоих методов сравниваются.

В ходе аналитических исследований, посвященных изучению прогно­за — когортных исследований, проводится оценка дальнейшего течения болезни, а также выявление факторов, которые могут поатиять на него. В таких исследованиях на первом этапе отбираются участники, относящие­ся к определенной популяции (например, больные с определенным забо­леванием или состоянием определенной стадии), затем у них определяет­ся наличие или отсутствие определенных факторов, способных повлиять на дальнейшее течение процесса (например, половой или возрастной фактор, вредные привычки, наличие каких-либо сопутствующих заболе­ваний). В ходе таких исследований проводится оценка времени, в тече­ние которого ведется наблюдение за участниками исследования до на­ступления изучаемого клинического исхода.

Таким образом, одна из основных задач врача, нуждающегося в реше­нии определенного медицинского вопроса, заключается в правильном определении типа исследования, материалы которого могут содержать ответ на стоящий перед ним вопрос, а также умении проводить поиск в литературе соответствующей научно-обоснованной (доказательной) ин­формации.

Источниками информации, содержащий ответ на интересующий вра­ча вопрос, могут служить различные печатные издания (книги, журналы и другая периодическая литература), а также электронные источники данных. В современный период наиболее информативными являются именно последние, поскольку постоянно обновляемые компьютерные базы данных позволяют осуществить быстрый поиск необходимой дока­зательной информации. Основные электронные базы данных:

• Medline

• Cochrane Library

• Ovid и г. д.

S1

Число медицинских публикаций крайне велико и продолжает неук­лонно расти. Это свидетельствует о росте количества клинических иссле­дований, что способствует улучшению качества медицинской помощи, но в то же время затрудняет поиск наиболее достоверной информации. Существенную помощь в ориентации в огромном количестве биомеди­цинской информации оказывает составление систематических обзоров (СО). При составлении СО производится поиск, отбор, критическая оценка и обобщение результатов многих сходных исследований, посвя­щенных одной определенной медицинской проблеме. При этом при под­готовке СО, в отличие от составления обычных обзоров, используются такие подходы, которые позволяют снизить влияние систематических и случайных ошибок. Таким образом, выводы в СО более надежны, чем в разрозненных отдельных исследованиях.

Наиболее качественные СО подготавливаются международным сооб­ществом специатистов Кокрановского сотрудничества. Эти обзоры, объ­единенные в Кокрановскую электронную библиотеку, доступны в насто­ящее время в Интернете и на компакт-дисках.

Для объединения и обобщения результатов многих исследований, по­священных одной теме, применяются специальные статистические мето­ды, позволяющие сгенерировать количественный систематический об­зор, называемый мета-анализом.

Мета-анализ (буквально — анализ анализов, синтез информации) — обзор, в котором при помощи количественного метода оценки обобщены данные нескольких исследований (в основном РКИ), посвященных од­ной проблеме, а итоговый результат представлен в виде одного обобщен­ного показателя.

Часто складывается такая ситуация, когда результаты отдельных ис­следований бывают неопределенными, в частности из-за малого числа популяции пациентов или редко развивающихся исходов. Выходом из таких ситуаций (особенно в последнем случае, когда необходимо прео­долеть «слабость» малых исследований) является объединение данных нескольких разрозненных, но сходных клинических исследований, по­священных одному и тому же вопросу, и формирование как бы одного большого исследования (рис. 7.1).

Такой подход, применяемый при составлении мета-анализа, обеспе­чивает большую статистическую мощность, чем в каждом отдельном ис­следовании, за счет увеличения размера выборки.

Мета-анализ предназначен для повышения достоверности оценок од­ноименных результатов. При объединении данных множества исследова­ний фактически формируется одно большое исследование с более высо­кой статистической мощностью. Увеличение количества данных снижает вероятность систематической и случайной ошибок, в результате чего воз­растает достоверность данных и обеспечивается большая надежность принятия решений. Однако необходимо учесть, что недопустимо приме­нение мета-анализа для объединения результатов наблюдательных иссле­дований

/

\

Исследование № 1, 1999 I i

\

Исследование № 2, 2000 Исследование № 5, 2002

\

/

Исследование № 3, 1987

/ /

Исследование № 4, 2004 /

Рис. 7.1. Объединение результатов нескольких разрозненных исследований

в мета-анализе

Существует несколько основных этапов составления мета-анализ Первый этап заключается в выявлении и отборе из всех имеют* по данной проблеме статей наиболее надежных исследований с то зрения качества их проведения и достоверности результатов.

На втором этапе проводится оценка соответствия каждой статьи з; нее установленным критериям с указанием либо общего показателя к; ства, либо отдельных качественных характеристик исследований.

Третий этап заключается в объединении количественных резульп отобранных исследований. При этом формируется как бы одно боль исследование с более высокой статистической мощностью, чем кал отдельное исследование. Каждое из исследований, включенных в та обзор, «взвешивается» по размеру выборки, т. е. исследование на б< шей популяции пациентов получает больший удельный вес, чем то, в торое было вовлечено меньше больных. При этом должно учитыва также и качество исследований.

В последующем с помощью статистических методов определя обобщенный результат, к примеру, объединенная оценка относителы риска или отношения шансов. Результат мета-анализа представляет виде графика, на котором указаны как результаты отдельных исслед ний, так и обобщенный показатель — точечные показатели отноше шансов OR или относительного риска RR с доверительными интерв ми (ДИ) (рис. 7.2).

00 1 10

OR (RR)

Рис. 7.2. Представление результатов мета-анализа (MetaVlew)

Существует специально разработанная программа MetaView, которая позволяет наглядно продемонстрировать результаты мета-анализа. Про­грамма, используя логарифмическую шкаау 0,0—1 — 10, служит для пред­ставления результатов в виде одного обобщенного графика, на котором указаны точечные показатели OR или RR с ДИ для каждого отдельного исследования и обобщенный показатель с ДИ.

Результаты данного гипотетического мета-анализа, представленные па рис. 7.2, свидетельствуют в пользу того, что изучавшийся метод вме­шательства обладает выраженным положительным эффектом: обобщен­ный показатель OR (или RR) с учетом доверительных интервалов нахо­дится в левой части графика, т. е. < 1.

При этом, если ДИ точечных показателей OR (или RR) всех разроз­ненных исследований перекрывают друг друга (как в нашем случае), от­мечается так называемая гомогенность, которая является свидетельством однородности результатов этих исследований. В случае, когда ДИ не всех отдельных исследований перекрывают друг друга, говорят о гетерогенно­сти, свидетельствующей о менее надежной обобщенной оценке.

Исследование № 1

Исследование № 2

Исследование № 3

Исследование № 4

Исследование № 5

Обобщенный результат

Сторонники объединения данных в единый мета-анализ аргументи­руют свою точку зрения тем, что этот метод позволяет увидеть сильные и слабые стороны всех включенных исследований. На одном графике мож­но представить количество исследований, точечные оценки эффективно­

сти с ДИ для каждого из них, а также обобщенную точечную оценку с ДИ.

Литература по мета-анализу клинических исследований доступна в печатных изданиях (биомедицинские журналы, сборники и т. д.), а также в электронных источниках информации: электронные базы данных на CD-ROM (например, Cochrane Library), базы данных в Интернете (Med­line, Ovid и т. д.).

Оценка обоснованности результатов исследований

Важным аспектом доказательной медицины является определение степе­ни обоснованности полученной информации.

Достоверность данных, полученных в ходе проведения разных иссле­дований, различна. Как было указано выше, наибольшей достоверно­стью обладают результаты, полученные при качественно организован­ных РКИ, а аналитические — меньшей.

На рис. 7.3 представлена так называемая «пирамида доказательств», отображающая иерархию доказательности результатов, полученных в различных исследованиях.

Мета-анализ

Описательные исследования

Рис. 7.3. Пирамида доказательств

Рандомизированные контролируемые испытания

Аналитические исследования (когортные, «случай-контроль»)

Мнения экспертов

«Золотым стандартом» считаются рандомизированные контролируе­мые испытания, относящиеся к экспериментальным исследованиям способным показать, что в науке истинно. И чем тщательнее они постав­лены, тем выше вероятность, что их результаты обусловлены реально су­ществующей связью между явлениями, а не артефактом и не случайны\ стечением обстоятельств.

Другими исследованиями, с помощью которых добывается доказате­льная информация, являются аналитические (когоргные и «случай-конт­роль»). Более достоверные результаты можно получить с помощью когор­тных эпидемиологических исследований. Исследование «случай-конт- роль» — значительно более легкое для выполнения, но часто менее надежное.

Описательные исследования имеют еще более низкий ранг.

Критический подход в оценке достоверности полученной информа­ции подразумевает ответ на три основных вопроса:

• Обоснованны ли результаты исследования? (валидность)

• Каковы эти результаты? (надежность/достоверность)

• Помогут ли результаты на месте? (применимость)

Под обоснованностью результатов (валидностью) подразумевается следующее:

• Подтверждаются ли выводы описанием методики и полученны­ми результатами?

• Насколько основательна методика, приемлемы ли сделанные ав­торами предположения, имеются ли мешающие факторы, кото­рые не удалось учесть?

• Если использовалась выборка, была ли она отобрана так, чтобы избежать предвзятости/систематической ошибки⁹

Чтобы ответить на вопрос, являются ли результаты исследования на­дежными/достоверными, необходимо выяснить следующее:

• Каковы результаты, описанные в статье с материалами данного исследования?

• Насколько велик продемонстрированный эффект, чтобы быть значимым?

• Насколько мы уверены в том, что результаты попадают в рамки обоснованных ожиданий и не являются чистой случайностью?

И, наконец, необходимо установить, возможно ли применение резуль­татов данною исследования в медицинской практике (применимость). Для этого необходимо определить:

• Достаточно ли похожи проблемы, с которыми врачу приходится иметь дело, на описываемые в статье, для экстраполяции резуль­татов?

• Можно ли сделать обобщения, позволяющие использовать резу­льтаты на рабочем месте конкретного врача?

Для установления достоверности результатов различных исследова­ний (аналитических, экспериментальных, мета-анализа) существуют определенные рекомендации, которые можно найти в дополнительной литературе по доказательной медицине.

Внедрение полученных результатов в практику и оценка эффективности

После формулировки вопроса, поиска информации и получения доказа­тельств необходимо перейти к ее использованию в медицинской практи­ке. Полученная доказательная информация, т. е. ответ на вопрос, постав­ленный врачом для решения определенной медицинской проблемы, может быть в последующем успешно внедрена в практику. Одним из важ­нейших элементов доказательной медицины является преобразование результатов исследований в качественные и понятные руководства кли­нической практики (РКП), разработанные с учетом всех требований до­казательной медицины, и в которых указаны наилучшие способы реше­ния медицинских вопросов.

Ежедневно врачи и лечебного, и профилактического профилей при­нимают множество решений о необходимых методах диагностики, мето­дах и схемах лечения и профилактики заболеваний, оценивают прогноз развития болезней. Многие из этих решений играют серьезную роль и могут изменить течение заболеваний или повлиять на возможность их предотвращения. При этом крайне важное значение имеет правильность принимаемого решения, которая обеспечивается владением достовер­ной, научно обоснованной информацией. Однако необходимо подчерк­нуть, что для принятия решения в медицинской практике одних только доказательных данных об эффективности того или иного метода вмеша­тельства бывает недостаточно. Другими словами доказательства сами по себе не являются единственным основанием для однозначного решения какого-либо медицинского вопроса. Кроме имеющихся доказательных данных, принятие решений всегда должно основываться также на оценке пользы и риска вмешательства и, что немаловажно, стоимости вмешатель­ства.

Часть и

ЭПИДЕМИОЛОГИИ ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИИ